Анализы при беременности на инфекции

Беременность сопровождается физиологическими изменениями иммунитета и кровообращения, что повышает уязвимость к ряду инфекций и риск вертикальной передачи ребёнку. Цель скрининга - вовремя найти инфекции с доказанной пользой от раннего выявления и лечения, снизить осложнения у матери и плода и предотвратить перинатальную передачу. Скрининг назначается по принципу универсальных тестов для всех и целевых тестов по факторам риска. [1]

Современные рекомендации согласованы ведущими организациями: Центрами по контролю и профилактике заболеваний, Американской коллегией акушеров-гинекологов и Рабочей группой по профилактике США. Эти документы регулярно обновляются и задают сроки, перечень анализов и тактику при положительных результатах. [2]

Ключевые универсальные тесты раннего срока: сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит B, вирусный гепатит C и бессимптомная бактериурия. Оценка иммунитета к краснухе и ветряной оспе - часть первого визита, чтобы запланировать вакцинацию после родов при отсутствии иммунитета. Ряд инфекций выявляют только при наличии факторов риска, чтобы избежать ложноположительных результатов и ненужного лечения. [3]

Повторные исследования зависят от инфекции: для сифилиса и ВИЧ показано повторное тестирование в третьем триместре при повышенном риске, а при некоторых локальных требованиях - для всех. Универсальный посев на группу B стрептококка выполняют в конце беременности в отдельные сроки. [4]

Универсальный скрининг на первом визите

Сифилис: тестируют всех при первом визите из-за высокого риска последствий для плода и эффективности лечения. При повышенном риске повторяют в третьем триместре и при родах. В ряде юрисдикций введено обязательное трёхкратное тестирование. [5]

ВИЧ: тестирование по модели «автоматического предложения с правом отказа» рекомендуется всем беременным на первом визите; при наличии факторов риска - повтор в третьем триместре и экспресс-тест в родах при неизвестном статусе. Раннее выявление позволяет назначить антиретровирусную терапию и существенно снизить вертикальную передачу. [6]

Вирусный гепатит B: определение поверхностного антигена вируса гепатита B на первом визите при каждой беременности. При положительном результате требуется дальнейшая оценка вирусной нагрузки и планирование послеродовой профилактики для новорождённого иммуноглобулином и вакциной. [7]

Вирусный гепатит C: рекомендуется универсальный скрининг у всех беременных при каждой беременности с использованием антител к вирусу гепатита C, с последующим подтверждением активной инфекции. Это связано с ростом распространённости и наличием чётких маршрутов наблюдения новорождённых, подвергшихся перинатальному воздействию. [8]

Бессимптомная бактериурия: культуральное исследование мочи в срок 12-16 недель или на первом визите. Выявление и лечение ассоциировано со снижением риска пиелонефрита, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. [9]

Таблица 1. Универсальные анализы при первом визите

Скрининг во втором и третьем триместрах

Группа B стрептококка: всем беременным выполняют универсальный посев из влагалища и прямой кишки в срок 36 недель 0 дней - 37 недель 6 дней. Носительницам показана интрародовая антибиотикопрофилактика для профилактики ранней неонатальной инфекции. Женщинам с бактериями группы B стрептококка в моче в текущей беременности отдельный скрининг перед родами не требуется, профилактика показана автоматически. [10]

Сифилис и ВИЧ: при повышенном риске повторное тестирование в третьем триместре, предпочтительно до 36 недели, а также экспресс-тест в родах при неизвестном статусе. Это снижает риск пропуска инфекций, приобретённых во второй половине беременности. [11]

Гепатит B: повторное тестирование на поверхностный антиген в родах рекомендовано при повышенном риске заражения во время беременности, чтобы обеспечить своевременную профилактику для новорождённого. [12]

Инфлюэнца, коклюш и другие вакциноуправляемые инфекции не диагностируют скринингом, но профилактика вакциной во втором и третьем триместрах защищает мать и ребёнка. Показаны сезонная вакцина от гриппа и вакцина против коклюша в форме комплексной вакцины с дифтерией и столбняком в каждой беременности. [13]

Таблица 2. Повторные тесты по срокам и показаниям

Целевой скрининг по факторам риска

Хламидийная инфекция и гонорея: скрининг на первом визите показан всем сексуально активным беременным ≤25 лет и женщинам старше 25 лет при наличии факторов риска. При продолжающемся риске анализ повторяют в третьем триместре. Выявление и лечение снижают риск восходящей инфекции и осложнений у новорождённого. [14]

Трихомониаз: рутинный скрининг бессимптомных беременных не рекомендован, исключение - женщины с ВИЧ, которым скрининг и лечение показаны. Симптомные пациентки подлежат диагностике и терапии независимо от срока. [15]

Туберкулёз: тестирование показано при наличии факторов риска экспозиции или прогрессирования. Кожная проба безопасна во время беременности; анализ крови типа interferon gamma release assay также безопасен, но интерпретировать его у беременных следует осторожно, при необходимости с участием специалиста. Лечение латентной инфекции, если возможно, откладывают до послеродового периода, кроме ситуаций высокого риска. [16]

Другие инфекции оценивают по показаниям: вирус простого герпеса - серология у партнёров и типоспецифические тесты при сомнениях; бактериальный вагиноз - только при симптомах; вирус ветряной оспы - проверка иммунитета у тех, кто не болел и не вакцинировался. Решения принимают индивидуально на основании риска и клиники. [17]

Таблица 3. Скрининг по факторам риска

Что не рекомендуется проверять рутинно

Цитомегаловирус: рутинный серологический скрининг беременных не рекомендован из-за высокой доли ложноположительных IgM и ограниченной пользы от результата для тактики. Профилактика основана на гигиенических мерах и индивидуальном консультировании. [18]

Токсоплазмоз: массовый скрининг без клинических подозрений не приносит доказанной пользы и может приводить к избыточной диагностике; действия зависят от эпидемиологического анамнеза и клиники. [19]

Бактериальный вагиноз у бессимптомных беременных для профилактики преждевременных родов не скринируют, за исключением отдельных клинических контекстов; лечение показано при наличии симптомов. [20]

Рутинная серологическая проверка на вирус простого герпеса у бессимптомных беременных не рекомендована; типоспецифическое тестирование может рассматриваться для стратификации риска при особенностях анамнеза и партнёрских факторах. [21]

Таблица 4. Анализы, не рекомендованные для массового скрининга

Интерпретация результатов и типичные ошибки

Положительные скрининговые тесты требуют подтверждения методами, рекомендованными соответствующими руководствами, прежде чем принимать решения о лечении или акушерской тактике. Это особенно важно для сифилиса и ВИЧ, где ложноположительные скрининговые реакции без подтверждения могут привести к неверной тактике. [22]

При гепатите B положительный поверхностный антиген - сигнал ко второй ступени: оценке вирусной нагрузки, плану родоразрешения и обязательной профилактике новорождённого иммуноглобулином и вакциной в первые часы жизни. Невыполнение этого шага резко повышает риск хронизации у ребёнка. [23]

При гепатите C реактивные антитела означают контакт, но текущую инфекцию подтверждают определением РНК; от этого зависит маршрутизация матери и обследование ребёнка в соответствующие сроки. Современная тактика для младенцев перинатально экспонированных стандартизирована. [24]

Культура мочи трактуется по количественным порогам: ≥100 000 колониеобразующих единиц на миллилитр для большинства уропатогенов или ≥10 000 для группы B стрептококка. После лечения уместен контроль излечения по решению врача. [25]

Таблица 5. Ключевые пороги и подтверждающие шаги

Иммунитет, вакцинация и план после родов

Оценка иммунитета к краснухе: определение IgG на первом визите; при отсутствии иммунитета вакцинация проводится после родов. Вакцина против кори, паротита и краснухи противопоказана при беременности, но должна быть введена в послеродовом периоде, оптимально до выписки. [26]

Иммунитет к ветряной оспе: у тех, кто не болел и не прививался, показана проверка; при отсутствии иммунитета - двукратная вакцинация после родов с интервалом 4-8 недель. Это снижает риск тяжёлого течения при следующей беременности. [27]

Инактивированные вакцины могут и должны применяться при беременности по показаниям: сезонная вакцина против гриппа в любой триместр и вакцина против коклюша в каждой беременности во втором или третьем триместре. Это защищает мать и создаёт пассивный иммунитет у новорождённого. [28]

Специальные памятки подчёркивают: женщины без иммунитета к краснухе и ветряной оспе должны быть привиты сразу после родов. Такой подход является стандартом качества акушерской помощи и предотвращает тяжёлые врождённые инфекции в будущем. [29]

Таблица 6. Вакцины и иммунитет при беременности

Частые клинические сценарии

Неизвестный статус в родах по ВИЧ или сифилису: выполняют экспресс-тестирование с немедленной реализацией профилактических мер при положительном результате. Такой алгоритм минимизирует риск перинатальной передачи. [30]

Положительный посев мочи без симптомов: лечат с учётом безопасности для плода и локальной резистентности, затем при необходимости проводят контроль излечения. При выявлении группы B стрептококка в моче дополнительно отмечают показания к интрародовой профилактике. [31]

Подозрение на туберкулёз: при положительном тесте на инфекцию проводят рентгенографию грудной клетки с экранированием и микробиологическую диагностику; лечение активной болезни проводят незамедлительно, поскольку польза превышает риски. [32]

Серонегативность к краснухе или ветряной оспе: вакцинация планируется на послеродовый период; беременным объясняют меры профилактики контактов с потенциально заразными лицами. [33]

Таблица 7. Быстрые решения при типичных ситуациях

Что обсудить с врачом на приёме

Уточнить локальные юридические требования к кратности тестов на сифилис и ВИЧ, поскольку в отдельных регионах действует обязательное трёхкратное тестирование в беременность. Это влияет на кратность обследований независимо от индивидуального риска. [34]

Обсудить факторы риска по инфекциям, передающимся половым путём, и по туберкулёзу, а также необходимость повторных тестов в третьем триместре. Персонализированная оценка риска позволяет избежать как пропусков инфекций, так и избыточной диагностики. [35]

Проверить документы о прививках и болезни в детстве, чтобы правильно трактовать иммунитет к краснухе и ветряной оспе и заранее запланировать вакцинацию после родов при отсутствии иммунитета. Это один из самых эффективных способов профилактики врождённых инфекций. [36]

Согласовать выбор антибиотиков при бактериурии с учётом безопасности для плода и местных рекомендаций по устойчивости; при сомнениях в интерпретации анализов мочи полагаться на культуру, а не на экспресс-тесты. [37]

Итоги

Обязательные анализы для всех на первом визите включают сифилис, ВИЧ, гепатит B, гепатит C и посев мочи; далее добавляются повторные тесты по риску и универсальный скрининг на группу B стрептококка в конце беременности. Такой набор даёт максимальную пользу для здоровья матери и ребёнка при разумной нагрузке на пациентку. [38]

Рутинный скрининг на цитомегаловирус, токсоплазмоз, бактериальный вагиноз у бессимптомных и вирус простого герпеса у бессимптомных не улучшает исходы и не рекомендован. Вместо этого применяются адресные обследования и профилактические советы. [39]

Оценка иммунитета к краснухе и ветряной оспе - стандарт первого визита с последующей вакцинацией после родов, если иммунитет не подтверждён. Инактивированные вакцины от гриппа и коклюша защищают беременную и новорождённого и рекомендованы в каждой беременности. [40]

Грамотная интерпретация положительных результатов, подтверждение диагностикой второго уровня и своевременная профилактика в родах критичны для предотвращения врождённых инфекций. Вопросы тактики решаются совместно с акушером-гинекологом с учётом индивидуального риска и локальных протоколов. [41]