Аортография

Аортография - это рентгеноконтрастное исследование просвета аорты и её ветвей. Классически выполняется катетерным методом под рентгеноскопией с цифровой субтракцией, когда в просвет вводят контраст и получают серию снимков для оценки проходимости, стенозов, аневризм, расслоений и утечек после имплантации стент-графта. Сегодня роль катетерной аортографии сместилась в сторону интраоперационной навигации и точечной диагностики, тогда как для первичного поиска и планирования чаще используют компьютерную ангиографию аорты. [1]

Современная практика строится на принципе правильного метода для правильного клинического вопроса. При подозрении на острый разрыв внутренней оболочки аорты, внутристеночную гематому или пенетрирующую язву стартовым методом обычно выступает контрастная компьютерная томография аорты, так как она быстро охватывает грудной и брюшной отделы и выявляет жизненно важные признаки. Катетерная аортография в острой ситуации применяется реже и преимущественно тогда, когда сразу планируется эндоваскулярное вмешательство. [2]

При аневризме брюшной аорты ультразвук подходит для скрининга и динамического наблюдения, а контрастная компьютерная томография остаётся стандартом предоперационного планирования и послеоперационного контроля. В этой связке катетерная аортография востребована для уточнения сложной анатомии во время эндоваскулярного протезирования и для целевой оценки кровотока по ветвям в ходе манипуляций. [3]

Отдельный пласт вопросов касается безопасности контраста и лучевой нагрузки. В последние годы обновлены руководства по применению йодсодержащих и гадолиниевых средств, пересмотрены показания к профилактическому введению жидкости и уточнены редкие случаи, когда при тяжёлой почечной недостаточности предпочтительнее альтернативы, включая углекислый газ. Эти изменения снизили риски и упростили принятие решений в критических сценариях. [4]

Показания: когда именно нужна аортография

Первое крупное показание - острый аортальный синдром, куда относят расслоение, внутристеночную гематому и пенетрирующую язву. В этой группе времени мало, поэтому рекомендуют начинать с контрастной компьютерной томографии аорты, которая одновременно подтверждает диагноз, определяет тип по системе Стэнфорд и выявляет угрозу органам-мишеням. Катетерная аортография уместна при переходе к экстренному эндоваскулярному лечению. [5]

Второе показание - аневризмы грудной и брюшной аорты. Для первичного подтверждения и планирования вмешательства стандартом считается контрастная компьютерная томография в артериальную фазу с тонкими срезами и трёхмерной реконструкцией. Катетерная аортография остаётся инструментом внутриоперационной оценки проксимальных и дистальных зон фиксации, контроля кровоснабжения висцеральных ветвей и диагностики утечек после установки стент-графта. [6]

Третье показание - травмы аорты и её ветвей, включая ятрогенные. В ургентной практике снова приоритет у контрастной компьютерной томографии из-за доступности и скорости, а катетерный доступ подключают при необходимости немедленного эндоваскулярного гемостаза или закрытия дефекта. Это отражено в междисциплинарных алгоритмах и руководствах кардиоторакальной и сосудистой хирургии. [7]

Четвёртая группа показаний - сложные анатомические ситуации при повторных операциях, атипичные утечки после эндоваскулярного протезирования, спорные стенозы у устьев висцеральных артерий и технические задачи во время вмешательств. Тут катетерная аортография незаменима благодаря управляемой селективной инъекции и возможности сразу перейти к лечению. [8]

Как готовиться и как проходит процедура

Подготовка зависит от клинической ситуации. В плановых условиях оценивают функцию почек, анамнез аллергических реакций на йодсодержащий контраст, сопутствующую терапию и риски кровотечения. При высоком риске острых реакций рассматривают премедикацию, при выраженных нарушениях почечной функции - альтернативные стратегии, включая минимизацию дозы контраста, применение углекислого газа для отдельных сегментов или перенос решения в пользу другой методики. [9]

Процедуру проводят в ангиографической операционной через пункцию бедренной или лучевой артерии, под местной анестезией и с мониторингом гемодинамики. Проводник и катетер устанавливают под рентгеноскопией, затем выполняют серию инъекций контраста с цифровой субтракцией, чтобы получить чистое изображение просвета и коллатерального кровотока. При необходимости переходят на селективные катетеры для висцеральных ветвей и выполняют внутрипроцедурные измерения. [10]

Продолжительность зависит от объёма задач. Диагностический этап может занимать десятки минут, тогда как полноценная навигация при эндоваскулярном протезировании - значительно дольше. Во время и после процедуры контролируют доступ, кровотечение, пульс на периферических артериях и диурез. План ранней мобилизации и выписки определяют индивидуально. [11]

Ключ к качеству - правильное протоколирование инъекций и адекватная частота кадров. Современные низкодозовые режимы, коллимация и оптимизация геометрии установки заметно снижают экспозицию при сохранении диагностического качества, что важно для пациента и оператора. [12]

Контрастные средства и безопасность

Йодсодержащие контрастные препараты остаются базовым выбором для катетерной аортографии и компьютерной ангиографии. Обновлённые руководства подчёркивают, что риск контраст-ассоциированного острого повреждения почек переоценивался, а у большинства пациентов с умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации контраст можно использовать безопасно при соблюдении принципов обоснования и оптимизации дозы. Исключения составляют крайне тяжёлые случаи и одновременные факторы риска, где решают индивидуально. [13]

При высокой аллергологической настороженности применяют стандартизованные схемы премедикации и готовность к лечению немедленных реакций. Большинство реакций лёгкие или среднетяжёлые и успешно купируются, однако в операционной всегда доступен комплект для неотложной помощи. Решение о замене препарата или переносе исследования принимают на консилиуме. [14]

Альтернатива при выраженной почечной недостаточности - углекислотная ангиография, которая не несёт риска нефротоксичности и не вызывает истинной аллергии. Метод требует строго соблюдаемых протоколов инъекций и недопустим в определённых анатомических зонах, но в руках опытной команды позволяет безопасно выполнить значимую часть диагностических и лечебных задач. [15]

Для магнитно-резонансной ангиографии применяются гадолиниевые препараты с низким риском системного фиброза у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью при использовании современных средств и корректных доз. Выбор магнитно-резонансной ангиографии особенно уместен, когда требуется оценка стенки сосуда и динамики потока без ионизирующего излучения. [16]

Какой метод выбрать под задачу: катетер, компьютерная ангиография или магнитно-резонансная ангиография

При подозрении на острый аортальный синдром стартовой методикой выступает контрастная компьютерная томография аорты, так как она быстрее всего подтверждает диагноз, тип расслоения, наличие тромбоза ложного просвета и ишемии органов-мишеней. В нестабильных состояниях это критично для выбора лечения. Катетерная аортография здесь резервируется для процедурной фазы. [17]

При аневризме брюшной аорты ультразвук остаётся методом наблюдения, а контрастная компьютерная томография - стандарт планирования и контроля после имплантации стент-графта. Именно компьютерная томография даёт точную геометрию зон фиксации, диаметр и ориентацию ветвей, а также выявляет типы утечек. Катетерная аортография дополняет картину во время вмешательства и при спорных ситуациях. [18]

При распространённых поражениях грудного и брюшного отделов магнитно-резонансная ангиография полезна в долгосрочном наблюдении пациентов моложе среднего возраста и при необходимости уменьшать кумулятивную лучевую нагрузку. Новые методики без контраста позволяют измерять диаметры с достаточной точностью в динамике, хотя для детальной оценки стент-графтов и кальцинатов чаще выбирают компьютерную томографию. [19]

При споре о диаметрах и протяжённости поражения приоритет получают объёмные методики с мультипланарной реконструкцией. Это снижает риск ошибки измерений и влияет на выбор размеров имплантируемых устройств, что напрямую связано с частотой утечек и повторных вмешательств. [20]

Лучевая нагрузка и как её снижают

Лучевая нагрузка при катетерной аортографии зависит от длительности флюороскопии, количества серий и геометрии установки. Для диагностических аортограмм опубликованы оценки эффективных доз порядка десятков миллизиверт с большим разбросом между центрами и задачами, причём вклад даёт именно серия съёмок. Современные низкодозовые режимы и обучение команды способны существенно уменьшать суммарную экспозицию. [21]

При компьютерной ангиографии аорты диапазон эффективных доз широко варьирует в зависимости от протокола, массы тела и длины охвата. В литературе встречаются медианные значения порядка от 3 до 13 миллизиверт при оптимизированных протоколах и выше при расширенных исследованиях. Использование современных томографов, автоматической модуляции тока и итеративной реконструкции уменьшает дозу без потери диагностической ценности. [22]

Сравнение катетерных и компьютерных подходов некорректно без учёта клинической задачи. Катетерный метод позволяет сразу лечить, но может требовать длительной флюороскопии. Компьютерная томография быстрее отвечает на диагностические вопросы и лучше подходит для планирования, однако при частых контрольных исследованиях важно контролировать накопленную дозу. Баланс между пользой и риском определяется уместностью метода. [23]

Безопасность оператора также критична. Отдельные исследования показывают, что правильная геометрия установки, защитные экраны и низкодозовые режимы заметно уменьшают рассеянное излучение. Это часть культуры радиационной безопасности в эндоваскулярной лаборатории. [24]

Возможные осложнения и как их предотвращают

Риски катетерной аортографии включают кровотечение из места пункции, гематомы, тромбоэмболию, артериовенозные сообщения, редкие ишемические события и контраст-ассоциированные реакции. При соблюдении современных протоколов частота серьёзных осложнений невысока, а большинство проблем распознаются и устраняются на месте. План профилактики включает оценку факторов риска, ультразвуковую навигацию доступа и закрывающие устройства. [25]

Ятрогенное повреждение интимы и расслоение при проведении проводников и катетеров встречаются редко, но требуют настороженности и готовности к немедленному эндоваскулярному лечению. В кардиохирургической и сосудистой литературе описаны сценарии, где ранняя визуализация позволяет избежать тяжёлых последствий. Командная работа и стандартизация снижают такие риски. [26]

Контраст-ассоциированное острое повреждение почек сейчас рассматривают через призму обновлённых данных: у большинства пациентов без тяжёлой хронической недостаточности риск мал, а при жизненно важной диагностике контраст не откладывают. При высокой уязвимости выбирают ограничение дозы, адекватную гидратацию и альтернативные агенты. [27]

Углекислотная ангиография расширяет возможности у больных с выраженной почечной недостаточностью и у пациентов с реакциями на йодсодержащие средства. Систематические обзоры подтверждают её безопасность при соблюдении протоколов, хотя мелкие нежелательные явления встречаются чаще, чем при йодсодержащем контрасте. Выбор делает опытная команда с учётом анатомии и задачи. [28]

Таблица 1. Что показывает каждый метод визуализации аорты

Таблица 2. Показания к аортографии по клиническим сценариям

Таблица 3. Подготовка пациента

Таблица 4. Контрастные варианты и когда их предпочитают

Таблица 5. Лучевая нагрузка: ориентиры

Таблица 6. Когда какой метод уместнее

Таблица 7. Частые осложнения и профилактика

Таблица 8. Что включить в заключение исследования

Частые вопросы

Что безопаснее при подозрении на острый аортальный синдром? Чаще всего начинают с контрастной компьютерной томографии аорты, потому что она быстрее всего подтверждает диагноз, тип поражения и угрозу органам-мишеням. Катетерная аортография используется уже на этапе лечения или при особых обстоятельствах. [29]

Неопасен ли контраст для почек? По обновлённым данным риск у большинства пациентов с умеренным снижением функции почек невелик, особенно при корректной дозе и гидратации. При крайне низкой скорости клубочковой фильтрации или сочетании факторов риска решение принимают индивидуально, иногда выбирают альтернативные агенты и методики. [30]

Когда выбирают углекислотную ангиографию? Этот вариант рассматривают у пациентов с выраженной почечной недостаточностью и у тех, у кого были серьёзные реакции на йодсодержащий контраст. Метод безопасен при соблюдении протоколов, но не универсален, поэтому решение принимает опытная команда. [31]

Какие документы использовать как основу для тактики? Наиболее часто цитируют руководства кардиологических и сосудистых обществ, а также критерии уместности визуализации. Для аневризм брюшной аорты и острых аортальных синдромов применяются свежие европейские и американские рекомендации. [32]