Аудиометрия

Аудиометрия слуха

Простая разговорная речь или шепот – обычный человек с нормальным слухом слышит это, воспринимая как должное. Но в силу различных причин (вследствие травмы, профессиональной деятельности, заболевания, врожденного дефекта) у некоторых людей начинает пропадать слух. Чтобы оценить чувствительность слухового органа к звукам разной тональности пользуются таким тестирующим методом как аудиометрия слуха.

Данная методика заключается в том, чтобы определить порог звукового восприятия. Преимущество данной процедуры в том, что для ее проведения нет необходимости использовать дополнительное дорогостоящее оборудование. Основной инструмент – это речевой аппарат доктора. Используются так же аудиометры и камертоны.

Основным критерием слуховой нормы принято считать восприятие ухом исследуемого лица шепота, источник которого отстоит на расстоянии в шесть метров. Если в процессе тестирования используется аудиометр, то результат проверки отражается на специальной аудиограмме, которая и дает возможность специалисту получить представление об уровне чувствительности слуховосприятия и о месте нахождения поражения.

Так как делают аудиометрию? Процедура достаточно простая. В тестируемую ушную раковину доктор подает сигнал определенной частоты и силы. Услышав сигнал, больной нажимает на кнопку, если не слышит – кнопка не нажимается. Так и определяется порог слышимости. В случае применения компьютерной аудиометрии необходимо, чтобы испытуемый спал. Перед этим на его голове закрепляются электродатчики, которые и фиксируют изменения мозговых волн. Подключенный компьютер, через спецэлектроды, самостоятельно контролирует реакцию мозга на звуковой раздражитель, выстраивая диаграмму.

[5], [6], [7]

Тональная аудиометрия

Для определения порога звуковосприятия, доктор тестирует пациента на отрезке частот от 125 до 8000Гц, определяя, с какого значения человек начинает нормально слышать. Тональная аудиометрия дает возможность получить как минимальное, так и максимальное значения (уровень появления дискомфортного состояния), которые присущи конкретному исследуемому лицу.

Тональная аудиометрия проводится с применением такого медицинского оборудования как аудиометр. С помощью наушников, подключенных к аппарату, на ухо исследуемого подается звуковой сигнал определенной тональности. Как только пациент слышит сигнал, он жмет кнопку, если кнопка не нажата, врач повышает уровень сигнала. И так до того момента, когда человек его услышит и нажмет кнопку. Аналогично определяется и максимум восприятия – пациент просто после определенного сигнала перестает нажимать кнопку.

Аналогичное тестирование можно проводить и для маленьких пациентов, но в этом случае больше подойдет игровая аудиометрия. Результатом данной процедуры является аудиограмма, отражающая реальную картину патологии, обличенную в язык цифр и кривых.

Пороговая аудиометрия

Данное исследование проходит с применением аудиометра. Рынок медицинского оборудования на сегодняшний день сможет предложить достаточно широкий выбор данной аппаратуры различных производителей, незначительно отличающихся друг от друга. Данный аппарат позволяет изменять раздражающий звуковой сигнал, от минимальной частоты в 125Гц и далее 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000Гц. Некоторые производители удлинили данную шкалу до показателей в 10000, 12000, 16000, 18000 и 20000Гц. Шаг переключения, обычно, составляет 67,5Гц. Пороговая аудиометрия, с применением такого медоборудования, дает возможность провести тестирование, как с применением чистых тонов, так и узконаправленной шумовой завесы.

Переключение звуковых показателей начинают с 0дБ (норма пороговой слышимости) и шагом в 5дБ интенсивность звуковой нагрузки постепенно начинает увеличиваться, доходя до показателей 110дБ, некоторые модели аппарата позволяют остановиться на 120дБ. Аппараты последнего поколения, дают возможность получить более мелкий шаговый диапазон в 1 или 2дБ. Но каждая модель аудиометра снабжена ограничением по интенсивности выходного раздражителя на трех показателях: 125Гц, 250Гц и 8000Гц. Существуют аппараты с накладными наушниками, представленными двумя отдельными воздушными телефонами, существуют и с внутриушными телефонами, вставляемыми непосредственно в ушную раковину. В состав аппарата входит так же костный вибратор, применяемый для анализа костного звукопроведения, а также микрофон и кнопка для исследуемого пациента. К оборудованию подключено записывающее устройство, которое и выдает результаты теста на аудиограмму. Предусмотрена возможность подключения воспроизводящей аппаратуры (магнитофона), используемой для речевой аудиометрии.

В идеале помещение, где проходит тестирование, должно быть звукоизолированным. Если этого нет, то при анализе аудиограммы аудиометрист обязан делать скидку на то, что внешний шум способен влиять на данные теста. Обычно это выражается в росте дифференцируемой границы распознавания звука. Хотя бы частично решить такую проблему способны внутриушные телефоны. Их применение позволяет повысить точности аудиометрических исследований. Благодаря этому устройству общий природный шум удается снизить на тридцать - сорок дБ. Такой вид фурнитуры аудиометра имеет и ряд других преимуществ. С его использованием уменьшается потребность в применении маскирующих звуков, это происходит благодаря росту междоушного расслабления до уровня 70-100дБ, увеличивается комфорт больного. Применение внутриушных телефонов позволяет исключить вероятность возникновения коллапса наружного слухового прохода. Особенно это актуально при работе с маленькими детьми, а именно с новорожденными. Благодаря такой аппаратуре повышается уровень повторяемости результатов исследования, что говорит о достоверности полученных результатов.

Допускается отклонение от нулевой отметки не более чем на 15-20 дБ – это результат попадает в норму. Анализ графика воздушной проводимости дает возможность оценить уровень функционирования среднего уха, тогда как диаграмма костной проницаемости позволяет получить представление о состоянии внутреннего уха.

Если диагностирована полная потеря слуха – глухота – сразу локализовать место поражения сложно. Для уточнения данного параметра дополнительно проводятся надпороговые тесты. К таким уточняющим методикам можно отнести шумовые исследования, тесты Лангенбека или Фоулера. Такой анализ позволит понять: касается ли поражение ушного лабиринта, клеток слухового или преддверного нерва.

Компьютерная аудиометрия

Наиболее информативным и достоверным методом исследования в данной области можно назвать такую процедуру, как компьютерная аудиометрия. При проведении этого исследования, с применением компьютерного оборудования, отпадает какая - либо необходимость активно использовать исследуемого пациента. Больному остается только расслабиться и ждать окончания процедуры. Медицинская аппаратура все сделает автоматически. Благодаря высокой точности диагностики, низкой двигательной активности пациента и высокой безопасности метода, использование компьютерной аудиометрии допускается и в случае необходимости проведения данного исследования у новорожденных.

[8], [9], [10], [11], [12],

Речевая аудиометрия

Данная методика диагностики уровня слуха, пожалуй, самая древняя и самая простая. Ведь, чтобы определить, как слышит человек, не нужно ничего, кроме нормального разговорного аппарата аудиометриста. Но, как не странно это звучит, достоверность исследования во многом зависит не только от состояния слухового аппарата испытуемого, правильности его восприятия звукового сигнала, но и от уровня его интеллекта и широты словарного запаса.

Мониторинг данной методики показал, что речевая аудиометрия может показывать несколько отличные результаты, в случае если доктор произносит отдельные слова или говорит предложениями. В последней ситуации порог восприятия звукового сигнала лучше. Поэтому, чтобы диагностика была более объективной и точной, аудиометрист применяет в своей работе универсальный набор простых предложений и слов.

На сегодняшний день данная методика практически не применяется для определения чувствительности слуховых рецепторов. Но метод не забыт. Речевая аудиометрия в современной медицине нашла свое применение при подборе и тестировании для больного слухового аппарата.

Объективная аудиометрия

Данная методика особенно востребована в судебно-медицинской области или для определения порога чувствительности у новорожденных и маленьких детей. Это связанно с тем, что объективная аудиометрия базируется на анализе условных и безусловных рефлексов человеческого организма, срабатываемых на звуковые раздражители различной интенсивности. Плюсы данного метода – ответная реакция фиксируется не зависимо от воли тестируемого.

К безусловным рефлексам звукового раздражителя можно отнести:

• Улитково-зрачковая реакция – расширение глазного зрачка.
• Ауропальпебральный рефлекс – смыкание век при внезапном воздействии звукового раздражителя.
• Затормаживание у грудничка сосательной рефлекторики на децибелы различной тональности.
• Мигательный рефлекс - сокращение круговой мышцы глаза.
• Кожно-гальваническая реакция - измерению электрической проводимости тела через кожные покровы ладоней рук. После звукового воздействия, данная рефлекторная реакция держится достаточно длительное время, постепенно угасая, и не преподносит больших проблем при замере. Болевое воздействие еще более стойкое. Применяя совместно болевой (холодовой или любой другой) и звуковой раздражители, врач–сурдолог вырабатывает у тестируемого пациента условную кожно-гальваническую реакцию. Такой отзыв организма и дает возможность диагностировать уровень слуховой границы.
• Реакция сосудистой системы - оценка направленности и степени выраженности сдвигов базовых гемодинамических показателей (ЧСС и АД). По средствам плетизмографии аудиометрист может замерять степень сужения сосудов – как реакцию на звук разной тональности. Замер необходимо делать непосредственно сразу после звукового посыла, так как данная реакция очень быстро затухает.

Медицина не стоит на месте и современными учеными, совместно с медиками, были разработаны новые, более прогрессивные, методики и аппаратура, применяемая для определения звуковой чувствительности человека, его порога восприятия. К современным методам объективной аудиометрии можно отнести:

• Акустическую импедансометрию - комплекс диагностических процедур, которые проводят для оценки состояния среднего уха. В нее входит две процедуры: тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса. Проведение тимпанометрии позволяет одновременно оценить уровень подвижности барабанной перепонки (тимпано-оссикулярной системы среднего уха) и цепочки костной составляющей слухового аппарата (совместно с мышечными и связочными тканями). А так же дает возможность определить уровень противодействия воздушной подушки в барабанной полости при разных дозированных микроколебаниях нагнетания в наружном слуховом проходе. Акустический рефлекс – регистрация сигнала от внутриушных мышц, преимущественно это касается стапедиальной, как ответ воздействия на барабанную перепонку.
• Электрокохлеографию - диагностика заболеваний уха, проводимая при искусственной электрической стимуляции слухового нерва, которая вызывает активацию улитки.
• Электроэнцефалоаудиометрию, при проведении этой процедуры регистрируется вызванный потенциал слуховой зоны мозга.

Данная методика исследования слухового порога восприятия (объективная аудиометрия) широко применяется в современной медицине. Особенно она востребована в тех случаях, когда тестируемый не может (или не хочет) общаться с врачом–сурдологом. К таким категориям пациентов можно отнести новорожденных и детей маленького возраста, психически нездоровых больных, заключенных (при прохождении судебного освидетельствования).

Игровая аудиометрия

Данная методика наиболее востребована при общении с детьми. Очень трудно им долго сидеть на одном месте и просто такт нажимать некрасивые кнопки. Куда интереснее игра. Игровая аудиометрия основывается на вырабатывании условного двигательного рефлекса, который базируется на тех основных движениях, которыми малыш пользуется в своей жизни. Основополагающим в методике является то, чтобы заинтересовать маленького пациента не только уже тривиальным инструментом (игрушками и красочными картинками). Сурдолог пытается стимулировать двигательную рефлекторику малыша, например, с помощью выключателя зажечь светильник, нажать на яркую кнопочку, переложить бусинки.

При проведении игровой аудиометрии конкретное действие, например, нажатие на яркую клавишу, которая зажигает экран с определенной картинкой, сопровождается звуковым сигналом. На этом принципе диагностики и основаны практически все современные методики определения порога звуковой чувствительности человеческого уха.

Одним из наиболее часто используемых методов является методика, разработанная Яном Лесаком. Он предложил пользоваться детским тональным аудиометром. Этот аппарат представлен в виде детского игрушечного домика. В комплект входят действующие мобильные элементы: человечки, животные, птицы, средства транспорта. Данный тест занимает от силы 10-15 минут, чтобы не сильно утомлять малыша.

Высокоточная аппаратура дает возможность достаточно быстро диагностировать достижение порога слуховосприятия. Сигнал фиксируется при сочетании соответствующих тонов и ассоциирующихся с ними смысловых значениях игровых элементов. Маленькому человечку двух – трех лет дают в ручки переключатель, выполненный в форме грибочка. Малышу объясняют, что если нажать на клавишу, он как супергерой может освободить из плена различных зверушек и человечков. Но делать это можно только после того, как они его об этом попросят. Услышав писк (звуковой сигнал, издаваемый телефоном аудиометра) малыш должен нажать на клавишу, замыкая контакт, зверушка выезжает – это сигнал аудиометристу, что ребенок услышал звук подаваемой тональности. Предусмотрен и такой вариант, что если звук не подается на устройство, а малыш нажимает клавишу – зверушка не освобождается. Заинтересовав малыша, и проделав несколько контрольных тестов, можно получить достаточно объективную картину заболевания с определением звуковой проходимости по ушному каналу и определения порога чувствительности.

Частота тестируемых тонов берется в диапазоне от 64 до 8192Гц. Данная методика более приемлема, в отличие от разработки Дикс-Холлпайка, так как тестирование проводится в светлой комнате, чтобы не напугать малыша.

Достаточно активно используется и методика А. П. Косачева, которая прекрасно адаптирована для определения слухового порога у деток двух – трех лет. Мобильность и компактность инструментария дает возможность проводить исследование в условиях стандартной районной поликлиники. Суть методики сродни предыдущей и основана на условнодвигательном ответе организма малыша на предложенные ему электроигрушки. При этом набор таких игрушек многокомплектный, что позволяет врачу – сурдологу подобрать именно тот комплект, который будет интересен конкретному малышу. Как правило, выработать у ребенка реакцию на конкретный предмет удается уже спустя 10-15 попыток. В итоге на все (ознакомление с малышом, выработку реакции и проведение непосредственно теста) уходит не как не меньше двух – трех дней.

Заслуживает внимания несколько разнящиеся, но основанные на аналогичной рефлекторике, методы А. Р. Кянгесенн, В. И. Лубовским и Л. В. Нейманом.

Все эти разработки дают возможность диагностировать дефект слуха у маленьких деток. Ведь они не требуют речевого контакта с тестируемым малышом. Вся трудность данной диагностики состоит, прежде всего, в том, что у малышей с нарушением слуха, зачастую, наблюдается и заторможенность развития речевого аппарата. Вследствие этого маленький пациент не всегда понимает, что от него хотят, игнорируя предварительные инструкции.

Вырабатывая у ребенка условнорефлекторную реакцию на звуковой раздражитель, специалист определяет не только порог восприимчивости ребенка, но и индивидуальную особенность усвоения условнодвигательного рефлекса, так называемую величину латентного периода. Устанавливается так же сила восприятия, продолжительность устойчивой памяти ребенка на звуковое раздражение и другие характеристики.

Надпороговая аудиометрия

На сегодняшний день было предложено достаточно много методов для определения надпороговой аудиометрии. Наиболее применяемой является методика, разработанная Люшером. Благодаря ее использованию, специалист получает дифференциальный порог восприятия силы звука, который у медиков именуется как индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ), в международных кругах данный термин звучит и пишется как Short Increment Sensitivity Index (SISI). Надпороговая аудиометрия проводит к сбалансированности силы звучания, используя методику Фаулера (если тугоухость затрагивает одну сторону слухового аппарата), фиксируется и начальная граница дискомфорта.

Структурирование границы слышимости диагностируются так: испытуемому на телефон поступает звуковой сигнал с частотой 40дБ свыше слухового порога. В диапазоне интенсивности от 0,2 до 6 дБ происходит модуляция сигнала. Нормой кондуктивной тугоухости является состояние слухового аппарата человека, при котором нарушена проводимость звуковых волн на пути от наружного уха к барабанной перепонке, глубина модуляций при этом составляет от 1,0 до 1,5дБ. В случая же кохлеарной тугоухости (неинфекционном заболевании внутреннего уха), при проведении аналогичной последовательности действий, уровень распознаваемой модуляции существенно уменьшается и отвечает цифре около 0,4дБ. Аудиометрист, обычно, проводит повторные исследования, понемногу увеличивая глубину модуляции.

Надпороговая аудиометрия, проводя тест Sisi, начинает определение данного параметра с установления ручки аппарата на цифре в 20дБ выше слухового порога. Постепенно начинается наращивание интенсивности звука. Это протекает с интервалом в четыре секунды. Кратковременно, за 0,2с, происходит прирост на 1дБ. Тестируемого пациента просят описать свои ощущения. После этого определяется процентное количество правильных ответов.

Перед тестированием, доведя показатели интенсивности до 3-6 дБ, аудиометрист обычно объясняет суть теста, только после этого исследование возвращается к стартовому 1дБ. При нормальном состоянии или в случае дефекта звукопроницаемости, пациент реально может отличить до двадцати процентов увеличения интенсивности звукового тона.

Снижение слуха, обусловленное заболеванием внутреннего уха, поражением его структур, преддверно-улиткового нерва (сенсоневральная тугоухость), появляется совместно со сбоем в факторе громкости. Имелись случаи, когда при росте порога слышимости приблизительно на 40дБ наблюдалось повышение функции громкости в два раза, то есть на 100%.

Чаще всего тестирование выравнивания громкости по Фаулеру проводится, если имеются подозрения на развитие заболевания Меньера (заболевание внутреннего уха, вызывающее увеличение количества жидкости (эндолимфы) в его полости) или невриномой слухового нерва (доброкачественная опухоль, которая прогрессирует из клеток вестибулярной порции слухового нерва). Преимущественно надпороговая аудиометрия по Фаулеру проводится при подозрении на одностороннюю тугоухость, но наличие двусторонней частичной глухоты не является противопоказанием к использованию данной методики, но только в том случае, когда дифференциал (разность) слуховых порогов обоих сторон не более 30-40 дБ. Суть теста в том, что на каждое ухо одновременно подается звуковой сигнал, который соответствует пороговому значению для данного слухового аппарата. Например, 5дБ на левое и 40дБ на правое ухо. После этого сигнал, поступающий на глуховатое ухо, делают больше на 10дБ, при этом на здоровом ухе подбирают интенсивность, чтобы оба сигнала, по восприятию больного, были одинаковой тональности. Дальше интенсивность тона на пораженный ушной аппарат повышают еще на 10дБ, и снова провидится выравнивание громкости в обоих ушах.

Cкрининговая аудиометрия

Аудиометр – медицинский прибор эотоларингологической направленности на сегодняшний день представлен тремя типами аппаратов – это поликлинический, скрининговый и клинический. Каждый вид имеет свою функциональную направленность и свои преимущества. Скрининговый аудиометр – одно из наиболее простых устройств, в отличие от поликлинического аппарата, который дает аудиометристу большие возможности при исследовании.

Скрининговая аудиометрия позволяет по звукопроводимости воздуха проводить тональную диагностику состояния слышимости уха больного. Аппарат мобилен и его возможности позволяют создавать различные комбинации силы и частоты звуковой тональности. Процедура исследования предполагает как ручное, так и автоматическое тестирование. Параллельно с проведением тестирования эотоларингологический аппарат анализирует полученные данные, определяя уровень слышимости и звукового комфорта.

При необходимости с помощью микрофона специалист может связаться с тестируемым, наличие подключенного принтера позволяет получить аудиограмму на твердом носителе.

Кабинет аудиометрии

Для получения объективных результатов тестирования, кроме современной аппаратуры, необходимо, чтобы кабинет аудиометрии соответствовал определенным акустическим требованиям. Ведь мониторинг проводимой процедуры показал, что общий наружный звуковой фон способен существенно влиять на конечный результат тестирования. Поэтому кабинет аудиометрии обязан быть хорошо изолирован от наружных акустических шумов и вибраций. Требуется защитить данное пространство и от магнитных и электрических волн.

Данное помещение должно отличаться определенной свободой, особенно это существенно для речевой аудиометрии, где необходимо свободное звуковое поле. Анализируя вышесказанное, можно констатировать, что выполнить данные требования в обычном помещении достаточно проблематично. Поэтому для проведения исследования преимущественно используются специальные акустические камеры.

Кабина для аудиометрии

Самые простые из них представляют сбой небольшую кабинку (сродни телефону-автомату) с хорошо изолированными стенками, в которой и сидит тестируемый. Аудиометрист располагается за пределами этого пространства, связываясь с испытуемым, при необходимости, посредствам микрофона. Такая кабина для аудиометрии позволяет приглушить наружный фон на 50 и более дБ на частотном диапазоне от 1000 до 3000Гц. Прежде чем ввести кабинку, стационарно установленную в помещении, в эксплуатацию, проводится контрольное тестирование человека, у которого заведомо нормальный слух. Ведь изолирована должна быть не только сама кабинка, но и общий фон помещения, в котором она находится, обязан быть низким, в противном случае доверять результатам таких исследований нельзя. Поэтому если порог звуковой чувствительности человека с нормальным слухом констатируется не выше чем на 3-5дБ от нормы, пользоваться такой кабинкой для аудиометрии можно.

[13], [14], [15], [16]