ТОРЧ анализы при беременности

Исторически акроним TORCH обозначал группу врождённых инфекций: токсоплазмоз, «другие» инфекции, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса. Со временем раздел «другие» начал включать сифилис, вирусы ветряной оспы, парвовирус B19, вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатитов B и C, а также некоторые тропические инфекции по эпидемиологическим показаниям. Важно понимать: TORCH - не один общий анализ, а клинико-диагностическая рамка, в которой решения принимают адресно под конкретные риски и задачи. [1]

Современный подход уходит от «панельного» тестирования всех на всё. Для большинства беременных без жалоб и без особых факторов риска универсальное назначение широкой панели серологических тестов на TORCH признано неэффективным и может приводить к ложноположительным результатам, ненужной тревоге и инвазивным вмешательствам. Вместо этого действуют чёткие приоритеты: обязательные скрининги, проверка иммунитета к краснухе, а остальное - строго по показаниям. [2]

Почему это важно: значительная часть врождённых инфекций протекает у матери бессимптомно, но может приводить к тяжёлым последствиям у плода, от задержки развития до пороков органов чувств и нервной системы. Грамотно выбранные тесты и своевременная профилактика позволяют предотвращать передачу многих возбудителей ребёнку и корректно планировать беременность и родоразрешение. [3]

Этот материал системно объясняет, какие анализы нужны всем, какие назначают по клиническим показаниям, как интерпретировать результаты иммуноглобулинов класса G и класса M, авидность, молекулярные методы, а также какова тактика ведения при подтверждённой материнской инфекции. [4]

Таблица 1. Что обычно подразумевают под «TORCH» в современной практике

Примечания и аргументация даны в разделах ниже. [5]

Обязательные исследования, которые делают всем беременным

Первое: вирус иммунодефицита человека. Рекомендуется раннее тестирование по принципу информированного отказа в первый визит, затем повтор в третьем триместре при повышенном риске или в регионах с высокой распространённостью. Цель - начать антиретровирусную терапию, добиться минимальной вирусной нагрузки и выбрать оптимальную тактику родоразрешения, что резко снижает риск передачи ребёнку. [6]

Второе: вирус гепатита B. Всем беременным в каждую беременность проводят скрининг на поверхностный антиген вируса гепатита B HBsAg как можно раньше. Отдельно у взрослых рекомендовано однократное скрининговое «тройное» тестирование на антиген, антитела к поверхностному антигену и антитела к ядерному антигену, а у беременных при наличии такого теста в прошлом повторяют только HBsAg в новую беременность. Это критично для своевременной профилактики у новорождённого. [7]

Третье: вирус гепатита C. Рекомендуется тестировать всех беременных во время каждой беременности, чтобы выявить инфицирование, корректно наблюдать и планировать послеродовую противовирусную терапию для матери, а также обеспечить наблюдение ребёнка. [8]

Четвёртое: сифилис. Скрининг проводят как можно раньше, с повтором в третьем триместре и при родах у групп повышенного риска и в условиях высокой распространённости. Раннее лечение предотвращает врождённый сифилис и его осложнения. [9]

Пятое: иммунитет к краснухе. В начале беременности оценивают наличие иммуноглобулина класса G к вирусу краснухи. Иммуноглобулин класса M для скрининга без клиники не используют из-за ложноположительных результатов. При отсутствии иммунитета вакцинацией занимаются после родов, так как живые вакцины во время беременности противопоказаны. [10]

Таблица 2. Обязательные тесты в беременность и рекомендуемые сроки

Обоснование - национальные и международные рекомендации, см. источники. [11]

Когда назначают прицельные TORCH-тесты по показаниям

Цитомегаловирус. Рутинного серологического скрининга нет, так как интерпретация сложна, иммуноглобулин класса M часто ложноположителен, а доказанных способов предотвратить внутриутробное заражение при выявлении первичной инфекции у матери на сегодня нет. Тестирование рассматривают при симптомах мононуклеозоподобного заболевания у беременной или при типичных ультразвуковых находках у плода, а также в отдельных высокорисковых профессиональных ситуациях. [12]

Токсоплазмоз. Сплошного скрининга нет во многих странах, но при клинике, рисковых контактах с сырым мясом или кошачьим калом и при подозрительных ультразвуковых маркерах проводят серологию с динамикой и авидностью, а при необходимости уточняют диагноз с помощью амниоцентеза и полимеразной цепной реакции. Подходы могут различаться в зависимости от национальных программ. [13]

Парвовирус B19. Рутинно не проверяют, но при контакте, при симптомах или при обнаружении водянки плода и признаков анемии показано серологическое тестирование и динамический ультразвуковой контроль с допплерометрией средней мозговой артерии для раннего выявления анемии. [14]

Ветряная оспа. При неясном анамнезе иммунитета у беременной после контакта организуют серологическую оценку и профилактику иммуноглобулином при отсутствии иммунитета. При заболевании у беременной на ранних сроках рассматривают противовирусную терапию по показаниям. [15]

Вирус простого герпеса. Широкого серологического скрининга без клиники нет. Диагностику и тактику определяют по анамнезу, осмотру и результатам полимеразной цепной реакции из поражений. Цель - снизить риск неонатального инфицирования в момент родов. [16]

Таблица 3. Типовые показания к прицельным TORCH-тестам

Сводные рекомендации - из разделов и ссылок ниже. [17]

Как интерпретировать лабораторные результаты

Иммуноглобулин класса G и иммуноглобулин класса M - неравнозначные маркеры. Для цитомегаловирусной инфекции иммуноглобулин класса M крайне часто ложноположителен, поэтому рутинное определение без клиники не рекомендуют. Даже наличие иммуноглобулина класса G не гарантирует защиты от реинфекции и передачи плоду. Всегда учитывают клинику, сроки и динамику. [18]

Авидность иммуноглобулина класса G помогает отличать давнюю инфекцию от недавней. Например, для краснухи высокий уровень авидности подтверждает перенесённую в прошлом инфекцию или вакцинацию, тогда как низкая авидность указывает на недавнюю встречу с вирусом. При этом иммуноглобулин класса M для скрининга беременных на краснуху использовать не следует. [19]

Молекулярные методы применяют точечно. Для цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекции ключевым тестом для плода является полимеразная цепная реакция амниотической жидкости. Оптимальные сроки обсуждают индивидуально, обычно спустя несколько недель после предполагаемого материнского инфицирования и после достижения порогового гестационного возраста для информативной пробы. [20]

Инструментальная верификация включает ультразвук с акцентом на признаки внутриутробной инфекции и допплерометрию средней мозговой артерии для оценки анемии при парвовирусной инфекции. Выявление повышения пиковой систолической скорости кровотока помогает вовремя рассмотреть внутриутробную трансфузию в специализированном центре. [21]

Таблица 4. Упрощённая матрица интерпретации серологии и авидности

Специфические пороги и алгоритмы зависят от инфекции и тест-систем. [22]

Ведение при подтверждённой или вероятной инфекции у матери

Токсоплазмоз. При раннем выявлении без доказанной инфекции плода назначают спирамицин, который снижает риск трансмиссии, особенно если начать терапию в первые недели после сероконверсии. При подтверждённой инфекции плода переходят на комбинацию пириметамина и сульфадиазина с фолиниевой кислотой, что эффективнее действует на паразита у плода. Решение об амниоцентезе и смене терапии принимают по срокам и данным ультразвука. [23]

Цитомегаловирус. У беременных рутинной противовирусной терапии с целью профилактики передачи ребёнку не установлено. Тактика включает уточнение диагноза, тщательный ультразвуковой мониторинг и планирование наблюдения новорождённого. Для симптомных новорождённых противовирусные препараты могут уменьшать выраженность поражения слуха и некоторых исходов. [24]

Вирус простого герпеса. Цель - снизить риск неонатального инфицирования во время родов. При первичном эпизоде в третьем триместре часто рекомендуют родоразрешение путём кесарева сечения. Подавляющая терапия ацикловиром к концу беременности уменьшает рецидивы и бессимптомное выделение. В обновлённых британских рекомендациях обсуждают более раннее начало подавляющей терапии у женщин с высоким риском преждевременных родов. [25]

Ветряная оспа. При отсутствии иммунитета и значимом контакте беременной показан специфический иммуноглобулин как можно раньше, но не позднее 10 суток после контакта. При развитии заболевания на ранних сроках рассматривают противовирусные препараты по клиническим показаниям и срокам. [26]

Парвовирус B19. Ведение основывается на серологической верификации и интенсивном ультразвуковом наблюдении в течение нескольких недель после инфицирования. При признаках тяжёлой анемии плода по данным допплерометрии и ультразвука в специализированных центрах проводят внутриутробные трансфузии, что улучшает перинатальные исходы. [27]

Сифилис. Стандартом остаются схемы на основе бензатин-пенициллина с документированным снижением риска врождённого сифилиса; повторное тестирование по показаниям необходимо для своевременного начала лечения. Детали регламентируются национальными протоколами. [28]

Вирус иммунодефицита человека. Немедленное начало и поддержание антиретровирусной терапии с достижением низкой вирусной нагрузки - ключ к профилактике передачи ребёнку. При высокой вирусной нагрузке ближе к родам тактика родоразрешения меняется согласно руководствам. [29]

Гепатит B. Для новорождённого от матери с положительным поверхностным антигеном вируса гепатита B жизненно важно введение иммуноглобулина и первой дозы вакцины в первые часы жизни, далее - по схеме иммунизации. [30]

Гепатит C. В беременность противовирусная терапия ограничена, поэтому акцент делают на выявлении, правильном наблюдении и планировании терапии после родов, а также на наблюдении ребёнка. [31]

Таблица 5. Краткие алгоритмы ведения ключевых инфекций

См. текст и источники для детальных оговорок и сроков. [32]

Профилактика и вакцинация до и после родов

Вакцинация до беременности - мощнейшая мера профилактики врождённых инфекций. Иммунитет к краснухе необходимо проверить заранее или в начале беременности, а при отсутствии иммунитета - вакцинировать после родов, так как живые вакцины во время беременности противопоказаны. Подобная логика действует для вакцинации против ветряной оспы. [33]

Профилактика цитомегаловирусной инфекции строится на поведенческих мерах гигиены: мытье рук, избегание контакта со слюной и мочой маленьких детей, отказ от совместной посуды и поцелуев в область лица ребёнка. Эти простые привычки снижают риск первичного заражения у беременной. [34]

Профилактика токсоплазмоза включает безопасную пищевую практику: тщательную термообработку мяса, мытьё овощей и фруктов, использование перчаток при работе в саду, избегание контакта с кошачьим калом и чужими лотками. Эти шаги значимо уменьшают риск. [35]

При всплесках парвовирусной инфекции здравоохранение призывает к низкому порогу тестирования при симптомах и к базовым мерам респираторной гигиены. Медработникам и учителям детских учреждений дают дополнительные разъяснения по рискам и защите. [36]

Системная проверка обязательных скринингов в каждой беременности и фиксация иммунного статуса к краснухе позволяют избежать избыточных анализов и вовремя провести профилактику для новорождённого при обнаружении вируса гепатита B. Такой алгоритм повышает безопасность беременной и ребёнка. [37]

Таблица 6. Лекарственные и организационные меры с подтверждённой пользой

Подтверждено клиническими руководствами, см. источники разделов. [38]

Короткий чек-лист для врача и пациентки

1. Убедиться, что выполнены обязательные тесты: вирус иммунодефицита человека, сифилис, вирус гепатита B, вирус гепатита C, иммунитет к краснухе. [39]
2. Не назначать «панель TORCH» без показаний; ориентироваться на клинику, риски и находки ультразвука. [40]
3. При подозрении на токсоплазмоз и цитомегаловирус согласовать сроки амниоцентеза и полимеразной цепной реакции с центром медицины плода. [41]
4. Вести активную профилактику: гигиена при риске цитомегаловируса, безопасная пища при токсоплазмозе, иммуноглобулин после контакта с ветряной оспой у неиммунных. [42]
5. Планировать вакцинацию против краснухи и ветряной оспы после родов при отсутствии иммунитета. [43]