Абсцесс брюшной полости

Абсцесс брюшной полости - это ограниченное скопление гноя в пределах брюшной полости или ретроперитонеума, окружённое воспалённой тканью и капсулой. Очаг может располагаться в сальниковой сумке, подпечёночном/поддиафрагмальном пространстве, в малом тазу, околооперационно (на линии швов, в ложах органов), параколически и т. д. По сути, это локализованная форма осложнённой внутрибрюшной инфекции, где для излечения почти всегда нужны два столпа: адекватный контроль источника (дренирование/удаление) и правильная антибактериальная терапия. [1]

Клиническая картина варьирует от умеренной лихорадки и локальной боли до тяжёлого сепсиса с органной дисфункцией. Часто абсцессы возникают после операций на органах брюшной полости (в том числе аппендэктомии, колоректальных вмешательств, гастроинтестинальных анастомозов), после перфораций полых органов, при панкреатите или как осложнение дивертикулита. В отличие от диффузного перитонита, абсцесс обычно даёт более подострое течение, но с риском внезапного ухудшения при прорыве. [2]

За последние годы обновлены международные рекомендации: акцент сделан на раннюю визуализацию, персонализированный эмпирический выбор антибиотиков с учётом локальной резистентности, рутинный забор культур во время дренирования, короткие курсы антибактериальной терапии после эффективного контроля источника и широкое применение чрескожного дренирования под наведением компьютерной томографии или ультразвука. [3]

Выбор тактики определяется анатомией очага (размер, множественность, перегородки, газ), доступностью безопасного дренажного пути, состоянием пациента и вероятной микробиологией. Ошибки обычно связаны с недооценкой размеров и сложности коллекции или задержкой в обеспечении контроля источника. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В Международной классификации болезней десятого пересмотра для перитонеального абсцесса используют код K65.1 «Peritoneal abscess». В выписке нередко уточняют послеоперационный характер (например, дополнительный код осложнения процедур), анатомическую локализацию и наличие сопутствующих состояний. В некоторых национальных адаптациях встречаются дополнительные уточнения для внутрибрюшных абсцессов, но базовый код - K65.1. [5]

В Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра перитонеальный абсцесс относится к разделу «Заболевания брюшины»: DC50.2 «Peritoneal abscess». При желании можно посткоординировать код с указанием этиологии/контекста (послеоперационный, травматический и т. п.), следуя официальному браузеру МКБ-11. [6]

Таблица 1. Кодирование перитонеального/внутрибрюшного абсцесса

Эпидемиология

Внутрибрюшные абсцессы - частая причина повторных госпитализаций после абдоминальных операций. Их доля среди осложнённых внутрибрюшных инфекций заметна во всех хирургических стационарах. Наиболее типичные ситуации - послеоперационные коллекции, периаппендикулярные и парадивертикулярные абсцессы, тазовые абсцессы у женщин после гинекологических вмешательств. [8]

В современных сериях более 70-80% поддаётся чрескожному дренированию с успехом, если есть безопасный доступ и правильно выбрана методика (комбинация компьютерной томографии/ультразвука для наведения). Относительно высокие показатели неудач связаны с неверной оценкой «многокамерности» и протяжённости пузырьков газа (карманы, септированные полости). [9]

Успех лечения и летальность тесно связаны со скоростью обеспечения контроля источника и полнотой дренирования. В последние годы летальность снижается за счёт стандартизации маршрутов и применения коротких курсов антибиотиков после адекватного контроля источника. [10]

Причины

Главные причины - перфорации полых органов (перфоративная язва, дивертикулит, утечки анастомозов), последствия деструктивного аппендицита, осложнения острого панкреатита (инфицированные жидкостные образования), травмы живота и послеоперационные осложнения. У меньшинства - гематогенное обсеменение или распространение из соседних очагов (печень, поддиафрагмальное пространство). [11]

Микробиологически внутрибрюшные абсцессы обычно полимикробные: участвуют энтеробактерии (например, Escherichia coli), анаэробы (Bacteroides fragilis комплекс), иногда энтерококки, при госпитальных эпизодах - полирезистентные формы. При инфицированном панкреонекрозе возможны кишечные грамотрицательные и грибковые патогены. Это влияет на выбор эмпирической терапии. [12]

Факторы риска

Риск абсцедирования повышают «грязные» и «контаминированные» операции, несостоятельность анастомозов, длительные операции, массивные кровопотери, иммуносупрессия, диабет, ожирение, пожилой возраст. Немаловажны позднее обращение при перфорации и задержка с контролем источника. [13]

Микробиологические риски включают пребывание в отделениях интенсивной терапии, предшествующую антибактериальную терапию широкого спектра, колонизацию резистентными штаммами (включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра и карбапенемаз). Это учитывают при выборе начальной эмпирической схемы. [14]

Таблица 2. Факторы риска формирования внутрибрюшного абсцесса

Патогенез

Формирование абсцесса - это попытка организма локализовать инфекцию: фибрин и грануляции «замуровывают» инфицированную жидкость, образуется капсула. Внутри - гной с высоким бактериальным биообъёмом и низкой пенетрацией антибиотиков. Поэтому системная терапия без эвакуации содержимого зачастую даёт лишь временный эффект. [16]

С увеличением объёма полости растут риск бактериемии и угрозы прорыва в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Септированные многокамерные абсцессы труднее дренировать, требуются несколько катетеров или изменение траектории. Ошибки на этом этапе - главная причина «персистенции» очага и рецидивов. [17]

Симптомы

Чаще отмечаются лихорадка, локальная или разлитая боль в животе, слабость, снижение аппетита. Симптомы нередко подострые: температура «пилой», ночные поты, субфебрилитет, «тянущая» боль. При тазовых абсцессах - боли внизу живота, дизурия, тенезмы; при поддиафрагмальных - боль под рёбрами, усиливающаяся при дыхании, боль в плече. [18]

Лабораторно - лейкоцитоз, повышенный С-реактивный белок, иногда анемия хронического воспаления. На осмотре часто болезненность и симптом раздражения брюшины при крупных очагах или прорыве. На фоне антибиотиков симптомы могут «смазываться», но очаг сохраняется. [19]

Формы и стадии

По анатомии выделяют поддиафрагмальные, подпечёночные, межкишечные, параколические, тазовые, околооперационные и ретроперитонеальные абсцессы. По происхождению - перфоративные (перфорация/утечка), послеоперационные и гематогенные. По сложности - одиночные «простые» и многокамерные/септированные. Эти параметры и определяют тактику. [20]

Таблица 3. Клинические «красные флаги»

Когда обращаться к врачу

После любой операции на животе обращайтесь немедленно при лихорадке, усиливающейся боли, ознобах, зловонном отделяемом из раны/дренажа, нарастающей слабости. Не маскируйте симптомы жаропонижающими: лучше пройти оценку с визуализацией. [22]

При дивертикулите, аппендиците, воспалительных заболеваниях кишечника, панкреатите - ухудшение на фоне терапии, «высокая» температура или возврат симптомов через 3-7 дней также должны наводить на мысль об абсцессе. [23]

Диагностика

Базовые анализы: общий анализ крови, С-реактивный белок/прокальцитонин, биохимия с функцией почек и электролитами, посевы крови при лихорадке/ознобах. Но решает визуализация. Компьютерная томография с контрастированием - метод выбора у взрослых: показывает капсулированную коллекцию с кольцевидным усилением, уровни жидкости и газа, септы, прилежащий инфильтрат, связь с анастомозом. Ультразвук полезен как bedside-скрининг и для наведения иглы при поверхностных/тазовых очагах. Магнитно-резонансная томография - альтернатива у беременных и при аллергии к йодсодержащему контрасту. [24]

Во время дренирования/операции необходимо брать материал на посев (предпочтительно сразу инокулировать в флаконы для гемокультур) - это повышает диагностическую ценность и позволяет сузить антибиотики. Контрольная компьютерная томография выполняется при клиническом «застое» или сомнении в полноценности дренажа; рутинно «на автомате» её делать не требуется. [25]

Таблица 4. Визуализация: что, когда и зачем

Дифференциальная диагностика

Под абсцесс могут маскироваться стерильные жидкостные образования (серомы, гематомы), кисты и псевдокисты (например, поджелудочной железы), скопления асцита и инфаркты органов с распадом ткани. Отличия - отсутствие выраженного «кольцевого усиления», стерильные посевы, иная клиника. При сомнениях решает пункция с микробиологией. [27]

Важно отличать абсцесс от диффузного перитонита (разлитая болезненность, свободный газ/жидкость по брюшной полости) и от неинфекционной лихорадки после операции. Грамотно собранный анамнез (тип операции, сроки, утечки), лаборатория и визуализация дают ответ. [28]

Лечение

1) Контроль источника. Ключ к излечению - эвакуация гноя и устранение причины. В большинстве случаев первый шаг - чрескожное дренирование под наведением компьютерной томографии/ультразвука с установкой катетера достаточного диаметра, разобщением карманов и активной аспирацией. Метод малоинвазивен, часто позволяет избежать операции и быстро снижает интоксикацию. Неудачи чаще связаны с недооценкой размера/многокамерности - иногда требуются дополнительные катетеры или смена траектории. [29]

Когда нужна операция сразу? При множественных септированных очагах без безопасного доступа, при сочетании с генерализованным перитонитом/утечкой содержимого, при подозрении на некротическую ткань, не поддающуюся дренированию (например, массивный инфицированный панкреонекроз), при неэффективности повторных попыток чрескожного дренажа. В таких случаях выполняют лапароскопическую или открытую санацию, ревизию анастомозов, устранение утечки, при необходимости - резекцию. [30]

2) Антибактериальная терапия. Назначается сразу при клиническом подозрении, но по возможности после взятия крови и очага на посев. Эмпирический выбор опирается на тяжесть, место приобретения, предшествующие антибиотики и локальную резистентность: покрытие должно включать энтеробактерии и анаэробы, а в госпитальных ситуациях - учитывать риск продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра и карбапенемаз. После получения посевов проводят деэскалацию до узкого спектра. [31]

Как долго лечить антибиотиками? После адекватного контроля источника современные данные поддерживают короткие курсы (обычно 4 дня, ориентируясь на клинику), вместо прежних «недельных» схем; при неполном контроле источника курс продлевают до клинико-лабораторной стабилизации с повторной оценкой необходимости дополнительного дренирования/хирургии. [32]

3) Качество дренирования и мониторинг. Ежедневный контроль клиники, температуры, диуреза; оценка количества/характера отделяемого по дренажу; коррекция электролитов и нутритивная поддержка. Контрольная визуализация - при отсутствии динамики и при подозрении на «недоохваченные» карманы. Раннее удаление катетера показано при минимальном отделяемом и закрытии полости. [33]

Таблица 5. Эмпирическая антибактериальная терапия: ориентиры*

Таблица 6. «Лестница» контроля источника

Таблица 7. Длительность антибактериальной терапии после контроля источника

Таблица 8. Когда дренировать, а когда - оперировать сразу

Профилактика

Лучшее предотвращение - качественная хирургическая техника: надёжные анастомозы, профилактика утечек, тщательная гемостаз-/ассистенция, бережная тканевая обработка, своевременная перистальтика и нутритивная поддержка. Важна и ранняя диагностика послеоперационных утечек по клиническим признакам и лабораторным маркёрам с быстрым переводом на визуализацию и дренирование. [38]

Антибиотикопрофилактика при операциях проводится строго по показаниям и не заменяет асептики. При дивертикулите и аппендиците снижение частоты абсцессов связано с соблюдением современных протоколов источникового контроля и короткими курсами антибиотиков после адекватной санации. [39]

Прогноз

При своевременном дренировании и правильной деэскалации антибиотиков прогноз благоприятный: температура нормализуется в течение нескольких суток, дренажи снимают по мере спадения полости. Задержка с контролем источника, множественные септированные полости, мультирезистентная флора и тяжёлые сопутствующие заболевания ухудшают исход. [40]

Стандартизация подходов (ранняя КТ, чрескожный дренаж, короткие курсы антибиотиков) ассоциирована со снижением повторных госпитализаций и летальности. Регулярная переоценка упирается в ответ на терапию: если «не идёт», чаще виноват не антибиотик, а недостаточный дренаж. [41]

FAQ

Можно ли вылечить абсцесс только антибиотиками, без дренажа?
Иногда - при очень небольших, клинически «тихих» коллекциях и в труднодоступных местах под строгим наблюдением. Но в большинстве случаев для излечения нужен физический отток гноя - чрескожный дренаж или операция. [42]

Всегда ли нужно делать посев?
Да, если выполняется дренирование/операция. Современные рекомендации советуют брать материал из очага (лучше инокулировать в флаконы для гемокультур) - это помогает «сузить» терапию и быстрее отключить лишние антибиотики. [43]

Сколько держат дренаж?
Пока идёт значимое отделяемое и полость не коллабировала. Решение принимают по клинике, объёму отделяемого и, при необходимости, по контрольной визуализации; «перетягивать» с катетером тоже не нужно. [44]

Правда ли, что теперь лечат короче?
После эффективного контроля источника - да: ориентир ~4 дня антибактериальной терапии вместо прежних 7-14, при условии хорошей клинико-лабораторной динамики. [45]