Анатомические аспекты пластики нижних век

Ни в одной другой области пластической хирургии лица нет такого хрупкого баланса между формой и функцией, как в пластике век. Учитывая тонкую природу структурной композиции век и их жизненно важную роль в защите зрительного анализатора, ятрогенные вмешательства в анатомию век должны делаться осторожно, точно и с вдумчивым учетом существующих мягкотканных структур. Для прояснения некоторых скрытых моментов требуется краткий анатомический обзор.

Когда глаз находится в положении покоя, нижнее веко должно хорошо прилегать к глазному яблоку, край века должен идти примерно по касательной к нижнему лимбу, а глазная щель должна слегка уклоняться вверх по направлению от медиального к латеральному углу глазной щели (западная форма). Нижняя пальпебральная борозда (складка нижнего века) обычно определяется примерно на 5-6 мм от ресничного края и приблизительно соответствует нижнему краю хрящевой пластинки века и зоне перехода претарзальной части круговой мышцы глаза в пресептальную.

Пластинки

Считается, что веки состоят из двух пластинок:

• наружной пластинки, состоящей из кожи и круговой мышцы глаза,
• внутренней пластинки, которая включает хрящ и конъюнктиву.

Кожа нижнего века, имеющая толщину менее 1 мм, сохраняет свою гладкую, нежную структуру до тех пор, пока не распространится за латеральный край глазницы, где она постепенно становится толще и грубее. Кожа века, которая обычно не имеет подкожного слоя, соединяется с подлежащей круговой мышцей глаза тонкими соединительнотканными тяжами в претарзальной и пресептальной зонах.

Мускулатура

Круговую мышцу глаза можно подразделить на более темную и более толстую глазничную часть (произвольную) и более светлую и тонкую пальпебральную часть (произвольную и непроизвольную). Пальпебральная часть может быть далее подразделена на пресептальный и претарзальный компоненты. Поверхностные, большего размера головки претарзальной части мышцы объединяются, образуя сухожилие медиального угла глазной щели, которое внедряется в передний слезный гребень, тогда как глубокие головки объединяются, внедряясь в задний слезный гребень. Латерально волокна уплотняются и плотно фиксируются к глазничному бугорку Whitnall, становясь сухожилием латерального угла глазной щели. Хотя пресептальная часть мышцы имеет прикрепления к сухожилиям латерального и медиального углов глазной щели, у глазничной части их нет, - она внедряется подкожно в боковой части глазницы (принимая участие в формировании гусиной лапки), покрывает некоторые мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа, и прикрепляется к кости нижнего края глазницы.

Непосредственно ниже мышечной фасции, идущей вдоль задней поверхности пресептальной части круговой мышцы, лежит перегородка глазницы. Обозначая границу между передней частью века (наружной пластинкой) и внутренним содержимым глазницы, она начинается от краевой дуги, идя вдоль края глазницы (продолжение надкостницы глазницы) и сливаясь с капсулопальпебральной фасцией кзади, примерно на 5 мм под нижним краем века, она образует одиночный фасциальный слой, который фиксируется у основания века.

Капсулопальпебральная головка нижней прямой мышцы представляет собой плотное фиброзное расширение, которое, в силу его исключительного прикрепления к хрящевой пластинке века, производит втягивание нижнего века при пристальном взгляде вниз. Впереди она окружает нижнюю косую мышцу и, после воссоединения, далее кпереди участвует в образовании поддерживающей связки Lockwood (нижней поперечной связки, которая здесь именуется капсулопальпебральной фасцией). Хотя большинство ее волокон заканчивается у нижнего края глазницы, некоторые проходят через клетчатку глазницы, участвуя в ее подразделении на пространства, некоторые проникают через пресептальную часть круговой мышцы, внедряясь подкожно у складки нижнего века, а остальные идут от нижнего свода кверху, к капсуле Tenon.

Клетчатка глазницы

Расположенная за перегородкой глазницы, внутри полости глазницы, клетчатка глазницы классически сегментирована на отдельные зоны (латеральную, центральную и медиальную), хотя, на самом деле, между ними существует связь. Латеральная жировая подушка является меньшей и более поверхностной, а большая носовая подушка разделяется нижней косой мышцей на более массивное центральное пространство и промежуточное медиальное пространство. (Во время операции важно не повредить нижнюю косую мышцу.) Медиальная подушка имеет характерные отличия от остальных составляющих клетчатки глазницы, заключающиеся в более светлой окраске, более волокнистой и плотной структуре, а также в частом наличии большого кровеносного сосуда в середине. Клетчатка глазницы может рассматриваться как неподвижная структура, так как ее объем не соотносится с общим телосложением и после удаления не восстанавливается.

Иннервация

Чувствительная иннервация нижнего века в основном осуществляется подглазничным нервом (V2) и, в меньшей степени, подблоковой (VI) и скулолицевой (V2) ветвями. Кровоснабжение происходит из угловой, подглазничной и поперечной лицевой артерии. На 2 мм ниже ресничного края, между круговой мышцей и хрящом века, расположена краевая аркада, которой следует избегать при выполнении разреза под ресницами.

Терминология

Специалисты, занимающиеся хирургией в этой области, должны понимать ряд описательных терминов, широко используемых в литературе по анализу век.

Блефарохалазис - часто неправильно используемый термин. Это редкое заболевание верхних век неизвестного происхождения, которое наблюдается у женщин молодого и среднего возраста. Блефарохалазис характеризуется повторными приступами безболезненного одностороннего или двухстороннего отека век, приводящими к утрате эластичности кожи и атрофическим изменениям.

Дерматохалазис представляет собой приобретенное состояние повышенной патологической слабости кожи век, связанной с генетической предрасположенностью, феноменом естественного старения и влияниями окружающей среды. Он часто сочетается с выпадением глазничной клетчатки.

Стеатоблефарон характеризуется образованием истинной или ложной грыжи глазничной клетчатки вследствие ослабления перегородки глазницы, что приводит к появлению областей очаговой или диффузной полноты век. Это состояние и дерматохалазис являются двумя наиболее частыми причинами обращения пациентов за помощью хирургов.

Фестон - это одиночные или множественные складки круговой мышцы в нижнем веке, нависающие друг на друга, создавая наружный мешок, похожий на гамак. В зависимости от расположения этот мешок может быть пресептальным, глазничным или скуловым (щечным). Он может содержать жир.

Скуловыми мешками называются области отвисающей мягкой ткани на латеральном крае подглазничного гребня и скулового возвышения, непосредственно выше борозды между веком и скулой. Считается, что они являются результатом симптоматического повторяющегося отека тканей с вторичным фиброзом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]