Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Сексуальные расстройства у женщин
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Многие женщины инициируют или соглашаются на сексуальные контакты, потому что желают эмоциональной близости или хотят улучшить состояние здоровья, подтвердить свою привлекательность или удовлетворить партнера.
В установившихся отношениях у женщины часто отсутствует сексуальное желание, но как только половое влечение вызывает волнение и чувство удовольствия (субъективная активация), появляется и генитальное напряжение (физическая сексуальная активация).
Желание полового удовлетворения, даже при отсутствии одного или многократных оргазмов в течение сексуальной близости, является физически и эмоционально полезным для первоначального возбуждения женщины. Женский сексуальный цикл находится под непосредственным влиянием качества отношений ее с партнером. Сексуальное влечение снижается с возрастом, но увеличивается при появлении нового партнера в любом возрасте.
Физиология женской половой реакции изучена не полностью, но связана с гормональным влиянием и регулируется ЦНС, а также субъективной и физической активацией и оргазмом. Эстрогены и андрогены также влияют на сексуальную активацию. Продукция андрогенов яичниками в периоде постменопаузы остается относительно постоянной, но продукция андрогена надпочечниками начинает уменьшаться у женщин после 40 лет; играет ли это снижение выработки гормонов роль в уменьшении полового желания, интереса или сексуальной активации, неясно. Андрогены, вероятно, воздействуют и на рецепторы андрогенов и на рецепторы эстрогенов (после внутриклеточного преобразования тестостерона в эстрадиол).
Возбуждение способствует активации областей мозга, отвечающих за познание, эмоции, побуждение и формирование генитального напряжения. В процесс вовлекаются нейротрансмиттеры, действующие на определенные рецепторы; допамин, норадреналин и серотонин имеют большое значение в этом процессе, несмотря на то что серотонин, пролактин и у-аминомасляная кислота являются обычно сексуальными ингибиторами.
Генитальное возбуждение - это рефлекторная автономная реакция, появляющаяся в течение первых секунд после эротического стимула и вызывающая половое напряжение и выделение смазки. Гладкомышечные клетки вокруг сосудов вульвы, клитора и влагалищных артериол расширяются, увеличивая застой крови, и во влагалище происходит транссудация интерстициальной жидкости влагалищным эпителием (вырабатывается смазка). Женщины не всегда догадываются о застое в генитальных органах, и это может встречаться без субъективной активации. С возрастом у женщин базальный генитальный кровоток снижается и напряжение в ответ на эротические стимулы (например, эротическое видео) может отсутствовать.
Оргазм - это пик возбуждения, который характеризуется сокращениями тазовых мышц каждые 0,8 с и медленным снижением полового возбуждения. В процесс могут быть вовлечены тораколюмбальные симпатические пути оттока, но оргазм возможен даже после полного рассечения спинного мозга (например, при использовании вибратора для стимуляции шейки матки). При оргазме высвобождается пролактин, антидиуретический гормон и окси-тоцин, вызывающие чувство удовлетворения, расслабления или усталости, которые следуют после полового контакта. Однако многие женщины испытывают чувство удовлетворения и расслабления, не испытывая оргазма.
[Причины сексуальных расстройств у женщин
Традиционное разделение психологических и физических причин является искусственным; психологический дистресс может быть причиной изменения физиологии, и физические изменения могут привести к стрессу. Есть несколько причин нарушений, которые приводят к дисфункциям, этиология которых неизвестна. Историческими и психологическими причинами являются причины, которые нарушают психосексуальное развитие женщины. Например, случаи отрицательного опыта половых контактов в прошлом или другие случаи, которые могут привести к снижению чувства собственного достоинства, позору или чувству вины. Эмоциональное, физическое или половое насилие в детстве или пубертатном периоде может научить детей скрывать свои эмоции и управлять ими (полезный механизм защиты), но такое торможение в выражении своих чувств может привести к затруднению в выражении половых ощущений в более поздний период. Травматические события - ранняя потеря родителей или другаго любимого человека - могут блокировать близость с сексуальным партнером из-за страха подобной потери. Женщины с нарушениями сексуального желания (интереса) склонны к беспокойству, к низкой самооценке, для них характерна неустойчивость настроения даже при отсутствии клинических расстройств. У женщин с нарушением оргазма часто имеются проблемы в поведении при неполовых обстоятельствах. Подгруппа женщин с диспареунией и вестибулитом (см. ниже) имеет высокий уровень тревожности и опасения отрицательной оценки окружающими людьми.
Контекстуальные психологические причины являются специфическими для текущих обстоятельств женщины. Они включают отрицательные чувства или снижение привлекательности сексуального партнера (например, из-за изменения поведения партнера в результате повышенного внимания к нему со стороны женщин), неполовые источники беспокойства или тревожности (например, из-за проблем в семье, на работе, проблем с финансами, культурные ограничения), беспокойства, связанные с секретной информацией о нежелательной беременности, болезнях, передающихся половым путем, отсутствии оргазма, эректильной дисфункции у партнера. Медицинские причины, которые приводят к расстройствам, связаны с состояниями, вызывающими усталость или слабость, гиперпролактинемией, гипотиреозом, атрофическим вагинитом, двусторонним удалением яичников у молодых женщин и психиатрическими нарушениями (например, тревожность, депрессия). Имеет значение прием таких препаратов, как селективные ингибиторы серотонина, бета-адреноблокаторы и гормоны. Оральные эстрогены и оральные противозачаточные средства повышают уровень стероидсвязывающего а-глобулина (SHBG) и уменьшают количество свободных андрогенов, доступных для связывания с рецепторами тканей. Антиандрогены (например, спиронолактон и агонисты ГнРГ) могут снижать половое желание и сексуальное возбуждение.
Классификация сексуальных расстройств у женщин
Существует следующие основные категори сексуальных расстройств у женщин: нарушение полового желания/интереса, расстройства сексуального возбуждения, нарушение оргазма. Нарушения диагностируются, когда симптомы заболевания приводят к стрессу. Многие женщины не обеспокоены снижением или отсутствием полового желания, интереса, возбуждения или оргазма. Почти все женщины с половой дисфункцией имеют более чем одно нарушение. Например, хроническая диспареуния часто приводит к нарушениям сексуального желания/интереса и возбуждения; снижение генитального возбуждения делает секс менее приятным и даже болезненным, уменьшая вероятность развития оргазма и снижение либидо. Однако диспареуния из-за уменьшения выработки смазки во влагалище может встречаться как изолированный симптом у женщин с высоким уровнем полового влечения/интереса и субъективной активации.
Сексуальные расстройства у женщин могут быть врожденные и приобретенные; определенные для конкретной ситуации и общие; умеренные или тяжелые, основанные на степени страдания и дистресса у пациентки. Эти нарушения, вероятно, определяются у женщин при гетеросексуальных и гомосексуальных отношениях. О гомосексуальных отношениях известно меньше, но для некоторых женщин эти нарушения могут быть проявлением перехода к другой сексуальной ориентации.
Нарушение полового желания/интереса - отсутствие или уменьшение полового интереса, желания, уменьшение половых мыслей, фантазий и отсутствие чувствительного желания. Мотивации начального сексуального возбуждения недостаточны или отсутствуют. Нарушение полового желания связано с возрастом женщины, обстоятельствами жизни и продолжительностью отношений.
Расстройства сексуального возбуждения могут быть распределены по категориям как субъективные, комбинированные или генитальные. Все определения клинически основываются на различном понимании женщиной ее половой реакции на возбуждение. В нарушениях сексуального возбуждения отмечается субъективная активация в ответ на любой тип полового возбуждения (например, поцелуи, танцы, просмотр эротических видеофильмов, стимуляция половых органов). В ответ на это отмечается отсутствие реакции или реакция снижена, но женщина знает о нормальном половом возбуждении. При комбинированных нарушениях сексуального возбуждения субъективная активация возбуждения в ответ на любой тип стимуляции отсутствует или снижена и женщины об этом не говорят, потому что не осознают этого. При расстройствах генитального возбуждения субъективное возбуждение в ответ на экстрагенитальную стимуляцию (например, эротическое видео) нормальное; но субъективное возбуждение, понимание полового напряжения и половые ощущения в ответ на гени-тальную стимуляцию (включая половой контакт) отсутствуют или снижены. Нарушения генитального возбуждения типичны для женщин периода постменопаузы и часто описываются как половая монотонность. Лабораторные исследования подтверждают снижение генитального возбуждения в ответ на сексуальную стимуляцию у одних женщин; у других женщин сексуальная чувствительность наполняемых кровью тканей уменьшается.
Нарушение оргазма характеризуется отсутствием оргазма, отмечается уменьшение его интенсивности, или оргазм заметно опаздывает в ответ на возбуждение, несмотря на высокие уровни субъективного возбуждения.
Диагностика сексуальных расстройств у женщин
Установление диагноза сексуальных расстройств и выявление их причин проводят на основании сбора анамнеза заболевания и общего осмотра. Идеально изучение анамнеза обоих партнеров (отдельно или совместно); сначала проводят опрос женщины с выяснением ее проблем. Проблемные моменты (например, прошлый отрицательный сексуальный опыт, негативный сексуальный имидж), выявленные при первом посещении, могут быть более полно определены при последующих визитах. Общий осмотр является важным для определения причин диспареунии; техника осмотра может немного отличаться от тактики, обычно применяемой в гинекологической практике. Объяснение пациентке того, как будет проводиться осмотр, помогает ей расслабиться. Объяснение ей того, что она должна сесть в кресло и что ее половые органы будут осмотрены в зеркалах во время осмотра, успокаивает пациентку и вызывает в ней чувство контроля ситуации.
Исследование мазков влагалищного отделяемого, окрашивания их по Граму, посев на среды или определение ДНК методом зонда проводятся для диагностики гонореи и хламидиоза. С учетом данных обследования можно поставить диагноз: вульвит, вагинит или воспалительный процесс органов таза.
Уровни половых гормонов определяют редко, хотя снижение уровней эстрогенов и тестостерона может иметь значение в развитии сексуальных нарушений. Исключением является измерение тестостерона с использованием хорошо отработанных методик для контроля при терапии тестостероном.
Компоненты сексуального анамнеза для оценки сексуальных расстройств у женщин
|
Сфера |
Специфические элементы |
|
История болезни (история жизни и история настоящего заболевания) |
Общее здоровье (включая физическое здоровье и настроение), применение наркотиков (лекарств), наличие беременностей в анамнезе, чем закончились беременности; заболевания, передающиеся половым путем, контрацепция, безопасный секс |
|
Взаимоотношения партнеров |
Эмоциональная близость, доверие, уважение, привлекательность, коммуникабельность, преданность; гнев, враждебность, негодование; сексуальная ориентация |
|
Текущий сексуальный контекст |
Сексуальная дисфункция у партнера, что происходит в часы перед попытками сексуальной активности, является ли эта сексуальная активность неадекватной сексуальному возбуждению; неудовлетворительные сексуальные отношения, разногласие с партнером о методах сексуальных контактов, ограничение конфиденциальности |
|
Эффективные пусковые механизмы сексуального желания и возбуждения |
Книги, видеофильмы, свидания, прижимание партнеров во время танца, музыка; физическая или не физическая, генитальная или неполовая стимуляция |
|
Механизмы торможения сексуального возбуждения |
Нервно-психическое возбуждение; отрицательный прошлый сексуальный опыт; низкая сексуальная самооценка; опасения о последствиях контакта, включая потерю контроля над ситуацией, нежелательная беременность или наличие бесплодия; напряжение; усталость; депрессия |
|
Оргазм |
Наличие или отсутствие; обеспокоенность отсутствием оргазма или нет; различия в сексуальной реакции с партнером, появление оргазма при мастурбации |
|
Результат сексуального контакта |
Эмоциональное и физическое удовлетворение или неудовлетворенность |
|
Локализация диспареунии |
Поверхностная (интроитальная) или глубокая (влагалищная) |
|
Моменты возникновения диспареунии |
Во время частичного или полного, глубокого введения полового члена, при фрикциях, при эякуляции или последующем мочеиспускании после полового акта |
|
Имидж (самооценка) |
Уверенность в себе, своем теле, половых органах, сексуальной компетентности и желанности |
|
История развития заболевания |
Отношения с поклонниками и родными братьями; травмы; потеря любимого; эмоциональное, физическое или сексуальное насилие; нарушение выражения эмоций как результат психологических травм в детстве; культурные или религиозные ограничения |
|
Прошлый сексуальный опыт |
Желательный секс, принудительный, оскорбительный или сочетание; приятная и положительная сексуальная практика, самовозбуждение |
|
Персональные факторы |
Способность доверять, самообладание; подавление гнева, вызывающего снижение сексуальных эмоций; чувство контроля, необоснованно завышенные желания, цели |
Лечение сексуальных расстройств у женщин
Лечение проводят в соответствии с типом расстройств и их причинами. При сочетании симптомов назначают комплексную терапию. Сопереживание и понимание проблем пациентки, терпеливое отношение и бережное обследование может стать самостоятельным терапевтическим воздействием. Поскольку назначение селективных ингибиторов серотонина может приводить к развитию некоторых форм сексуальных расстройств, их можно заменить антидепрессантами, которые оказывают менее неблагоприятное воздействие на сексуальную функцию. Можно рекомендовать следующие препараты: бупропион, моклобемид, миртазапин, венлафаксин. Для эмпирического использования можно рекомендовать ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил, тадалафил, варденафил, но эффективность этих препаратов не доказана.
Сексуальное желание (интерес) и субъективные общие расстройства сексуального возбуждения
Если в отношениях между партнерами существуют факторы, которые ограничивают доверие, уважение, привлекательность и нарушают эмоциональную близость, то такой паре рекомендуется обследование у специалистов. Эмоциональная близость является основным условием для появления сексуальной реакции у женщин, и поэтому она должна быть развита с профессиональной помощью или без нее. Пациенткам могут помочь сведения о достаточных и адекватных стимулах; женщины должны напоминать своим партнерам о потребностях в эмоциональной, физической неполовой и генитальной стимуляции. Рекомендации для применения более сильных эротических стимулов и фантазий могут помочь устранить нарушение внимания; практические рекомендации по сохранению секретности и чувства безопасности могут помочь при опасении относительно нежеланной беременности или болезней, передающихся половым путем, т.е. того, что является ингибиторами сексуального возбуждения. При наличии у пациенток психологических факторов сексуальных нарушений может потребоваться психотерапия, хотя простое понимание важности этих факторов может быть достаточным для женщин, чтобы изменить их взгляды и поведение. Гормональные расстройства требуют лечения. При этом используются, например, активные эстрогены для лечения атрофического вульво-вагинита и бромокриптин для лечения гиперпролактинемии. Преимущества и риск дополнительного лечения тестостероном находятся в стадии изучения. При отсутствии межличностных, контекстуальных и глубоко личностных факторов дополнительно обследуются (например, с применением орального метилтестостерона в дозе 1,5 мг 1 раз в день или трансдермального тестостерона по 300 мкг ежедневно) некоторыми клиническими врачами группы пациенток, имеющих и сексуальные расстройства, и эндокринную патологию. Обследованию подлежат пациентки со следующей эндокринной патологией, приводящей к сексуальным расстройствам: женщины в период постменопаузы, которым проводится заместительная терапия эстрогенами; женщины 40-50 лет, у которых имеется снижение уровня андрогенов в надпочечниках; женщины, у которых половая дисфункция связана с хирургической или медикаментозно индуцированной менопаузой; пациентки с нарушениями функций надпочечников и гипофиза. Тщательное продолжение обследования имеет большое значение. В Европе широко применяют синтетический стероид тиболон. Он оказывает специфическое воздействие на рецепторы эстрогенов, прогестагена, проявляет андрогенную активность и повышает сексуальную возбудимость и влагалищную секрецию. В низких дозах не оказывает стимулирующего влияния на эндометрий, на увеличение массы костной ткани и не оказывает эстрогенного влияния на липиды и липопротеиды. Риск развития рака молочной железы при приеме тиболона в США изучается.
Можно рекомендовать замену лекарственного средства (например, трансдермальный эстроген на оральный или оральные контрацептивы либо оральные контрацептивы на барьерные методы).
Расстройства сексуального возбуждения
При дефиците эстрогенов в начале лечения назначаются местные эстрогены (или назначаются системные эстрогены, если имеются другие симптомы перименопаузального периода). При отсутствии эффекта при лечении эстрогенами применяют ингибиторы фосфодиэстеразы, однако это помогает только пациенткам со сниженной влагалищной секрецией. Другим методом лечения является назначение аппликаций клитора 2 % мазью тестостерона (0,2 мл раствора на вазелине, готовится в аптеке).
Нарушение оргазма
Рекомендуются приемы самовозбуждения. Используется вибратор, помещенный в область клитора, в случае необходимости одновременно можно использовать сочетание стимулов (умственный, визуальный, осязательный, слуховой, письменный). Психотерапия может помочь пациенткам распознавать и справиться с ситуацией в случаях снижения контроля над ситуацией, при наличии низкой самооценки, при снижении доверия к партнеру. Могут использоваться ингибиторы фосфодиэстеразы эмпирически при приобретенных нарушениях оргазма с повреждением пучков вегетативных нервных волокон.