Анестезия при родах

Какие методы использует анестезия при родах?

Различают немедикаментозные и медикаментозные методы анестезии при родах.

Постулаты при проведении аналгезии и анестезии в родах:

• если действие ЛС непредсказуемо и/или высока частота развития побочных эффектов, его не применяют;
• анестезиолог использует тот метод анестезии (аналгезии, пункции и т.д.), каким он лучше всего владеет.

Анестезиологическое пособие в акушерстве условно включает 5 разделов.

Первый раздел - анестезии в родах, включая беременных с тазовым предлежанием и многоплодной беременностью:

• у здоровой беременной с физиологическим течением беременности;
• у беременной с экстрагенитальной патологией;
• у беременной с гестозом;
• у беременной с гестозом на фоне экстрагенитальной патологии.

Следует отметить, что вероятность развития аномалий родовой деятельности (АРД) увеличивается от первой к последней группе, т.е. число физиологических родов уменьшается, в связи с чем формируется следующий раздел.

Второй раздел - анестезия при родах через естественные родовые пути у беременных вышеперечисленных групп с АРД, подлежащими лечению, с тазовым предлежанием и многоплодной беременностью.

Иногда при слабости РД и/или внутриутробной гипоксии плода во втором периоде, когда возможность кесарева сечения упущена, показано наложение акушерских щипцов, что требует анестезиологического обеспечения.

АРД наиболее часто развиваются у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА), экстрагенитальной патологией, гестозом, но могут быть и следствием неправильной тактики ведения родов. Неоднократное бессистемное использование утеротоников (окситоцина) может явиться одной из причин дискоординации сократительной функции матки. Передозировка этих ЛС может привести к гипоксии и даже гибели плода. Следует помнить, что при дискоординации родовой деятельности (ДРД) и АГ противопоказано применение ганглиоблокаторов, вызывающих гипотонию матки и способствующих развитию ишемических повреждений нейронов мозга у плода.

К АРД относятся:

• слабость РД:
• первичная;
• вторичная;
• слабость потуг;
• чрезмерно сильная РД;
• дискоординация РД;
• дискоординация;
• гипертонус нижнего сегмента матки;
• судорожные схватки (тетания матки);
• дистоция шейки матки.

При наличии ОАГА, экстрагенитальной патологии, гестоза, хронической гипоксии плода лечение дискоординация РД не показано, целесообразно родоразрешение путем кесарева сечения. Это обусловлено тем, что все вышеперечисленные факторы опасны для жизни беременной и плода при консервативном ведении родов. Дискоординация РД располагает к таким осложнениям, как разрыв матки, эмболия околоплодными водами и отслойка плаценты, которые сопровождаются гипотоническим и/или коагулопатическим кровотечением. Гестоз в виде преэклампсии, эклампсии и HELLP-синдрома, выпадение пуповины при тазовом и неправильных положениях плода являются показанием к абдоминальному родоразрешению.

Следовательно, третьим разделом анестезии в акушерстве будет анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных вышеперечисленных групп с АРД, не поддающимися или не подлежащими лечению, тазовым и неправильными положениями плода, многоплодной беременностью.

Такие ситуации, как ручное обследование полости матки, ручное отделение/удаление последа, восстановление промежности, выскабливание полости матки после позднего выкидыша и прерывание беременности (плодоразрушающие операции), объединяет то, что при их анестезиологическом обеспечении не стоит задача исключения вредного влияния ЛС на плод - это четвертый раздел анестезии в акушерстве: анестезиологическое обеспечение малых акушерских операций у беременных (родильниц) вышеперечисленных групп.

Беременным женщинам может потребоваться хирургическая операция по поводу заболеваний, не связанных с беременностью; значит, пятым разделом анестезии в акушерстве будет анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств, не связанных с беременностью, у беременных вышеперечисленных групп.

Необходимость такой градации исходных и развивающихся во время/вследствие беременности функциональных расстройств обусловлена тем, что они могут значительно уменьшать адаптационные возможности организма беременной и плода, а значит, и изменять их реакцию на фармакологические воздействия. Уникальность физиологически протекающей беременности состоит в том, что она сочетает в себе синдромы адаптации, т.к. является физиологическим процессом, и дезадаптации, т.к. протекает на высоком, не свойственном здоровому взрослому человеку уровне реагирования жизненно-важных органов и систем. Следовательно, чем выше степень функциональных расстройств у беременной, тем значительнее риск осложнений беременности, родов (самопроизвольных и оперативных) и их анестезиологического обеспечения вследствие преобладания процесса дезадаптации.

Показанием к анестезии при родах является выраженная боль на фоне установившейся РД (регулярных схваток) при открытии шейки матки на 2-4 см и отсутствии противопоказаний (определяет акушер, но вид анестезии при родах выбирает анестезиолог).

Объективным критерием, позволяющим оценить индивидуальный порог болевой чувствительности беременной и тактику анестезии при родах, является отношение между схватками и родовой болью, на основании чего был построен алгоритм аналгезии:

• при очень высоком болевом пороге боль во время схватки почти не ощущается и анестезия при родах не требуется;
• при высоком болевом пороге боль ощущается в течение 20 сек на высоте схватки. В первом периоде показано применение анальгетиков, во втором - прерывистая ингаляция динитрогеном оксидом с О2 в соотношении 1:1;
• при нормальном болевом пороге первые 15 сек схватки боли нет, затем боль появляется и длится 30 сек. В первом периоде также показано применение анальгетиков, во втором - постоянная ингаляция динитрогеном оксидом с О2 в соотношении 1:1;
• при низком болевом пороге боль ощущается на протяжении всей схватки (50 сек); показаны ЭА или альтернативный вариант - в/в введение анальгетиков и транквилизаторов в первом периоде и постоянная ингаляция динитрогеном оксидом с О2 в соотношении 2 : 1 (необходим контроль из-за опасности гипоксии плода) - во втором.

Анестезия при родах динитрогеном оксидом в нашей стране по разным причинам не получило широкого распространения, технические возможности и отношение к регионарным методам аналгезии и анестезии были неустойчивыми, что не позволило своевременно масштабно оценить их достоинства и недостатки на практике. Об отношении к применению анксиолитиков (транквилизаторов) при родах было сказано выше. В связи с этим из приведенного алгоритма мы можем взять только первую часть: определение индивидуального порога болевой чувствительности по соотношению между схваткой и родовой болью.

Вторая часть алгоритма - тактика анестезии при родах требует серьезного усовершенствования, основанного на результатах последних исследований, оценивающих беременность с позиций ССВР и синдрома ишемии/реперфузии плаценты. Долгое время с целью анестезии при родах использовали преимущественно наркотические (тримеперидин, фентанил) и ненаркотические (метамизол натрий и другие НПВС) анальгетики, вводимые в/в или в/м. В последнее время широко обсуждается вопрос о полном отказе от в/м введения опиоидов. С точки зрения фармакокинетики и фармакодинамики этот путь введения считается нецелесообразным в связи с неуправляемостью. Наиболее распространенным опиоидом, применяемым в нашей стране для анестезии при родах, является тримеперидин. Его вводят в/в при установившейся РД и открытии шейки матки не менее чем на 2-4 см. Применение наркотических анальгетиков во время латентной или в начале активной фазы родов может ослабить сокращение матки. В то же время анестезия при родах тримеперидином при устоявшейся РД способствует устранению ее дискоординации вследствие уменьшения высвобождения адреналина. Введение тримеперидина следует прекратить за 3-4 ч до момента родов. Возможность его применения за 1-3 ч до родов (при отсутствии альтернативы) должна согласовываться с неонатологом, т.к. Т1/2 тримеперидина у плода составляет 16 ч, что повышает риск депрессии ЦНС и расстройств дыхания у новорожденного. Следует отметить, что агонисты-антагонисты опиатных рецепторов и трамадол не имеют преимуществ перед агонистами, т.к. также способны угнетать дыхание и функцию ЦНС, но ввиду специфики механизма действия и состояния внутриутробного плода степень их угнетения непредсказуема.

В связи с этим в настоящее время ЭА является наиболее популярным методом анестезии при родах, так как эффективно устраняет боль, не влияя на сознание роженицы и возможность сотрудничества с ней. Кроме того, она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и других стрессовых гормонов, в результате чего улучшается плацентарный кровоток и состояние плода.

С целью систематизации показаний к использованию различных ЛС и методов их применения для анестезии при родах необходимо построение нового алгоритма, основанного не только на оценке беременности с позиции ССВР, но и на выявлении дисфункции неспецифических механизмов формирования общего адаптационного синдрома у беременной и плода/новорожденного на процесс беременности/родов. Известно, что более 70% оперируемых больных являются симпатотониками (дисфункция САС - неспецифического пускового звена формирования общего адаптационного синдрома). Следовательно, исходное состояние АНС у женщин до наступления беременности чаще характеризуется симпатикотонией.

В связи с этим даже физиологически протекающая беременность сопровождается не склонностью к ваготонии (норма беременности), а симпатикотонией. Наличие экстрагенитальной патологии (чаще со стороны сердечно-сосудистой системы) и/или гестоза способствует прогрессированию симпатикотонии у 80% этой категории беременных. Болевой синдром при родах, особенно выраженный, замыкает порочный круг отрицательного влияния симпатикотонии (дисфункции АНС) на формирование компенсированной метаболической реакции организма роженицы и плода (общего адаптационного синдрома) на процесс родов, переводя ее в декомпенсированную (осложнения).

В частности, избыточное освобождение катехоламинов (адреналина) через стимуляцию бета2-адренорецепторов может уменьшать частоту и силу схваток, замедляя процесс родов. Увеличение ОПСС вследствие гиперкатехоламинемии значительно уменьшает маточно-плацентарный кровоток, что вследствие гипоксии ведет к увеличению трансплацентарной проницаемости и прогрессированию повреждения эндотелия. Следовательно, по мере нарастания симпатикотонии увеличиваются показания к применению для анестезии при родах регионарных методов аналгезии/анестезии и ЛС с неопиатной анальгетической активностью, реализуемой через воздействие на вегетативный компонент боли (центральные альфа-адреномиметики).

В то же время следует помнить, что гестоз является СВР, которая, будучи неспецифической, сопровождается неспецифическим синдромом ишемии/реперфузии, в данном случае - плаценты. Причинами ишемии плаценты являются нарушения формирования трофобласта, синтеза эндотелина в I триместре беременности, дефекты развития спиральных артерий, гипертрофия плаценты, сосудистые заболевания, а также иммунные нарушения. Хорошие результаты применения антагонистов кальция при гестозе, по-видимому, связаны не столько с действием ЛС на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов, сколько с предотвращением кальциевого механизма повреждения клеток (устранение дисфункции вторичного мессенджера - кальция) и снижением активности фагоцитов. Роль кальциевого механизма повреждения клеток подтверждают исследования, обнаружившие повышение внутриклеточной концентрации кальция в эндотелии беременных с гестозом в сравнении со здоровыми беременными и небеременными женщинами. Концентрация ионов кальция в эндотелии коррелировала с уровнем ICAM-1. Следовательно, помимо симпатикотонии, степень выраженности синдрома ишемии плаценты также определяет характер метаболической реакции роженицы и плода/новорожденного на процесс родов. Таким образом, эндотелиальная недостаточность роженицы и сосудистая недостаточность плаценты диктуют необходимость применения с целью анестезии при родах лекарствами с неопиатной анальгетической активностью, реализуемой через повышение устойчивости тканей к гипоксии. К таким ЛС относятся антагонисты кальция (нифедипин, нимоди-пин, верапамил и др.) и в определенной степени бета-адреноблокаторы (пропра-нолол и др.).

При тяжелом гестозе (ССВР - неспецифической реакции организма), в патогенезе которого помимо дисрегуляции синтеза цитокинов большую роль играют медиаторы боли и воспаления, активируемые фактором Хагемана (системы гемостаза, кинин-калликреиновой, комплемента и опосредованно – арахидонового каскада), показаны ЛС с неопиатной анальгетической активностью, обусловленной торможением синтеза и инактивацией этих медиаторов. К таким ЛС относятся ингибиторы протеаз, включая их синтетический аналог транексамовую кислоту, и НПВС, тормозящие синтез альгогенных ПГ. Эти ЛС особенно эффективны для профилактики клинических проявлений второй «медиаторной волны» ССВР в ответ на повреждение тканей (кесарево сечение, обширная травма тканей в родах).

Таким образом, алгоритм анестезии при родах выглядит следующим образом.

Анестезия при самопроизвольных родах

[5], [6], [7], [8]

Внутривенная аналгезия

Чаще всего анестезия при родах у здоровых беременных с физиологическим течением беременности проводят с помощью комбинации ЛС нескольких фармакологических групп, вводимых в/в (схема 1):

Тримеперидин в/в 0,26 мг/кг (20-40 мг), периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Дифенгидрамин в/в 0,13-0,26 мг/кг (до 10-20 мг) , периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Атропин в/в 0,006-0,01 мг/кг, однократно или Метоциния йодид в/в 0,006-0,01 мг/кг, однократно.

Применение опиоидов в 50% случаев может сопровождаться тошнотой и рвотой, обусловленными стимуляцией хеморецепторной триггерной зоны рвотного центра. Наркотические анальгетики угнетают моторику ЖКТ, что увеличивает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею при проведении общей анестезии. Комбинация ЛС вышеперечисленных групп позволяет предотвратить развитие этих осложнений.

При наличии противопоказаний к введению тримеперидина, наличии исходной симпатикотонии показана следующая схема анестезии при родах (схема 2):

Клонидин в/в 1,5-3 мкг/кг, однократно
+
Кеторолак в/в 0,4 мг/кг, однократно
+
Дифенгидрамин в/в 0,14 мг/кг, оснократно
+
Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно. При недостаточном анальгетическом эффекте через 30-40 мин дополнительно вводят клонидин: Клонидин в/в 0,5-1 мкг/кг (но не более 2,5-3,5 мкг/кг), однократно.

Беременным с исходной симпатикотонией, экстрагенитальной патологией, гестозом, тазовым предлежанием и многоплодной беременностью (чаще заболеваниями и осложнениями беременности, сопровождающимися дисфункцией АНС - симпатикотонией) помимо вышеприведенных показана следующая схема (схема 3):

Тримеперидин в/в 0,13-0,26 мг/кг (до 20 мг) , периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Дифенгидрамин в/в 0,13-0,26 мг/кг (до 10-20 мг), периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно или Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, однократно
+
Клонидин в/в 1,5-2,5 мкг/кг (до 0,15-0,2 мг), периодичностъ введения определяется клинической целесообразностью. При ригидной шейке матки беременным всех вышеперечисленных групп дополнительно вводят натрия оксибат. Наш многолетний опыт применения этого ЛС показал, что опасность его введения у беременных с АГ любого генеза (включая гестоз) невероятно преувеличена:

Натрия оксибат в/в 15-30 мг/кг (до 1-2 г), периодичность введения определяется клинической целесообразностью. Может возникнуть вопрос: какова необходимость выделения трех последних групп, если для всех применимы вышеуказанные схемы? Дело в том, что выраженность и клиническая значимость депрессии ЦНС и дыхания у новорожденного зависят от фармакологической характеристики и доз применяемых ЛС, зрелости и рН крови плода. Недоношенность, гипоксия и ацидоз значительно повышают чувствительность к ЛС, угнетающим ЦНС. Степень выраженности перечисленных нарушений у плода зависит от наличия и тяжести проявлений гестоза и экстрагенитальной патологии. Кроме того, 10-30% больных не чувствительны или слабо чувствительны к наркотическим анальгетикам, которые не действуют на вегетативный компонент боли. В связи с этим выбор ЛС (наркотические и/или ненаркотические анальгетики), дозы, скорость и время (до момента родов) их введения у беременных этих групп должны быть оптимальными (минимальными, но разными в группах, что определяется искусством и опытом врача). Следовательно, беременным с высоким и нормальным болевым порогом в трех последних группах более целесообразно применение комбинации анальгетиков с неопиатным механизмом действия в сочетании (по показаниям) с опиоидами (уменьшение дозы) и/или ЭА, чем анестезия при родах тримеперидином (опиоидами).

Адекватная анестезия при родах, сопровождающихся аномалией родовой деятельности (АРД), может ускорить открытие шейки матки в 1,5-3 раза, т.е. устранить АРД вследствие уменьшения выброса катехоламинов и нормализации маточного кровотока. В связи с этим принципы (методики) анестезии при родах (с акцентом на эпидуральную анестезию), изложенные выше, сохраняют актуальность и для этой категории беременных.

В зависимости от степени выраженности симпатикотонии и плацентарной недостаточности (гестоза) предпочтение отдают методикам, включающим клонидин, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Провести четкую грань между анестезией при родах и терапией АРД у этой категории беременных невозможно. В задачи руководства не входит описание методов лечения АРД (это акушерская проблема, которую в родовспомогательных учреждениях с высоким уровнем фармакорациональности решают разработкой комплексного акушерско-анестезиолого-неонаталогического пособия).

Анестезия при родах и антагонисты кальция

Известно, что антагонисты кальция обладают противоишемическим, токолитическим, умеренными анальгетическим, седативным и слабым миоплегическим свойствами.

Показания к назначению антагонистов кальция:

• преждевременные роды;
• чрезмерно сильная родовая деятельность - с целью уменьшения гипертонуса миометрия;
• гипертоническая форма слабой родовой деятельности - с целью нормализации повышенного базального тонуса матки;
• ДРД (схватки неправильной формы, нарушения их ритма) - для нормализации тонуса матки;
• внутриутробная гипоксия плода, обусловленная АРД, - внутриутробная реанимация;
• подготовка к родам при отсутствии биологической готовности и патологическом прелиминарном периоде.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция:

• для всех антагонистов кальция - артериальная гипотония;
• для верапамила и дилтиазема - синдром слабости синусового узла, АВ блокада II и III степеней, выраженная дисфункция ЛЖ, синдром WPW с антеградным проведением импульса по дополнительным путям;
• для производных дигидропиридина - тяжелый аортальный стеноз и обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии.

Необходима осторожность при применении этих ЛС на фоне лечения празозином, эуфиллином, магния сульфатом, бета-адреноблокаторами, особенно при их в/в введении. Включение в вышеуказанные схемы у здоровых беременных, беременных с гестозом, с гипокинетическим типом гемодинамики нифедипина или риодипина помимо усиления аналгезии сопровождается увеличением ударного индекса, СИ и уменьшением ОПСС (при отсутствии гиповолемии), благоприятными изменениями кардиотокографических параметров плода, что позволяет расценивать применение ЛС как интранатальную его защиту от гипоксии: Нифедипин сублингвалъно, трансбукалъно или внутрь до 30-40 мг на роды, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или Риодипин внутрь 30-40 мг на роды, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.

Беременным с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики показано применение верапамила или пропранолола в зависимости от вида АРД.

Верапамил применяют в/в капельно или через инфузомат в зависимости от цели и получаемого результата (после достижения токолиза введение, как правило, прекращают):

Верапамил в/в капельно 2,5-10 мг или через инфузомат со скоростью 2,5-5 мг/ч, длительность терапии определяется клинической целесообразностью.

Ионы кальция, находящиеся в цитоплазме клеток, являются инициаторами процессов, приводящих к повреждению мозга плода во время реоксигенации после гипоксии вследствие активации освобождения глутамата и аспартата, протеаз, фосфолипазы и липооксигеназы. В связи с этим фармакологическая профилактика постгипоксического повреждения мозга у плода, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, должно включать применение антагонистов кальция.

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Анестезия при родах и бета-блокаторы

Пропранолол (бета-адреноблокатор) потенцирует действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, анестетиков, устраняет чувство страха, напряжения, обладает антистрессовым и родоактивирующим эффектами, увеличивает степень нейровегетативного торможения (НВТ) при анестезии. Родоактивирующий эффект пропранолола обусловлен блокадой бета-адренорецепторов матки и повышением чувствительности альфа-адренорецепторов к медиаторам (норэпинефрину) и утеротоникам. ЛС назначают под язык (необходимо предупреждать о местно-анестезирующем действии ЛС) после в/в введения атропина, дифенгидрамина и кеторолака (схемы 1 и 2; при выраженном болевом синдроме, в комбинации с тримеперидином - не более 2/3 указанной дозы) в сочетании с кальция хлоридом, если стоит задача лечения ДРД:

Пропранолол сублингвально 20-40 мг (0,4-0,6 мг/кг)
+
Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 2-6 мг.

При необходимости эту дозу пропранолола можно повторить дважды с интервалом в час, если акушер видит недостаточный эффект лечения ДРД.

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов - бронхиальная астма, ХОБЛ, недостаточность кровообращения II-III степени, брадикардия у плода, чрезмерно сильная родовая деятельность, гипертонус нижнего сегмента и тетания матки.

При продолжительности родов 18 ч и более исчерпываются энергетические ресурсы матки и организма беременной. Если в течение этих 18 ч наблюдается картина первичной слабости родовой деятельности и полностью исключена возможность окончания родов в ближайшие 2-3 ч (определяет акушер), показано предоставление роженице медикаментозного сна-отдыха. Анестезиологическое пособие оказывают по одной из вышеприведенных схем, но с обязательным применением натрия оксибата:

Натрия оксибат в/в 30-40 мг/кг (2-3 г).

При наличии абсолютных противопоказаний к его применению используют Дроперидол: Дроперидол в/в 2,5-5 мг.

При вторичной слабости родовой деятельности тактика анестезиолога аналогичная, но медикаментозный сон-отдых должен быть менее продолжительным. В связи с этим дозу натрия оксибата уменьшают.

Натрия оксибат в/в 20-30 мг/кг I (1-2 г).

В случае необходимости наложения акушерских щипцов могут быть использованы: в/в анестезия на основе кетамина или гексобарбитала; внутривенная анестезия при родах на основе кетамина или гексобарбитала

[15], [16], [17], [18], [19]

Индукция и поддержание анестезии при родах:

Кетамин в/в 1 мг/кг, однократно или Гексобарбитал в/в 4-5 мг/кг, однократно
±
Клонидин в/в 1,5-2,5 мг/кг, однократно.

Кетамин вводят после премедикации из расчета 1 мг/кг, при необходимости в сочетании с клонидином (анальгетический эффект клонидина развивается через 5-10 мин после в/в введения).

При в/в анестезии при родах кратковременную релаксацию матки можно осуществить и введением нитроглицерина (в/в, сублингвально или интраназально) при условии устранения гиповолемии.

Ингаляционная анестезия при родах

У рожениц с гестозом кетамин заменяют гексеналом или проводят масочную анестезию (галотан или более качественные аналоги - кратковременно для релаксации матки, динитроген оксид, кислород):

Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (2:1,1:1)
+
Галотан ингаляционно до 1,5 МАК.

Ретонарная анестезия при родах

Если проводится эпидуральная анестезия при родах, проблемы для наложения акушерских щипцов нет.

Методом выбора является также СА, охватывающая сегменты Т10-S5:

Бупивакаин, 0,75% р-р (гипербарический р-р), субарахноидально 5-7,5 мг, однократно или Лидокаин, 5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидально 25-50 мг, однократно.

Преимущества:

• простота выполнения и контроля - появление СМЖ;
• быстрое развитие эффекта;
• низкий риск токсического влияния анестетика на ССС и ЦНС;
• не оказывает угнетающего влияния на сократительную активность матки и состояние плода (при поддержание стабильной гемодинамики);
• спинальная аналгезия дешевле эпидуральной и общей анестезии.

Недостатки:

• артериальная гипотония (купируется быстрой инфузией и в/в введением эфедрина);
• ограниченная длительность (наличие специальных тонких катетеров решает проблему);
• постпункционная головная боль (использование игл меньшего диаметра значительно уменьшило частоту этого осложнения).

Необходимо:

• мониторинг адекватности спонтанного дыхания и гемодинамики,
• полная готовность к переводу пациентки на ИВЛ и проведению корригирующей терапии.