Аборт при первой беременности

Аборт - это медицинская процедура, при которой беременность прекращают по желанию пациентки или по медицинским показаниям. В клинической практике применяют два основных метода: медикаментозный аборт (лекарства) и хирургический аборт (вакуум-аспирация). Оба считаются безопасными при правильной организации помощи, выборе подходящего метода по сроку и клинической ситуации, а также наличии понятных инструкций по само-наблюдению и доступе к экстренной помощи. Международные рекомендации подчёркивают: женщина должна иметь информированный выбор метода, обезболивания и места проведения (амбулаторно, дома в сопровождении/на связи), если это безопасно. [1]

Медикаментозный аборт до 12-13 недель в большинстве систем здравоохранения - вариант первой линии. Классическая схема включает мифепристон, который блокирует действие прогестерона, а через 24-48 часов - мизопростол, вызывающий сокращения матки и изгнание содержимого. Альтернативой при недоступности мифепристона служит режим «только мизопростол»; он тоже эффективен, но в среднем требует больше доз мизопростола и чаще сопровождается необходимостью дополнительного вмешательства. [2]

Хирургический аборт на ранних сроках выполняют методом вакуум-аспирации (ручной или электрической). Процедура короткая (обычно минуты), проводится под местной анестезией с возможным добавлением седации по желанию/показаниям. Вакуум-аспирация показана, когда нужен быстрый и предсказуемый результат (например, при сильном кровотечении, анемии, отказе пациентки от медикаментозного метода) или если медикаментозный аборт оказался неполным. Для профилактики инфекций во многих протоколах используется антибиотикопрофилактика именно при хирургическом методе (а не при медикаментозном). [3]

Важная оговорка: юридические сроки и организационные детали различаются между странами и регионами. Клинические руководства (ВОЗ, NICE, ACOG) дают медицинские рамки безопасности и эффективности; применять их следует с учётом местного законодательства и маршрутизации в вашем регионе. Независимо от юрисдикции, базовые клинические принципы (безопасный выбор метода, обезболивание, информирование о «красных флагах», контрацепция после) остаются едиными. [4]

Подготовка: как убедиться, что всё безопасно

Перед началом важно подтвердить срок беременности и исключить признаки внематочной локализации (вне полости матки). Рутинное ультразвуковое исследование на ранних сроках не является обязательным во всех случаях, если срок ясен по надёжной дате последней менструации, жалоб, указывающих на внематочную беременность, нет, а пациентке доступны понятные инструкции и наблюдение. УЗИ обязательно, если есть односторонняя боль, обмороки, сильное головокружение, непропорционально низкий/высокий уровень гормона беременности или сомнения в сроке. [5]

С пациенткой заранее обсуждают, где она будет проводить процедуру (дома/в клинике), кто сможет помочь, как будет организовано обезболивание и связь с медработником при вопросах. На консультации объясняют, какая кровопотеря ожидаема, как выглядят нормальные сгустки, сколько длится боль и когда включать «тревожную кнопку». Такой «план на всякий случай» уменьшает тревогу и снижает риск поздних обращений. [6]

Лабораторные тесты выполняют по показаниям. Общий анализ крови полезен при симптомах анемии или обильных кровотечениях в анамнезе. Скрининг на резус-принадлежность обсуждается отдельно (см. раздел о резус-профилактике); современные рекомендации отходят от рутины до 12 недель. Скрининг на инфекции зависит от местных протоколов и факторов риска; профилактические антибиотики при медикаментозном аборте обычно не назначают. [7]

Наконец, заранее планируют контрацепцию «на выходе»: овуляция может восстановиться уже через 1-2 недели, поэтому разумно выбрать метод до начала процедуры. Большинство методов (включая гормональные) можно начать сразу после завершения аборта; внутриматочную спираль ставят сразу после аспирации или после подтверждения завершения медикаментозного аборта. [8]

Медикаментозный аборт: как это происходит, схемы, ощущения

Стандартная схема до 10 недель (и в ряде тренингов - до 12-13 недель): 200 мг мифепристона внутрь, затем 800 мкг мизопростола буккально, сублингвально или вагинально через 24-48 часов (иногда короче при доступности наблюдения). После 9 недель часто планируют как минимум две дозы мизопростола с интервалом 3-4 часа для повышения эффективности. Эффективность комбинированной схемы в крупных обзорах высока (порядка 95% и выше), доля потребности в дополнительном вмешательстве - низкая. [9]

Режим «только мизопростол» используют, когда мифепристон недоступен или противопоказан. Эффективность ниже, чем у комбинированного режима, а число повторных доз и длительность кровотечения чаще больше; при этом метод остаётся приемлемым и безопасным при правильных дозах/интервалах и наблюдении. Современные обзоры и руководства сходятся: если есть выбор, сочетание мифепристона и мизопростола предпочтительно; если нет - мизопростол-монотерапия остаётся клинически оправданной альтернативой. [10]

Что ощущает пациентка: спазмы по типу сильной менструальной боли, кровотечение со сгустками (обычно больше, чем при месячных) в течение нескольких часов после приёма мизопростола. Недомогание, тошнота, озноб, повышение температуры до субфебрильных цифр на несколько часов - допустимы. Для контроля боли рекомендуют нестероидные противовоспалительные (например, ибупрофен) заранее и по расписанию; при необходимости добавляют противорвотные и спазмолитики. [11]

Как подтвердить завершение: в одних протоколах - контрольное посещение/ультразвук через 1-2 недели, в других - самоконтроль с низкочувствительным тестом на беременность через 2-3 недели, иногда - серийный анализ гормона в крови. Если кровотечение затянулось, сохраняется боль или появились «красные флаги», потребуется очная оценка и, при необходимости, вакуум-аспирация как «план Б». [12]

Хирургический аборт (вакуум-аспирация): когда выбирают и как проходит

Вакуум-аспирацию на ранних сроках выполняют амбулаторно. Через шейку матки вводят одноразовую канюлю и мягким вакуумом удаляют содержимое полости матки. Для комфорта используют местную анестезию шейки матки; по желанию и показаниям добавляют седацию. Сама процедура занимает считанные минуты; после непродолжительного наблюдения пациентка уходит домой с инструкциями. [13]

Метод особенно полезен, когда важна скорость и предсказуемость (например, при плотном графике, выраженной тревоге ожидания, необходимости гистологического исследования материала), а также при неполном медикаментозном аборте, когда остаются ткани и кровотечение затягивается. Частота осложнений при опытной команде низкая; стандартно применяют антибиотикопрофилактику (напр., доксициклин коротким курсом) для снижения риска инфекций. [14]

Боль и кровотечение после аспирации обычно меньше, чем после медикаментозного метода. Небольшие тянущие боли и умеренные выделения сохраняются несколько дней. Ограничения активности минимальны; ключевое - прислушиваться к самочувствию и знать признаки, при которых нужна помощь (см. «красные флаги» ниже). Контрацепцию можно начать сразу; внутриматочную спираль чаще всего устанавливают в ту же процедуру. [15]

Выбор анестезии обсуждают заранее. На ранних сроках хорошо работает местная анестезия; при выраженной тревоге и низком болевом пороге уместна лёгкая седация. Цель - совместно подобрать баланс комфорта и безопасности. [16]

Обезболивание, антибиотики, резус-профилактика

При обоих методах основа болеутоления - нестероидные противовоспалительные, начатые заранее и принимаемые по расписанию в первые часы после мизопростола или перед аспирацией. Дополнительные средства (антациды, противорвотные, утеротоники) назначают по показаниям, исходя из симптомов и предпочтений. Практика «ничего не предложили - терпите» не соответствует современным стандартам. [17]

Антибиотикопрофилактика обычно показана при хирургическом аборте (например, доксициклин перипроцедурно), а при медикаментозном - не назначается рутинно. Исключения - локальные вспышки редких инфекций или индивидуальные факторы риска, о которых предупредит врач. Это отражено в обзорах доказательств и рекомендациях NICE/RCOG. [18]

Резус-фактор: позиции пересмотрены. ВОЗ и ряд национальных организаций давно допускают отказ от рутинного тестирования и введения анти-D до 12 недель. В 2024 году ACOG обновило практику: при аборте или потере беременности до 12+0 недель (медикаментозно или аспирацией) допускается не проводить ни тестирование на резус, ни профилактику иммуноглобулином анти-D; после 12 недель - предлагать. NICE сохраняет фокус на назначении анти-D после 10 недель и рассматривает индивидуально до 10 недель (актуализируется в 2025). Итог: обсудите локальные правила - но повсеместная «обязательная» анти-D до 12 недель больше не является международным стандартом. [19]

Эффективность и риски (и чего ждать после)

Комбинация мифепристона и мизопростола на ранних сроках завершает беременность без дополнительных процедур в подавляющем большинстве случаев (около 95% и выше), тогда как режим только мизопростолом - ниже, но всё ещё высок, особенно при правильных дозах и повторениях. Вакуум-аспирация даёт близкую к 100% завершённость в одни сутки. Общая частота серьёзных осложнений (требующих госпитализации/операции/переливания) для обоих методов на ранних сроках - низкая. [20]

Ожидаемые эффекты: болевые спазмы, умеренное или сильнее обычных месячных кровотечение в течение нескольких часов/дней, эмоциональная утомляемость. Небольшие субфебрильные подъёмы температуры и озноб на фоне мизопростола - распространены и кратковременны. Длительные (более 2 недель) мажущие выделения возможны после медикаментозного метода - это не всегда признак проблемы, но повод уточнить план контроля. [21]

Редкие риски: затянувшееся или чрезмерное кровотечение, неполный аборт (нужна дополнительная доза мизопростола/аспирация), инфекция (повышение температуры, зловонные выделения, нарастающая боль), очень редко - перфорация при аспирации (чаще распознаётся и решается сразу). Большинство осложнений успешно лечатся при раннем обращении. [22]

Фертильность после аборта обычно быстро восстанавливается. Нет доказательств, что правильно проведённый ранний аборт «портит» репродуктивное здоровье или повышает риск бесплодия/выкидыша в будущем. Ключевое - завершить текущий эпизод, получить понятные инструкции и подобрать подходящую контрацепцию, если беременность в ближайшее время не планируется. [23]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Немедленно обращайтесь за неотложной помощью, если: прокладка полностью пропитывается меньше чем за час и так продолжается 2 часа подряд; головокружение, слабость, предобморок; температура ≥38,0 °C, держащаяся более 24 часов после мизопростола или появившаяся позже на фоне ухудшения; усиливающаяся односторонняя боль внизу живота, боль в плече, симптомы, напоминающие внематочную беременность; зловонные выделения, нарастающая болезненность груди или живота. Это стандартизированные сигналы для быстрой маршрутизации. [24]

Если кровотечение умеренное, но тянется дольше 2 недель, сохраняются сомнения, тест на беременность остаётся положительным через 3 недели - запишитесь на контроль. В большинстве случаев речь о неполном аборте, который решается повторной дозой мизопростола или короткой аспирацией. [25]

При появлении выраженной тревоги, панических атак, бессонницы, навязчивых тяжёлых мыслей о саморазрушении - это тоже неотложные признаки, требующие быстрой психиатрической/психологической помощи. Перинатальное психическое здоровье - часть стандартов безопасного аборта. [26]

Психологическая поддержка и этика общения

Решение об аборте часто сопровождается смешанными чувствами - от облегчения до грусти и тревоги. Рекомендации подчёркивают недопустимость стигмы и давление извне; задача системы - предоставить бережную, конфиденциальную, информированную помощь и доступ к психологической поддержке по желанию пациентки. Учитываются культурные контексты, безопасность в семье, риск насилия и принуждения - с готовностью обеспечить конфиденциальный канал для обсуждения. [27]

Способы поддержки включают короткие валидированные скрининговые вопросы на депрессию/тревогу и маршрутизацию к психологу/психиатру при необходимости. Отдельно обговаривают организационные вопросы: кто будет с вами в день процедуры, можно ли взять отгул, как организовать помощь по дому и с детьми. Эти «мелочи» заметно влияют на опыт и исход. [28]

После завершения аборта полезно назначить короткий контроль - очный или дистанционный - чтобы подтвердить завершение, обсудить самочувствие, закрепить план контрацепции и ответить на вопросы (включая планы на будущую беременность). Такой визит снижает повторные обращения в экстренные службы и улучшает удовлетворённость. [29]

Контрацепция и планирование дальше

Овуляция может наступить уже через 8-14 дней. Большинство гормональных методов (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо, инъекции, имплант) можно начать в день аборта или сразу после завершения медикаментозного. Внутриматочную спираль устанавливают сразу после аспирации или после подтверждения завершения медикаментозного аборта (например, УЗИ или отрицательный тест). Выбор зависит от медицинских противопоказаний и личных предпочтений - важно, чтобы решение было информированным. [30]

Если беременность была желанной, но прервана по причинам здоровья или жизненным обстоятельствам, обсудите с врачом оптимальные сроки планирования следующей беременности: обычно это вопрос недель, а не месяцев, - ориентируйтесь на физическое и эмоциональное восстановление, контроль анемии и итоги текущего эпизода. [31]