Изнасилование и ЗППП (инфекции, передающиеся преимущественно половым путем)

Описание случая

Мужчина 30 лет, считавший себя пострадавшим от неправильного отношения к нему женщин в личной жизни, решил отомстить им через изнасилование. Он совершает серию изнасилований женщин, произвольно выбранных им на улице. При этом он скрывал лицо под маской и угрожал жертвам ножом. После совершения восьми изнасилований его арестовали и осудили. Он был приговорен к пожизненному заключению. Во время тюремного заключения он успешно прошел программу лечения сексуального преступника внутри тюремной системы.

Молодой мужчина 25 лет вынашивал фантазию о похищении незнакомой женщины с улицы, связывании её и последующем изнасиловании. Ранее за ним уже числились телефонные звонки непристойного содержания. На фоне этих фантазий он занимался мастурбацией и нередко разъезжал в своей машине, закрыв лицо маской и имея при себе веревку и нож. Однажды он увидел на автобусной остановке одиноко стоящую женщину и попытался похитить ее, угрожая ножом. Его попытка провалилась, и он был арестован и обвинен в попытке похищения. Хотя он и отрицал сексуальные мотивы своего преступления, суд, приняв во внимание его прошлую историю и предметы, найденные при нём, склонился в пользу сексуальных мотивов. Он был приговорен к шести годам лишения свободы. В тюрьме его обследовали на предмет участия в программе лечения сексуальных преступников, и в этой связи была выполнена плетизмография полового члена. По ходу теста он сам был шокирован степенью собственного возбуждения на образы насилия и изнасилования. В результате он смог осознанно принять подлинный мотив своего преступления и успешно завер шил программу лечения для сексуальных преступников. После освобождения ему было предложено продолжать участвовать теперь уже в лечебной программе на основе сообщества, и это было условием получения прав на вождение автомобиля.

Вместе с тем описанные две группы составляют меньшинство сексуальных насильников. В последние годы все большее признание получают так называемые «изнасилования при назначенных свиданиях» (англ. «date rape»). 30%-ный рост осуждений за изнасилования в период между 1973-м и 1985 годами был связан с увеличением числа изнасилований, совершенных лицами, известными жертвам, и часто на дому у жертвы. В тот же период времени отмечалось снижение числа «изнасилований, совершенных незнакомыми людьми», и групповых изнасилований. Количество преступлений против детей и женщин старшего возраста оставалось неизменным. Согласно выводам исследования Министерства внутренних дел 1989 года, очевидный рост в этот период изнасилований, совершенных друзьями и родственниками жертв, было обусловлено не столько ростом этой преступности, сколько заявлением о случаях изнасилования в полицию. Причины роста регистрации изнасилований связывались с улучшением работы полиции и судов с женщинами, сообщавшими о совершенных изнасилованиях. С 1989 года количество изнасилований возросло на 170%, и этот факт все еще отчасти связывается с заявлениями и регистрацией этих преступлений в полиции.

Как показывает исследование заключенных сексуальных насильников, среди лиц, осужденных ранее за сексуальные преступления, повышена вероятность появления серийных насильников или совершения ими преступлений против незнакомых лиц. Автор свёл субъектов этих преступлений в четыре группы:

1. Сексуальные насильники, злоупотребляющие психоактивными веществами, - импульсивные и с высокими показателями сексуальных преступлений в прошлом.
2. Сексуальные насильники, активно применяющие к жертве физическое насилие, - эти лица нередко оказываются серийными преступниками, беспричинно применяют насилие, и среди них повышен уровень парафилий.
3. «Социализированные женоненавистники», 20% из которых совершали убийства на сексуальной почве. Среди совершаемых ими преступлений чаще отмечаются анальный половой акт и физическое унижение жертв.
4. Несоциализованные сексуальные насильники, у которых в детском возрасте чаще выявлялись расстройства поведения и агрессия. Они также чаще оказывались среди серийных преступников (вторая группа). Одна треть совершаемых ими изнасилований начиналась как грабежи, а у 42% при изнасило-ваниях отмечалась половая дисфункция.

Особую озабоченность вызывают сексуальные насильники - садисты и, соответственно, роль садистических сексуальных фантазий в совершаемых ими преступлениях. Grubin предположил, что у мужчин с садистическими сексуальными фантазиями предиктивными факторами попытки их реализации являются факторы социальной и эмоциональной изоляции. Он высказывает убедительный аргумент: в основе этой изоляции лежит расстройство эмпатии. Расстройство эмпатии включает в себя два компонента: распознавание чувств других и эмоциональный ответ на это распознавание. Расстройство одного или обоих компонентов может вести к отреагированию садистических сексуальных фантазий. Этиология этого расстройства может быть как органической, так и связана с развитием.

Рекомендации, содержащиеся в данной статье ограничиваются только выявлением и лечением инфекций, передаваемых половым путем, а также состояний, которые обычно наблюдаются при ведении случаев этих инфекций. Освещение вопросов регистрации полученных данных и получение образцов, предназначенных для судебной экспертизы, ведение случаев потенциальной беременности, а также психической и физической травмы не входит в задачи данного руководства. У сексуально активных взрослых лиц с уже имеющейся инфекцией, выявление ЗППП после изнасилования, обычно более важно для оказания психологической и медицинской помощи пациентам, а не для судебных целей.

Трихомониаз, хламидиоз, гонорея и бактериальный вагинознаиболее часто диагностируются у женщин после изнасилования. Так как распространенность этих инфекций достаточно высока среди сексуально активных женщин, то их выявление после изнасилования не всегда означает, что они являются следствием изнасилования. Хламидийная и гонококковая инфекция требуют особого внимания, так как могут вызывать восходящую инфекцию. Кроме того, существует возможность инфицирования вирусным гепатитом В, что может быть предотвращено проведением вакцинации после изнасилования.

[4], [5]

Экспертиза инфекций, передаваемых половым путем

[6], [7]

Первичное обследование

Первичное обследование должно включать следующие процедуры:

• Культуральное исследование на N. gonorrhoeae и С. trachomatis образцов, собранных со всех мест пенетрации или мест возможной пенетрации.
• Если культуральные тесты для выявления хламидий недоступны, необходима постановка некультуральных тестов, особенно рекомендуется ДНК-амплифкационные тесты, которые служат приемлемой заменой. ДНК-амплифкационные тесты обладают преимуществами, благодаря высокой чувствительности. При использовании некультуральных тестов положительный результат исследования должен быть подтвержден с помощью второго теста, основанного на другом диагностическом принципе. ИФА и ПИФ не рекомендуются, т.к. при использовании этих тестов часто получают ложноотрицательные, а иногда ложноположительные результаты.
• Получение влажного препарата и культуральное исследование на Т. vaginalis. Если имеются влагалищные выделения или неприятный запах, влажный препарат необходимо также исследовать на признаки БВ или инфекции, вызванной дрож-жеподобными грибами.
• Немедленное исследование сыворотки на ВИЧ, ВПГ и сифилис (см. Профилактика, Риск ВИЧ-инфекции и Последующее обследование через 12 недель после изнасилования).

Последущее обследование

Хотя очень часто для лица, подвергшегося изнасилованию, достаточно трудно бывает обратиться с жалобами в первую неделю после изнасилования, такое обследование является существенно важным а) для выявления инфицирования ЗППП, при или после изнасилования; б) для проведения иммунизации от гепатита В, если показано; и в) полного консультирования и лечения других ЗППП. По этим причинам жертвам изнасилования рекомендуется пройти обследование и последующее наблюдение.

[8],

Последующее обследование после изнасилования

Необходимо повторить обследование на инфекции, передаваемые половым путем через 2 недели после изнасилования. Поскольку попавшие при изнасиловании в организм инфекционные агенты могут не размножиться в достаточном количестве для получения положительных результатов лабораторных тестов при первичном обследовании, то через 2 недели следует повторить культуральное исследование, исследование влажного препарата и другие тесты, если только не было проведено профилактического лечения.

Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть проведены через 6,12 и 24 недели после изнасилования, если первоначальные тесты были отрицательными.

[9], [10], [11], [12]

Профилактика

Многие эксперты рекомендуют в рутинном порядке проводить профилактическое лечение после изнасилования. Большинству пациентов вероятно это было бы полезно, т. к. дальнейшее наблюдение за пациентами, которые были изнасилованы, может быть затруднено, и лечение или профилактика могут застраховать пациента от возможного развития инфекции. Следующие меры профилактики направлены против наиболее распространенных микроорганизмов:

• Вакцинация против ГБ, проведенная после изнасилования (без применения ГВИГ) должна обеспечить адекватную защиту от заболевания ГВ. Вакцинация от гепатита В должна быть проведена жертвам изнасилования во время их первого обследования. Последующие дозы вакцины должны быть назначены на 1-2 и 4-6 месяцы после первой дозы.
• Противомикробная терапия: эмпирическая схема для хламидиоза, гонореи, трихомониаза и БВ.

Рекомендованные схемы

Цефтриаксон 125 мг в/м однократно

плюс Метронидазол 2 г перорально однократно

плюс Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе

или Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

ПРИМЕЧАНИЕ: Для пациентов, нуждающихся в альтернативных схемах, см. соответствующие разделы данного руководства, посвященных определенным инфекционным агентам.

Эффективность этих схем для предотвращения гонореи, бактериального вагинозаили хламидиоза после изнасилования не изучалась. Врач может проконсультировать пациента относительно возможной пользы, а также возможной токсичности рекомендуемых препаратов, поскольку возможны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Другие замечания по ведению пациентов

При первичном обследовании и, если показано, при последующем наблюдении, пациенты должны быть проконсультированы относительно следующих вопросов:

• Симптомы ЗППП и необходимость немедленного обследования при их обнаружении, и
• Отказ от половых контактов до тех пор, пока не закончится курс профилактического лечения.

Риск приобретения ВИЧ-инфекции

Несмотря на то, что было сообщено о случаях сероконверсии ВИЧ-антител у лиц, в отношении которых был известен только один фактор риска - изнасилование, в большинстве случаев риск приобретения ВИЧ во время изнасилования низкий. В среднем частота передачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-инфицированного человека при единичном половом контакте зависит от множества факторов. Эти факторы могут включать вид сексуального контакта (оральный, вагинальный, анальный); наличие или отсутствие оральной, вагинальной или анальной травмы, места эякуляции и количества вирусов в эякуляте.

Профилактика ВИЧ зидовудином (ЗДВ) после заражения способствует снижению риска ВИЧ-инфекции, как было показано в небольших исследованиях у медработников, у которых был чрескожный контакт с кровью ВИЧ-инфицированных пациентов. В больших проспективных исследованиях у беременных женщин, леченных ЗДВ, прямой защитный эффект ЗДВ у плода и/или у младенца выражался в снижении в 2/3 раза частоты перинатального заражения ВИЧ, независимо от того, какой терапевтический эффект оказывает данный препарат на урожай вируса (его количество) в крови матери. Еще пока не известно можно ли эти выявленные данные использовать применительно к другим ситуациям передачи ВИЧ, включая изнасилование.

Во многих случаях изнасилования бывает невозможно своевременно определить ВИЧ-статус лица, совершившего изнасилование. Решение о проведении ПЭП может зависеть от характера изнасилования, доступной информации о степени риска ВИЧ в поведении лица, совершившего насилие (употребление инъекционных наркотиков или крэка, рискованное сексуальное поведение) и местных данных эпидемиологии ВИЧ/СПИДа.

Если известно, что лицо, совершившее изнасилование, инфицировано ВИЧ, предполагается, что при таком изнасиловании имеется значительный риск передачи ВИЧ (например, при вагинальном или анальном половом контакте без презерватива), и если пациент обратился за помощью в течение 24-36 часов после изнасилования, ему должна быть предложена антиретровирусная профилактика, а также предоставлена информация о неизвестной эффективности и известной токсичности антиретровирусных препаратов, используемых в данной ситуации. В других случаях врач должен обсудить с пациентом особенности данной ситуации и выработать индивидуальное решение. Во всех случаях обсуждение должно включать информацию:

• о необходимости частых приемов препаратов,
• проведении контрольных исследований,
• о тщательном наблюдении за возможными осложнениями, и
• о необходимости начать лечение немедленно.

Схема профилактики должна быть составлена в соответствии с руководством по производственному воздействию на слизистые оболочки.

Сексуальные домогательства в отношении детей и изнасилование

Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, ограничены выявлением и лечением ЗППП. Вопросы психологической помощи и правовых аспектов изнасилования или злоупотребления в отношении детей очень важны, но не являются целью данного руководства.

Выявление возбудителей ЗППП у детей после периода новорожденности указывает на сексуальное насилие. Однако имеются исключения; например, ректальная или генитальная хламидийная инфекция у маленьких детей может быть обусловлена перинатальным инфицированием С. trachomatis, которая может персистировать в организме ребенка около 3 лет. Кроме того, генитальные бородавки, бактериальный вагиноз и генитальные микоплазмы были обнаружены как у изнасилованных, так и у неизнасилованных детей. Существует несколько путей инфицирования вирусным гепатитом В у детей, наиболее распространеным является бытовой контакт с лицом, имеющим хронический гепатит В. Возможность сексуального насилия должна быть рассмотрена, если не выявлено ни одного очевидного фактора риска инфицирования. Если единственным доказательством изнасилования является выделение микроорганизмов или наличие антител к возбудителям ЗППП, то результаты исследований нуждаются в подтверждении и осторожной интерпретации. Для определения, имело ли место сексуальное принуждение детей, у которых обнаружена инфекция, которая может быть передаваться половым путем, необходимо совместное обследование ребенка с врачом, имеющим опыт по проведению экспертизы в отношении изнасилованных детей.

Экспертиза инфекций, передаваемых половым путем

Обследование детей, перенесших изнасилование или сексуальные домогательства, должно проводиться так, чтобы минимально травмировать ребенка. Решение по поводу обследования ребенка на ЗППП принимается в каждом конкретном случае индивидуально. К ситуациям, сопровождающимся высоким риском инфицирования возбудителями ЗППП, и обязательным показаниям для проведения тестирования относятся следующие:

• Известно, что предполагаемый человек, совершивший изнасилование, болен ЗППП или имеет высокий риск ЗППП (множество партнеров, ЗППП в анамнезе)
• У ребенка имеются симптомы или признаки ЗППП
• Высокий уровень заболеваемости ЗППП в сообществе.

Другие показатели рекомендуемые экспертами, включают: а) признаки генитальной или оральной пенетрации или эякуляции, б) наличие ЗППП у братьев или сестер пострадавшего ребенка или других детей или взрослых в доме. Если у ребенка есть симптомы, признаки или доказательства наличия инфекции, которая может быть передана половым путем, он должен быть обследован на другие распространенные ЗППП. Получение необходимых образцов требует от медицинского работника определенных навыков и должно выполняться так, чтобы не нанести ребенку психологической и физической травмы. Клинические проявления некоторых ЗППП у детей отличаются по сравнению с таковыми у взрослых. Обследование и получение образцов должен проводить медицинский работник, который имеет специальную подготовку и опыт проведения подобных исследований у изнасилованных детей.

Основной целью обследования является получение подтверждений наличия у ребенка инфекции, которой он мог заразиться половым путем. Однако из-за юридических и психологических последствий получения ложноположительных результатов необходимо использовать тесты, имеющие высокую специфичность. В таких ситуациях оправдано применение более дорогих и требующих больших затрат времени для постановки тестов.

Схема обследования зависит от истории изнасилования или сексуального домогательства. Если это произошло недавно, концентрация инфекционных агентов может быть недостаточной для получения положительных результатов. При последующем визите через 2 недели необходимо повторное обследование ребенка и получение дополнительных образцов. Еще один визит, во время которого берутся образцы сыворотки, необходим, примерно, через 12 недель; этого времени достаточно для образования антител. Можно ограничиться одним обследованием, если ребенок подвергался насилию в течение продолжительного периода времени или последний, подозрительный в отношении насилия эпизод, произошел за некоторое время до медицинского обследования.

Ниже приводятся общие рекомендации по проведению обследования. Время и способ дальнейших контактов с пациентом определяются индивидуально с учетом психологических и социальных условий. Последующее наблюдение может быть проведено более квалифицированно, если в нем будут участвовать представители судебных органов и работники служб по защите детей.

[13],

Первоначальное обследование и обследование через 2 недели

Первоначальное обследование и, если необходимо, обследование через 2 недели должно быть проведено следующим образом:

Осмотр, перианальной и оральной областей на наличие генитальных бородавок и язвенных поражений. 

Культуральное исследование на N. gonorrhoeae образцов, полученных из глотки и ануса (у мальчиков и девочек), влагалища у девочек, уретры у мальчиков. Не рекомендуется получение образцов из шейки матки у девочек в препубертатном возрасте. У мальчиков при наличии выделений из уретры вместо образца, полученного с помощью внутриуретрального тампона, можно использовать образцы выделений. Для выделения N. gonorrhoeae должны быть использованы только стандартные среды для культивирования. Все полученные изоляты N. gonorrhoeae должны быть идентифицированы, по крайней мере, двумя методами, основанными на различных принципах (например, биохимический, серологический или выявление ферментов возбудителя). Изоляты следует сохранять, так как могут потребоваться дополнительные или повторные тесты. 

Культуральное исследование на С. trachomatis образцов, полученных из ануса (у мальчиков и девочек) и влагалища у девочек. Имеется ограниченная информация о том, что вероятность выделения хламидий из уретры у мальчиков предпубертатного возраста слишком низкая, поэтому образец из уретры необходимо получить, если имеются выделения. Получение образцов из глотки для исследования на С. trachomatis не рекомендуется ни у мальчиков, ни у девочек, поскольку хламидий редко обнаруживаются в этой области. Существует вероятность персистенции у детей инфекции, приобретенной в перинатальном периоде, причем системы для культивирования, которые используются в некоторых лабораториях, не позволяют отличить С. trachomatis от С. pneumoniae. 

Для выделения С. trachomatis необходимо использовать только стандартные системы для культивирования. Все полученные изоляты С. trachomatis должны быть подтверждены микроскопической идентификацией включений, с помощью моноклональных антител к С. trachomatis. Изоляты должны быть сохранены. Некультуральные тесты на хламидий недостаточно специфичны для того, чтобы их можно было использовать для диагностики в ситуациях возможного изнасилования или злоупотребления в отношении детей. Накоплено недостаточно данных для оценки возможностей амплификационных ДНК-тестов при диагностике у детей, которые могли быть изнасилованы, но эти тесты могут быть альтернативой, в ситуациях, когда нет возможности провести культуральную диагностику хламидиоза.

Культуральное исследование и исследования влажного препарата, полученного с помощью влагалищного тампона, на Т. vaginalis. Наличие во влажном препарате ключевых клеток подтверждает наличие бактериального вагиноза у детей с выделениями из влагалища. Клиническая значимость обнаружения ключевых клеток или других индикаторных признаков бактериального вагиноза при отсутствии выделений также не ясна. 

Полученные образцы сыворотки должны быть исследованы немедленно и сохранены для дальнейшего сравнительного анализа, который может потребоваться, | если результаты последующих серологических тестов положительные. Если с момента последнего эпизода сексуального насилия до первоначального обследования прошло более чем 8 недель, сыворотку необходимо сразу же исследовать на наличие антител к агентам, передаваемым половым путем (Т. pallidum, ВИЧ, HbsAg). Серологические исследования следует проводить с учетом ситуации в каждом конкретном случае (см. Обследование через 12 недель после изнасилования). Имеются сообщения о выявлении антител к ВИЧ у детей, у которых сексуальное насилие было единственным фактором риска инфицирования. Серологические реакции на ВИЧ у изнасилованных детей необходимо проводить в зависимости от вероятности инфицирования лица(лиц), совершившего насилие. Нет данных об эффективности или безопасности профилактики у детей, проводимой после изнасилования. Иммунизация против гепатита В должна быть рекомендована, если данные анамнеза или результаты серологических реакций позволяют предположить, что она не была проведена своевременно (см. Гепатит В).

Обследование через 12 недель после изнасилования

Проведение обследования приблизительно через 12 недель после последнего, подозрительного на изнасилование эпизода, рекомендуется для обнаружения антител к возбудителям, так как этот промежуток времени достаточен для их образования. Рекомендуется проведение серологических тестов для выявления Т. pallidum, ВИЧ, HBsAg.

Распространенность этих инфекций значительно варьирует в различных сообществах и от этого зависит степень риска наличия этой инфекции у насильника. Кроме того результаты на HBsAg следует интерпретировать с осторожностью, поскольку вирус гепатита В может передаваться как половым, так и не половым путем. Выбор теста необходимо проводить в зависимости от каждого конкретного случая.

[14], [15], [16], [17]

Профилактическое лечение

Имеется мало данных по определению риска заражения ЗППП детей в результате изнасилования. Считается, что в большинстве случаев риск не слишком высок, хотя документальное подтверждение этого положения не является адекватным.

Не рекомендуется широкое проведение профилактического лечения изнасилованных детей, поскольку риск развития восходящей инфекции у девочек ниже, чем у подростков или взрослых женщин и обычно достаточно регулярного наблюдения. Однако, некоторые дети или их родители и лица, ухаживающие за детьми, могут проявлять повышенную обеспокоенность в отношении ЗППП, даже если, по мнению медицинского работника, риск минимален. Учитывая это обстоятельство, в некоторых медицинских учреждениях считается возможным проведение в этих случаях профилактического лечения после сбора материала для исследования.

Извещение

Во всех штатах, в округе Колумбия, в Пуэрто-Рико, в Гуаме, на Виргинских островах и в Самоа существует закон, по которому необходимо посылать извещения о всех случаях изнасилования детей. В каждом штате требования о регистрации могут несколько отличаться, однако, как правило, при достаточно веских подозрениях на изнасилование необходимо извещать об этом соответствующие службы. Медицинским работниками необходимо поддерживать тесные контакты с местными органами по защите детей и знать правила регистрации случаев изнасилования.