Алкоголь при сахарном диабете 1 и 2 типа: влияние на организм

Алкоголь по-разному влияет на обмен глюкозы: в одних ситуациях он может временно снижать уровень сахара крови, а в других - повышать риски гипогликемии, кетоацидоза, скачков глюкозы, набора массы и обострения сопутствующих заболеваний. Поэтому вопрос звучит не как «можно или нельзя», а как безопасно вписать алкоголь в образ жизни, если вы решили его употреблять. Актуальные руководства подчёркивают: если взрослый с диабетом выбирает употребление, то только в умеренных количествах и с расширенным самоконтролем. [1]

Умеренность в большинстве клинических рекомендаций значит не более 1 напитка в день для женщин и не более 2 для мужчин, при этом «напиток» - это стандартная доза этанола. Одновременно многие национальные службы здравоохранения напоминают: абсолютно безопасного уровня алкоголя не существует, а риски растут с увеличением дозы и частоты. Потому избегать ежедневного употребления и планировать безалкогольные дни - разумная стратегия. [2]

Для людей с диабетом важно знать три группы рисков: немедленное падение глюкозы из-за подавления печёночного синтеза, отсроченная ночная гипогликемия и рост кетонемии в уязвимых сценариях. Эти эффекты усиливаются при пропуске еды, после физической нагрузки, на фоне инсулина и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина. Поэтому правила «не пить натощак» и «есть с углеводами и белком» - не формальность, а реальные меры безопасности. [3]

Наконец, алкоголю принадлежат «скрытые» метаболические издержки: энергия 7 килокалорий на грамм без насыщения, высокий вклад в суточные калории и углеводы сладких напитков, рост триглицеридов и давления у части людей. При целенаправленном снижении массы и при стеатозах печени употребление стоит дополнительно обсудить с лечащим врачом. [4]

Как алкоголь влияет на глюкозу: механизмы и что это значит

Этанол угнетает печёночный глюконеогенез, то есть способность печени выпускать глюкозу в кровь, особенно когда запас гликогена невелик. В исследованиях показано, что после доз в диапазоне нескольких стандартных напитков скорость синтеза глюкозы может снижаться почти наполовину, что повышает риск гипогликемии у людей на инсулине или с исходно низким уровнем глюкозы. [5]

Подавление глюконеогенеза объясняет, почему гипогликемия от алкоголя часто «отложенная» и возникает ночью или на следующее утро. Печень занята метаболизмом этанола и не компенсирует падение сахара, а противорегуляторные гормоны работают слабее. Это особенно заметно после вечерних доз и на фоне физической нагрузки днём. [6]

С другой стороны, сладкие алкогольные коктейли, ликёры, сидр и креплёные вина несут значимую углеводную нагрузку и могут сначала повышать гликемию. Такой «двухфазный» ответ - подъём на сахарах напитка, а затем падение из-за подавления синтеза - делает реакцию менее предсказуемой и усиливает важность самоконтроля и выбора форм с меньшей долей сахара. [7]

Современные рекомендации предлагают персонализированный подход: если употребляете, то планируйте приём вместе с едой, учитывайте дозы инсулина и препараты с риском гипогликемии, проверяйте глюкозу до, через 1-2 часа и ночью, а при необходимости используйте дополнительные углеводы перед сном. [8]

Риски гипогликемии и ночные особенности

Алкоголь - признанный фактор риска гипогликемии при диабете 1-го типа, особенно в вечерние часы. Классические клинические работы показывают значимый рост частоты ночных эпизодов после употребления вечером. Даже если текущая глюкоза кажется «в норме», способность печени поднять её при падении ограничена. [9]

Риск повышается при инсулине и сульфонилмочевине, поскольку эти лекарства и так снижают глюкозу, а алкоголь затрудняет физиологическое «спасение» печени. Это повод заранее планировать еду, избегать запоев и не употреблять на пустой желудок. Приём углеводов вместе с белком и жиром снижает амплитуду пиков и ям. [10]

Важно помнить и о «маске» симптомов: алкоголь может имитировать признаки гипогликемии и затруднять распознавание и лечение. Поэтому носите с собой быстрые углеводы, предупредите близких, используйте медицинский браслет, а при доступности систем непрерывного мониторинга глюкозы настройте сигналы на ночь. [11]

После активных тренировок днём риск ночной гипогликемии выше. Полезны контроль перед сном, поздний небольшой перекус с углеводами и белком и обсуждение с врачом возможной коррекции вечерних доз инсулина. Если ночные эпизоды повторяются, меняют время введения базального инсулина или пересматривают дозы. [12]

Таблица 1. Сценарии, повышающие риск ночной гипогликемии

Сколько это «умеренно»: стандартные дозы и национальные рамки

Понятие «стандартного напитка» различается по странам. Всемирная организация здравоохранения в опросниках использует 10 граммов чистого этанола, тогда как в США стандартом служат 14 граммов. В Испании и ряде европейских стран обычно применяют 10 граммов на порцию. Поэтому считайте не бокалы, а граммы этанола. [14]

Типовые эквиваленты: около 330 миллилитров пива крепости 5 процентов, 150 миллилитров вина крепости 12-13 процентов или 40 миллилитров крепкого напитка крепости 40 процентов - это примерно один стандарт. Но реальная крепость и объём меняются, а «домашние» порции часто крупнее. Проверяйте этикетки и наливайте отмеренным объёмом. [15]

Национальные лимиты также отличаются. В Великобритании и ряде европейских стран принято ограничение 14 единиц этанола в неделю с распределением по нескольким дням и без ежедневного употребления. В других странах встречаются дневные лимиты для мужчин и женщин. Общее послание едино: меньше и реже - безопаснее. [16]

Для людей с диабетом к этим лимитам добавляются дополнительные условия безопасности: еда вместе с алкоголем, сахарозаменители вместо сладких миксов, учёт углеводов напитка, самоконтроль глюкозы, информирование окружающих о рисках гипогликемии и недопустимость управления транспортом. [17]

Таблица 2. Примеры стандартных доз

Углеводы и калории в популярных напитках

Калории алкоголя быстро накапливаются: 7 килокалорий на грамм этанола плюс углеводы и сахар в сладких вариантах. Для контроля массы это критично, поскольку напитки хуже насыщают, чем еда. В пересчёте на год регулярное употребление может давать десятки тысяч лишних килокалорий. [19]

По углеводам самый «тяжёлый» сегмент - сладкие коктейли, ликёры, десертные вина и сидр. Сухие вина обычно содержат меньше сахара, а крепкие напитки не содержат сахара, но миксы с обычной газировкой добавляют значимую углеводную нагрузку. Поэтому выбирайте сухие варианты и нулевые миксеры. [20]

Пиво даёт углеводы за счёт сбраживаемых сахаров и несброженных декстринов. Диапазон зависит от стиля и крепости. Лагер средней крепости на порцию в пинте несёт заметные углеводы и калории, что важно учитывать в вечерних «социальных» сценариях. [21]

При выборе напитка людям с диабетом стоит заранее «заложить» углеводную цену в план ужина, а при инсулинотерапии не корректировать дозы «на глаз», а действовать по согласованному с врачом алгоритму и по фактическим замерам глюкозы. [22]

Таблица 3. Ориентировочное содержание углеводов и энергии

Взаимодействия с терапией: на что обратить особое внимание

Инсулин и сульфонилмочевина повышают риск гипогликемии, а алкоголь мешает печени компенсировать падение глюкозы. Это сочетание требует строгого следования базовым правилам безопасности: не пить натощак, есть вместе с алкоголем, иметь быстрые углеводы и предупредить окружающих о рисках. Ряд старых производных сульфонилмочевины может давать дисульфирамоподобные реакции. [24]

Метформин и злоупотребление алкоголем увеличивают риск лактатацидоза, что отражено в предупреждениях. Особенно осторожно - при болезнях печени, гипоксии и других состояниях, описанных в инструкциях. В обычных умеренных дозах у стабильных пациентов риск низкий, но эпизоды «запоев» опасны. [25]

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа ассоциируются с риском кетоацидоза, в том числе эугликемического. Факторы риска включают голодание, обезвоживание, операции и употребление алкоголя. При болезнях, вмешательствах и снижении питания такие препараты временно отменяют по согласованию с врачом. [26]

Алкоголь сам по себе может быть триггером эугликемического кетоацидоза, особенно при дефиците питания и обезвоживании. При симптомах тошноты, рвоты, болей в животе и слабости на фоне низко-нормальной глюкозы обязательно проверяйте кетоны и обращайтесь за неотложной помощью. [27]

Таблица 4. Алкоголь и антидиабетическая терапия

Кому лучше избегать алкоголя вовсе

Алкоголь не рекомендован при беременности, активных заболеваниях печени и поджелудочной железы, выраженной гипертриглицеридемии, нестабильной гликемии и частых гипогликемиях, активных расстройствах употребления алкоголя. При тяжёлых формах нейропатии и ретинопатии также возможны негативные эффекты, и решение принимает врач. [29]

Если вы только начинаете терапию или меняете режим инсулина, лучше полностью исключить алкоголь до стабилизации. То же относится к периоду острых заболеваний и восстановлению после операций, когда повышены риски кетоацидоза и обезвоживания. [30]

При заболеваниях желудка, рефлюксе и нарушениях сна даже умеренные дозы могут ухудшать состояние, мешать восстановлению и тренировкам. Это косвенно сказывается на гликемии из-за изменения режима и физической активности. [31]

Наконец, если цель - снижение массы или ремиссия диабета 2-го типа через энергети́ческий дефицит, отказ от алкоголя упрощает достижение цели и уменьшает «пустые» калории. Многие национальные кампании демонстрируют устойчивое снижение потребления после безалкогольных месяцев. [32]

Таблица 5. Ситуации для полного отказа

Практика безопасного употребления: пошаговый алгоритм

Во-первых, планируйте еду. Никогда не употребляйте алкоголь натощак. Ешьте блюда с углеводами и белком, чтобы снизить амплитуду постпрандиальных колебаний. Выбирайте сухие вина, умеренные порции пива, крепкие напитки с нулевыми миксерами, избегайте сладких коктейлей и ликёров. [34]

Во-вторых, измеряйте глюкозу. Проверьте до употребления, через 1-2 часа и перед сном. При доступности используйте системы непрерывного мониторинга с сигналами на ночь. Держите под рукой быстрые углеводы и предупредите спутников о рисках гипогликемии. [35]

В-третьих, учитывайте терапию. На инсулине и сульфонилмочевине риск выше. Не повышайте дозы инсулина для «покрытия» напитков, а корректируйте еду и выбор напитка. При ингибиторах натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа внимательно следите за самочувствием, при плохом питании или болезнях временно обсудите отмену. [36]

В-четвёртых, подумайте о цели. Если ваша задача - снижение массы, то алкоголь лучше ограничить до редких случаев или исключить, потому что калории «прилипают» незаметно и ухудшают аппетитный контроль. [37]

Таблица 6. Быстрый чек-лист перед употреблением

Частые вопросы

Поднимет ли бокал сухого вина глюкозу? Сухое вино содержит мало сахара и даёт скромный вклад, но у отдельных людей возможен небольшой подъём, а затем снижение за счёт печёночного эффекта этанола. Проверяйте реакцию по глюкометру и ешьте вместе с блюдом. [39]

Почему опасны «запои»? Большие дозы блокируют печёночный синтез глюкозы на длительное время, повышают риск ночной гипогликемии, обезвоживания и кетоацидоза у уязвимых. Это особенно рискованно на инсулине и при приёме ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа. [40]

Нужен ли перекус перед сном после алкоголя? Часто да, особенно после физнагрузки и при инсулине. Это снижает ночной риск. Обсудите с врачом устойчивую схему и время базального инсулина. [41]

Можно ли «сбивать» гипогликемию алкоголем? Нет. Алкоголь не лечит гипогликемию и мешает печени поднять глюкозу. Для купирования используют быстрые углеводы и, при необходимости, глюкагон по назначению врача. [42]

Таблица 7. «Лучше выбрать» и «лучше избегать»

Выводы

Алкоголь при диабете требует продуманной тактики: если вы выбираете употребление, ограничивайтесь умеренными дозами, обязательно ешьте вместе с напитками, выбирайте формы с низким содержанием сахара, проверяйте глюкозу до, после и перед сном, а при терапии инсулином и сульфонилмочевиной готовьтесь к профилактике гипогликемии. При факторах риска кетоацидоза, болезнях и в периоды нестабильной гликемии лучше воздержаться. Такой подход согласуется с современными рекомендациями и снижает вероятность осложнений. [44]