Ангина (острый тонзиллит) - Лечение

Немедикаментозное лечение ангины

В первые дни назначают строгий постельный режим, а затем - домашний с ограничением физической активности, что важно для предупреждении осложнений. Больному необходимо выделить отдельную посуду, полотенце, максимально ограничить контакт с окружающими, особенно с детьми. Рекомендуют обильное питьё (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.), щадящую, нераздражающую, преимущественно молочно-растительную диету, богатую витаминами.

Медикаментозное лечение ангины

В соответствии с международными рекомендациями в качестве препарата выбора при стрептококковом тонзиллите назначают феноксиметилпенициллин (по 0,5 г каждые 6 ч, принимать внутрь за час до еды). Курс лечения ангины составляет на менее 10 дней. Основанием для выбора именно этого препарата служит тот факт, что феноксиметилпенициллин обладает высокой активностью по отношению к бета-гемолитическому стрептококку и узким антимикробным спектром, благодаря которому сведено к минимуму его "экологическое давление" на нормальную микрофлору.

Широко применяют амоксициллин, характеризующийся высокой биодоступностью (до 93%), не зависящей от приёма пищи, и улучшенной переносимостью. Следует отметить, что отечественные специалисты рассматривают амоксициллин как препарат первого ряда при лечении ангины, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А. Амоксициллин медленнее выводится из организма достаточно назначать 3, а в некоторых случаях и 2 раза в сутки. Широко используется его лекарственная форма Флемоксин-Содютаб. который после приема внутрь практически полностью всасывается. Назначают Флемоксин Солютаб в таблетках взрослым по 500 мг 2 раза в сутки до или после приёма пиши. Пpeпapaт допустимо использовать во время беременности, поскольку его негативное влияние на плод проявляется минимально.

При тяжёлом течении ангины, а также при рециднвировании заболевании предпочтение отдают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин + и клавулановая кислота по 0,625-1,0 г каждые 8-12 ч, лучше во время еды). После приема внутрь препарат быстро всысывается независимо от приёма пищи; входящая и его состав клавулановая кислота ингибирует значительное число бета-лактамаз продуцируемых аэробными и анаэробными бактериями.

При наличии аллергии к пенициллинам к числу альтернативных антибиотиков, применяемых для лечения ангины стрептококковой этиологии, относятся макролиды и оральные цефалоспорины I-II поколений.

Из группы макролидов применяют азитромицин, который не разрушается а желудке. В миндалинах быстро создаётся высокая концентрация препарата, которая благодаря длительному периоду полувыведения из тканей сохраняется до 7 дней после окончания приёма. Это позволяет применять азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней вместо обычных 10. Препарат следует принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды. Отмечают хорошую переносимость препарата у детей и взрослых, побочные эффекты при его применении встречаются крайне редко. Для лечения ангины и обострения хронического тонзиллита применяют также другие макролиды: спирамицин - по 3 млн ME 2 раза в сутки; рокситромицин - по 150 мг 2 раза в сутки; мидекамицин - по 400 мг 3 раза в сутки. Указанные макролиды применяют в течение 10 дней.

Антибиотики цефалослоринового ряда также применяют для лечения ангины. Эти препараты располагаются на третьем месте по частоте назначения. Цефалексин, относимый к I поколению цефалоспоринов, оказывает быстрое и надёжное действие при ангинах, вызванных грамположительной кокковой флорой; назначают внутрь до еды по 500 мг 2-4 раза в сутки. Цефуроксим может быть назначен вначале парентерально по 1,5 г 2-3 раза в сутки, а после нормализации температуры, уменьшения боли в горле и восстановления способности нормально глотать можно перейти на приём внутрь (по 150-500 мг 2 раза в сутки).

Наиболее широким спектром антибактериальной активности обладают карбапенемы, поэтому эти антибиотики играют роль средства эмпирической терапии наиболее тяжёлых осложнений воспалительных заболеваний глотки. Из этой группы применяется имипенем, обладающий повышенной устойчивостью к хромосомным и плазмидным бета-лактамазам. Препарат вводят внутривенно капельно или внутримышечно в дозе до 1,5-2 г в сутки (по 500 мг через 6-8-12 ч). Меропенем характеризуется высокой эффективностью при тяжёлых инфекционных осложнениях, сопровождающихся нейтропенической реакцией, а также при развитии нозокомиальной инфекции у больного в послеоперационном периоде, например, после абсцеестонзиллэктомии.

Ни фторхинолоны, ни тетрациклины не упоминаются в современных руководствах по лечению ангины стрептококковой этиологии, так как не обладают клинически значимой активностью в отношении бета-гемолитического стрептококка группы А.

Сульфаниламиды по активности значительно уступают современным антибиотикам и в то же время характеризуются высокой токсичностью. Большинство клинически значимых возбудителей устойчивы к сульфаниламидам. Поэтому при лечении ангины сульфаниламиды в настоящее время практически не применяют. Не следует рекомендовать для лечения ангины и ко-тримоксазол, так как в последние годы резистентность микроорганизмов к этому препарату значительно выросла; к тому же следует учитывать его потенциальную токсичность.

Исследования последних лет показали, что для полной санации миндалин и, следовательно, полноценной профилактики постстрептококковых заболеваний необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии, зарекомендовавший себя как эффективный для адекватно выбранного препарата. Исключение составляет азитромицин, который благодаря особенностям фармакодинамики можно применять в течение 5 дней.

Одновременно с антибактериальной терапией целесообразно назначение аитигистаминных препаратов (хлоропирамин, клемастин, хнфенадин, лоратадип, фексофенаднн и др.), витаминов, особенно С и группы В.

В ряде случаев, когда не подтверждается бета-стрептококковая природа заболевания, обоснованно применение антибактериальных средств местного действия. Достоинство местного действия лекарственного препарата, когда он попадает непосредственно на слизистую оболочку миндалин и глотки, отсутствие или сведение до минимума его резорбтивного действия, что особенно важно, например, при лечении ангины у беременной женщины или кормящей матери. Для местного воздействия широко используют антибиотик фузафунгин (выпускается в виде аерозольного препарата Биопарокс для ингаляций через рот каждые 4 часа), обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий противоспалительный эффект. При катаральной ангине лечение ингаляциями фузангина может быть достаточным, при тяжёлых формах ангины этот препарат используют как вспомогательный, при этом обязательно назначение системной антибиотикотерапии.

Можно рекомендовать также антисептик для местного применения стопангин. Помимо антибактериального действия, препарат обладает противогрибковой активностью и проявляет аналгезирующий эффект. Местно применяют также стрепсилс плюс в виде спрея, включающий два антисептических компонента (дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол) и аппликационный анестетик лидокаин.

Назначают также полоскание глотки 5-6 раз в течение дня тёплым раствором нитрофурала в разведении 1:5000, соды (1 чайная ложка на стакан воды), отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), 0,01% раствором мирамистина, водорода пероксида (2 столовые ложки 3% раствора на стакан воды) и др.

Для повышения местной и общей резистентности организма используют иммуномодуляторы, в том числе лизатов бактерий смесь. Препарат содержит лизаты основных возбудителей заболеваний полости рта и глотки. Принимать по 1 таблетке, рассасывая во рту, 5 раз в день в течение недели, затем продолжить по 1 таблетке 3 раза в день ещё неделю).

Фитопрепарат тонзилгон оказывает противовоспалительное, иммуностимулирующее действие, повышает фагоцитарную активность макрофагов и гранулоцитов увеличивает скорость разрушения фагоцитированных микроорганизмов. Препарат назначают взрослым по 25 капель 5 раз в сутки, грудным детям - по 5 капель. После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приёма сокращают до 3 раз в сутки; курс - до 4-6 нед. Среди местных назначений также согревающий компресс на подчелюстную область, который следует менять каждые 4 ч.

При лечении ангины Симановского-Плаута-Венсана имеет значение уход за полостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карманов, нередко являющихся очагами фузоспириллёза. Назначают нераздражающую и богатую витаминами диету. Ежедневно производят осторожное очищение язвы от некротических масс и обработку её антисептиками. Назначают полоскание ч 5 paз в день раствором водорода пероксида (1-2 столовые ложки 3% раствора на стакан воды), калия перманганата в разведении 1:2000, этакридина в разведении 1:2000. Язвенную поверхность обрабатывают 5% настойкой йода, 1% спиртовым раствором метиленового синего, тушируют 10% раствором серебра нитрата.

При грибковой ангине необходимо отменить антибиотики, предпринять меры для повышения общей и местной резистентности организма. Назначаются интимном группы В, С и К. Рекомендуют рассасывать во рту таблетки с деквалиния хлоридом по 1-2 таблетки каждые 3-5 ч. Поражённые участки слизистой оболочки смазывают растворами натамицина, тербинафина, батрафена, 2% водными или спиртовыми растворами анилиновых красителей - метиленового синего и генциановым фиолетовым, 5% раствором серебря нитрата. Для системной противогрибковой терапии применяют флуконазол в капсулах по 0,05-0,1 г 1 раз в сутки а течение 7-14 дней, итраконазол в капсулах по 0,1 г 1-2 paза в сутки в течение 3 нед.

При вирусной ангине антибиотики не показаны в качестве стартовой терапии, но могут быть назначены в случае присоединения бактериальной инфекция. Рекомендуют орошение глотки интерфероном, дезинфицирующие полоскания. Противовирусные препараты назначают обычно при герпетическом поражении. Применяют ацикловир по 0,2 г в таблетках 3-5 раз в сутки в течение 5 дней, тилорон по 0,125 г в таблетках 2 раза в сутки в первые 2 дня, затем до 1 таблетке каждые 48 ч в течение недели. Показана также симптоматическая и общеукрепляющим терапия.

При инфекционной ангине (дифтерия, корь, скарлатина и др.) проводят лечение основного заболевания под наблюдением инфекциониста; ангина у больного С заболеванием крови лечится гематологом.

После ликвидации местных и общих проявлений заболевания следует выждать 2-3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие 3-4 нед рекомендуют соблюдать щадящий режим: ограничить физическую нагрузку, избегать переохлаждения.

В зависимости от формы тонзиллита и особенностей ее клинического течения характер и продолжительность лечения ангины различны.

Хирургическое лечение ангины

Хирурическое лечение ангины проводят в случае диагностики флегмонозной ангины (интратонзиллярного абсцесса). Лечение состоит в широком вскрытии абсцесса. При рецидиве, который наблюдается довольно часто, показана тонзиллэктомия.