Пластика нижних век: ход операции

Для пластики нижнего века применяются следующие основные хирургические подходы:

• трансконъюнктивальный,
• через кожно-мышечный лоскут,
• через кожный лоскут.

Трансконъюнктивальный доступ

Трансконъюнктивальный доступ при пластике нижнего века был впервые описан в 1924 году Bourquet. Хотя это не новая операция, в последние 10 лет отмечается всплеск интереса и рост числа сторонников этого доступа. Трансконъюнктивальная пластика нижнего века сохраняет целостность круговой мышцы, активной поддерживающей структуры нижнего века. Это минимизирует риск развития эктропиона. Также, не образуется наружный рубец.

Для трансконъюнктивальной операции требуется правильный подбор пациентов. Идеальными кандидатами являются пожилые пациенты с ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира и небольшим избытком кожи, молодые пациенты с семейными наследственными ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира при отсутствии избытка кожи, все пациенты, требующие исправления предыдущей блефаропластики, пациенты, не желающие иметь наружный рубец, пациенты с предрасположенностью к келоидозу, а также смуглые пациенты, у которых имеется некоторый риск гипопигментации наружного рубца. Так как некоторые авторы сообщили о значительном уменьшении числа ранних и поздних осложнений после трансконъюнктивальной пластики нижних век по сравнению с кожно-мышечным методом, показания к этой операции постепенно расширяются. Наличие избытка кожи на нижнем веке не препятствует применению трансконъюнктивального доступа. В практике первого автора этой главы наиболее часто выполняемая операция на нижних веках состоит в трансконъюнктивальном иссечении жира, щипковом иссечении кожи и пилинге 35% трихлоруксусной кислотой (описан ниже). После удаления жира для коррекции контура нижнего века требуется иссечение кожи. Часто после у д а ления жира избыток кожи оказывается меньше, чем считалось ранее.

• Подготовка

Пациента, в положении сидя, просят смотреть вверх. Это помогает освежить память хирурга относительно наиболее выступающих жировых подушек, последние маркируются. Затем пациент укладывается на спину. В каждый нижний свод вносится по две капли глазного 0,5% гидрохлорида тетракаина. Перед выполнением инъекций местного анестетика, наши пациенты обычно получают некоторую седацию, путем внутривенного введения мидазолама (Versed) и гидрохлорида меперидина (Deme-rol). Для уменьшения послеоперационного отека внутривенно вводится 10 миллиграммов дексаметазона (Decadron). Затем в конъюнктиву нижнего века через иглу 30 G вводится местно анестезирующая смесь, состоящая из равных частей 0,25% бупивакаина (Marcaine) и 1% лидокаина (Xylocaine) с адреналином 1:100000, к которой добавляется разведенный в десять раз бикарбонат натрия. Опыт показал, что эта смесь обеспечивает длительное обезболивающее действие, минимизируя острую боль от первичной инфильтрации за счет ощелачивания. Игла продвигается сквозь конъюнктиву до соприкосновения с костным краем глазницы. Анестетик медленно вводится в медиальном, латеральном и центральном направления х, по мере продвижения иглы. Некоторые хирурги предпочитают делать инъекцию в область V2 через кожу, хотя мы считаем, что это обычно не требуется и может привести к ненужной травме.

• Разрез

После 10-минутной паузы, нужной для наступления ва-зоконстрикции, ассистент аккуратно оттягивает нижнее веко с помощью двух маленьких двузубых крючков. Под верхнее веко подкладывается шарик, защищающий его. Для проведения трансконъюнк-тивального разреза на 2 мм под нижним краем пластинки нижнего века используется либо изолированный игольчатый электрод, при низких установках тока, либо скальпель № 15. Нижний край пластинки века через конъюнктиву выглядит серым. Медиальная часть разреза находится на одном уровне с нижней слезной точкой. Разрез не доводится до латерального угла глазной щели всего на 4-5 мм.

Непосредственно после проведения трансконъюнктивального разреза на конъюнктиву, максимально близко к своду, нейлоном 5/0 накладывается одиночный шов-держалка, который используется для отведения задней пластинки века от роговицы. Шов удерживается в натяжении зажимом "москит", пристегнутым к операционному белью, закрывающему голову пациента. Конъюнктива выполняет роль предохранителя роговицы, а отведение кверху позволяет проще определить плоскость диссекции. Осторожно извлекаются оба кожных крючка, после чего для выворачивания свободного края нижнего века используется ретрактор Desmarres.

Отстояние трансконъюнктивального разреза от нижнего края пластинки нижнего века определяет выбор предперегородочного или заперегородочного доступа к глазничной клетчатке. Мы обычно используем первый доступ; поэтому наши разрезы всегда примерно на 2 мм ниже пластинки века. Предперегородочная плоскость представляет собой бессосудистую зону между круговой мышцей глаза и перегородкой глазницы. Так как перегородка глазницы при диссекции в предперегородочной плоскости не нарушается, клетчатка глазницы не выбухает в поле зрения. Полученный вид очень напоминает таковой при кожно-мышечной блефаропластике. Для того чтобы получить доступ к находящейся ниже глазничной клетчатке, нужно будет все же открыть перегородку глазницы.

Другие хирурги предпочитают заперегородочный доступ к глазничной клетчатке. Для прямого доступа к жировым подушкам конъюнктива рассекается примерно на 4 мм книзу от нижнего края пластинки нижнего века и непосредственно по направлению к переднему подглазничному краю. Большое достоинство этого метода заключается в том, что перегородка глазницы сохраняется полностью неповрежденной. Сторонники этой техники отмечают, что неповрежденная перегородка глазницы обеспечивает лучшую поддержку нижнего века. Недостаток доступа в том, что глазничный жир немедленно выступает в рану. Чтобы избежать образования синехий, нельзя проводить разрез близко к слепому мешку конъюнктивы. Также, вид из прямого доступа является таким, к какому большинство оперирующих на лице пластических хирургов менее привычно.

После наложения шва-держалки и установки ретрактора Desmarres предперегородочное пространство отрабатывается путем сочетания тупой диссекции ватным тампоном и острой диссекции ножницами. Необходимо сохранять операционное поле сухим. Поэтому для остановки малейших источников кровотечения используется биполярная коагуляция, "горячая петля" или монополярная к о а гуляция.

Медиальная, латеральная и центральная жировые подушки отдельно идентифицируются через перегородку при помощи небольшого надавливания на конъюнктиву, покрывающую глазное яблоко. Затем перегородка глазницы вскрывается ножницами. Избыток жира осторожно выводится над краем глазницы и перегородкой с помощью зажима или ватной палочки. Нужно удалить только избыточный и образующий грыжу жир, так как после удаления чрезмерного количества жира глаза могут приобрести запавший вид. Основной целью является получение такого контура нижнего века, который образ у е т плавный, постепенный вогнутый переход к коже щеки. Затем в вы деленный избыточный жир иглой 30 G вводится небольшое количество местного анестетика. Ножка жирового выпячивания обрабатывается биполярным коагулятором. После коагуляции всей ножки она отрезается ножницами. Другие, особенно Cook, уменьшают объем жира, прижигая его электрокоагулятором, тем самым минимизируя хирургическое иссечение. Многие хирурги считают, что сначала нужно обрабатывать латеральный жировой карман, так как его участие в общем выбухании жира становится гораздо труднее оценить после удаления прилегающего к нему и связанного с ним центрального жира. После удаления избытка жира из каждого пространства операционное поле осматривается для выявления кровотечения. Хотя иссечение жира с помощью углекислотного лазера пропагандировалось из-за гемостатической эффективности, точности и меньшей травмы тканей, повышенная стоимость, необходимость в хорошо обученном персонале и связанные с лазером дополнительные меры предосторожности привели нас и многих других к отказу от использования лазера в хирургии нижних век.

Чтобы облегчить оценку контура века, нужно периодически вынимать и перемещать ретрактор Desmarres, устанавливая его поверх остающегося жира. Удаленный жир выкладывается на салфетке в операционном поле последовательно, от латерального к медиальному краю, что позволяет сравнить его с таковым, удаленным с другой стороны. Например, если до операции хирург считал, что правый латеральный жировой карман гораздо больше, чем другие, во время вмешательства из этого пространства можно удалить наибольшее количество жира.

Медиальное и латеральное пространства разделены нижней косой мышцей. Для предотвращения повреждения мышцы она должна быть четко локализована до начала иссечения избытка жира из упомянутых пространств. Жир в медиальном пространстве светлее, чем в центральном и латеральном. Это помогает распознать его. Латеральное пространство обычно изолировано от центрального фасциальной лентой от нижней косой мышцы. Эту фасциальную ленту можно безопасно пересечь.

После успешной обработки каждого пространства все операционное пространство нужно снова осмотреть на предмет кровотечения. Все источники кровотечения коагулируются биполяром, ретрактор Desmarres и шов-держалка удаляются. Нижнее веко осторожно перемещают вверх, вниз, а затем дают ему возможность встать на место, в его естественное положение. Это уравнивает края трансконъюнктивального разреза. Наложения швов не требуется, хотя некоторые хирурги чувствуют себя более уверенно, закрыв разрез одним погружным швом из быстро рассасывающегося кетгута 6/0. Оба глаза нужно промыть хлоридом натрия (Ophthalmic Balanced Salt Solution, Офтальмологический сбалансированный солевой раствор).

У пациентов более старшего возраста при избытке кожи теперь может выполняться химический пилинг или щипковое иссечение кожи. С помощью кровеоста-навливающего зажима или зажима Brown-Adson, тотчас под ресничным краем, захватывается и поднимается 2-3-миллиметровая складка избыточной кожи. Эта складка иссекается острыми ножницами, не обрезая нижних ресниц. Образовавшиеся после иссечения края сшиваются непрерывным швом из быстро рассасывающегося кетгута 6/0. Некоторые авторы закрывают такие разрезы цианоакриловым (Histoacryl) или фибриновым клеем.

У пациентов с тонкими морщинами на нижних веках коррекция может проводиться путем пилинга 25-35% трихлоруксусной кислотой. Трихлоруксусная кислота накладывается непосредственно под зоной щипкового иссечения. Образуется типичный "иней". Мы не используем фенол на нижних веках, так как он дает гораздо более длительную эритему и воспалительную фазу, чем пилинг трихлоруксусной кислотой.

• Послеоперационный уход

Непосредственно после операции пациент находится в покое с приподнятой на 45° головой. На оба глаза накладываются холодные компрессы, которые меняются каждые 20 минут. Пациент внимательно наблюдается не менее часа на предмет каких-либо признаков послеоперационного кровотечения. Пациенту даются конкретные инструкции ограничивать физическую активность на протяжении недели. У пациентов, на протяжении первых 48 часов, старательно соблюдающих режим холодных компрессов и поднятия головы, отек бывает гораздо меньше. Некоторые врачи на протяжении первых 5 дней после операции, для профилактики инфекции при заживлении трансконъюнктивального разреза назначают своим пациентам сульфацетамидные глазные капли.

Кожно-мышечный лоскут

Доступ через кожно-мышечный лоскут был, вероятно, наиболее широко распространенным методом в 70-х-начале 80-х годов прошлого века. Эта операция великолепна для пациентов с большим избытком кожи и круговой мышцы глаза, а также с жировыми псевдогрыжами. Преимущества такого подхода состоят в безопасности и легкости диссекции в относительно бессосудистой плоскости под мышцей и в возможности удалять избыток кожи нижних век. Нужно понимать, что даже при таком доступе возможность удаления кожи ограничивается тем ее количеством, которое может быть иссечено без риска обнажения склеры и эктропиона. Стойкие морщины обычно сохраняются, несмотря на попытки резецировать избыток кожи век.

• Подготовка

Подготовка к выполнению этой операции не отличается от таковой для трансконъюнктивального доступа, за исключением того, что тетракаиновые капли не требуются. Разрез размечается маркером или метиленовым синим на 2-3 мм ниже края нижнего века в положении пациента сидя. Так же маркируются все выступающие жировые подушки. Важность разметки в сидячем положении связана с изменениями во взаимоотношениях мягких тканей, происходящими в результате инфильтрации и гравитации. Медиальный конец разреза отмечается на 1 мм латеральнее нижней слезной точки, чтобы не затронуть слезные канальцы, а латеральный его конец заводится на 8-10 мм вбок от латерального угла глазной щели (для уменьшения возможности скругления угла глазной щели и бокового обнажения склеры). В этом месте самой латеральной части разреза придается более горизонтальное направление, чтобы она лежала внутри складок гусиной лапки. При планировании латеральной части разреза нужно учитывать, что расстояние между ним и разрезом для пластики верхнего века здесь должно быть не менее 5 мм, предпочтительнее 10 мм, для предотвращения длительной лимфедемы.

После завершения маркировки и внутривенного введения дексаметазона, нашим пациентам обычно проводится внутривенная седация, состоящая из мидазолама и меперидина гидрохлорида. Перед ограничением операционного поля бельем, линия разреза (с латерального конца) и все нижнее веко, до нижнего края глазницы инфильтрируется (поверхностнее перегородки глазницы) описанной выше обезболивающей смесью.

• Разрез

Лезвием скальпеля № 15 проводится начинающийся медиально разрез, до уровня латерального угла глазной щели разделяющий только кожу , а далее в бок от этой точки - кожу и круговую мышцу глаза. С помощью прямых тупоконечных ножниц производится диссекция под мышцей, от латерального угла глаза к медиальному, а затем мышца пересекается при каудальном направлении лезвий (оптимизируя целостность претарзального мышечного пучка). Затем через край ткани, над разрезом, нейлоном 5/0 накладывается шов-держалка по Frost, облегчающая противотягу. Тупым путем (ножницами и ватными палочками) кожно-мышечный лоскут отрабатывается вниз, до нижнего края глазницы, но не ниже него, чтобы не повредить важные лимфатические каналы. Любые источники кровотечения здесь должны тщательно останавливаться биполярной коагуляцией, при этом не повреждая волосяные фолликулы ресниц у верхнего края разреза.

• Удаление жира

Если дооперационное обследование выявило необходимость обработки жировых подушек, над псевдогрыжами делаются прицельные разрезы перегородки глазницы, расположение которых определяется путем аккуратного пальцевого прижатия закрытого века к глазному яблоку. Хотя существует альтернатива в виде электрокоагуляции ослабленной перегородки глазницы, что может предохранить этот важный барьер, нас устраивают отдаленные результаты и предсказуемость нашей техники прямого доступа к жировым карманам.

После открытия перегородки (обычно на 5-6 мм выше края глазницы) жировые дольки аккуратно выводятся над краем глазницы и перегородкой при помощи зажима и ватной палочки. Техника резекции жира подробно описана в разделе, посвященном трансконъюнк-тивальному доступу, и здесь не повторяется.

Доступ в медиальное пространство может быть отчасти ограничен медиальной частью подресничного разреза. Разрез нельзя расширять; вместо этого жир нужно аккуратно вывести в разрез, избегая нижней косой мышцы. Медиальная жировая подушка отличается от центральной более светлым цветом.

• Закрытие

Перед иссечением кожи и закрытием раны пациента просят широко открыть рот и смотреть вверх. Этот маневр вызывает максимальное произвольное расхождение краев раны и помогает хирургу выполнить точную резекцию кожно-мышечного слоя. В таком положении пациента нижний лоскут накладывается поверх разреза в направлении вверх и к виску. На уровне латерального угла глазной щели перекрывающий избыток мышцы отмечается и рассекается вертикально. Для удерживания лоскута на месте накладывается шов быстро рассасывающимся кетгутом 5/0. Области перекрытия экономно резецируются (медиально и латерально от удерживающего шва) прямыми ножницами, так что сопоставление краев раны происходит без их насильственного сведения. Важно направлять лезвия ножниц каудально, чтобы сохранить 1-2-миллиметровую полоску круговой мышцы глаза на нижнем лоскуте для предотвращения образования выступающего валика при ушивании. Некоторые хирурги замораживают резецированную кожу (сохраняя жизнеспособность на протяжении не менее 48 часов) в стерильном физиологическом растворе, на случай, если потребуется заместительная трансплантация после чрезмерной резекции, приведшей к эктропиону. Гораздо лучше предотвратить это осложнение, выполнив экономную резекцию.

После удаления жира из второго века разрез на первом веке ушивается простыми узловыми быстро рассасывающимися кетгутовыми швами 6/0. Затем производится наложение, отсечение и ушивание на втором веке. Наконец, поверх швов приклеиваются четвертьдюймовые (0,625 см) стерильные полоски, и на разрез, после промывания глаза изотоническим раствором хлорида натрия, наносится небольшое количество антибактериальной мази.

• Послеоперационный уход

Уход после кожно-мышечной операции, в основном, соответствует таковому после применения трансконъюнктивальной техники. На подресничный разрез накладывается глазная мазь Bacitracin. Всем пациентам предписываются холодные компрессы, поднятие головы и ограничение физической активности.

Кожный лоскут

Работа с кожным лоскутом, возможно, является наиболее старым и редко используемым подходом. Этот метод позволяет независимо резецировать и сопоставлять кожу нижнего века и подлежащую круговую мышцу глаза. Он эффективен в перемещении и удалении выраженно сморщенной, избыточной и глубоко складчатой кожи. В случаях когда имеется гипертрофия или фестончатость круговой мышцы глаза, для коррекции применяется прямой доступ, который позволяет безопасно выполнять более обширные резекции, чем это было бы возможно при выделении объединенного мышечно-кожного блока. Недостатки этого подхода состоят в более утомительной диссекции, сопровождающейся большей травмой кожи (проявляющейся повышенной кровоточивостью и инфильтрацией века), в увеличении опасности вертикального втягивания века и в большей нагрузке на дооперационную оценку жировых карманов, так как перегородка глазницы во время операции закрыта круговой мышцей глаза.

Сначала кожный разрез делается для облегчения подсечения только в латеральной части, проведенной под ресницами метки. Ассистент оттягивает кожу нижнего века вниз (ставя кисть руки у края глазницы), латеральный конец разреза захватывается и оттягивается вверх; при этом острым путем, ножницами, кожный лоскут аккуратно подсекается до уровня тотчас ниже края глазницы. После завершения подсечения подресничный разрез продлевается ножницами. Прицельно коагулируются все источники кровотечения.

Если единственной проблемой является избыток кожи или избыточное сморщивание, кожный лоскут просто накладывается поверх разреза и отсекается, как это было описано для кожно-мышечного лоскута. Если требуется доступ к жировым пространствам глазницы, он осуществляется путем рассечения круговой мышцы глаза примерно на 3-4 мм ниже первоначального кожного разреза или из трансконъюнктивального доступа. Однако когда имеется гипертрофия или фестончатость круговой мышцы глаза, оптимальная коррекция достигается путем создания независимых кожных и мышечных лоскутов. В этом случае мышца рассекается (со скосом в каудальном направлении) вдоль и примерно на 2 мм ниже кожного разреза, для предохранения претарзальной полоски мышцы. Диссекция мышечного лоскута проводится до уровня тотчас ниже наиболее свисающего мышечного валика (с фестонами) или до точки, которая позволит, после резекции, сгладить выступающий (гипертрофированный) мышечный мешок. После обработки жировых подушек мышечный лоскут усиливается путем подшивания его латерального конца к надкостнице глазницы нитью Vicril 5/0 и сопоставления претарзальных мышечных краев несколькими узловыми швами из хромированного кетгута 5/0. Кожа закрывается описанным выше образом.

[1], [2], [3]