Билирубин в моче

Билирубин - это жёлтый пигмент, образующийся при естественном распаде гемоглобина; печень «связывает» его (конъюгирует), делает водорастворимым и выводит с жёлчью в кишечник. В норме моча билирубин не содержит. Появление билирубина в моче почти всегда означает, что в крови повысился именно связанный (прямой, конъюгированный) билирубин, который способен проходить через фильтр почки. [1]

Несвязанный (непрямой) билирубин в моче не обнаруживается, потому что он нерастворим в воде и переносится в крови с альбумином; даже при его высоком уровне тест-полоска на билирубин останется отрицательной. Поэтому билирубин в моче - это маркёр не гемолиза как такового, а проблем с печенью и/или оттоком жёлчи, когда растёт именно связанная фракция. [2]

При болезнях печени (вирусный, алкогольный, лекарственный гепатит) и при холестазе или механической закупорке жёлчных путей (камень, опухоль, стриктура) связанный билирубин накапливается в крови и «уходит» в мочу, нередко придавая ей тёмный, «пивной» оттенок. Это может появиться даже раньше заметной желтухи кожи и склер. [3]

Как работают тесты: полоска, подтверждение и подводные камни

В уринанализе используют химическую тест-полоску, которая реагирует на связанный билирубин (диазореакция). Метод чувствителен, но подвержен помехам, поэтому неожиданный «плюс» следует перепроверять и интерпретировать вместе с симптомами и биохимией крови. Для подтверждения применяют «таблеточный» тест Ictotest - он помогает отличить ложноположительный результат полоски от настоящей билирубинурии. [4]

Ложноположительные реакции возможны из-за лекарств и пигментов мочи (например, феназопиридин, хлорпромазин, некоторые метаболиты индола) и технических нюансов. В таких случаях Ictotest, как правило, отрицателен, а кровь на билирубин - в норме. [5]

Ложноотрицательные результаты встречаются при разрушении билирубина светом и при наличии аскорбиновой кислоты (витамина С) или нитритов в образце; поэтому важно быстро доставлять пробу в лабораторию и избегать избытка витамина С накануне теста. Если клиника указывает на холестаз, а полоска отрицательна, врач назначит повтор с правильно собранным образцом или альтернативные проверки. [6]

Билирубин и уробилиноген: как связаны результаты

В кишечнике связанный билирубин превращается в уробилиноген; часть его реабсорбируется и выделяется почками. Поэтому комбинации «билирубин в моче» и «уробилиноген» помогают прикинуть источник проблемы. При обструкции жёлчных путей уробилиноген часто снижен или отсутствует, а билирубин - положительный; при гепатите уробилиноген обычно повышен, и билирубин может быть положительным; при чистом гемолизе билирубин в моче отрицателен, а уробилиноген - повышен. [7]

Важно понимать, что это - ориентиры, а не «железные правила»: антибиотики (меняют кишечную флору), давность и хранение образца, pH мочи и лекарства могут искажать уровень уробилиногена. Поэтому окончательный вывод врач делает по совокупности данных: жалобы, осмотр, печёночные ферменты, фракции билирубина в крови и визуализация жёлчных путей. [8]

Основные причины билирубинурии у взрослых

Гепатоцеллюлярные повреждения печени: вирусные гепатиты, алкогольное и неалкогольное поражение, лекарственные реакции - всё это нарушает вывод связанного билирубина и приводит к его появлению в моче. Нередко наблюдаются слабость, тошнота, дискомфорт в правом подреберье, потемнение мочи и светлый кал. Первичная лабораторная оценка включает фракции билирубина, аминотрансферазы, щёлочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, альбумин и показатели свёртывания. [9]

Холестатические причины: камень общего жёлчного протока, опухоли поджелудочной железы и холедоха, стриктуры, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит - типичные сценарии, при которых связанный билирубин накапливается и «уходит» в мочу. Классические подсказки - зуд кожи, выраженная желтуха, тёмная моча и бледный, «глинистый» стул. В этой ситуации решают визуализирующие методы (ультразвук первым шагом, затем по показаниям - МРХПГ/КТ). [10]

Редкие наследственные синдромы нарушения выведения связанного билирубина (например, Дюбина-Джонсона, Ротора) также могут сопровождаться билирубинурией, но диагностируются после исключения более частых причин и по характерным фенотипам и анализам. Тактика ведения зависит от клиники и сопутствующих заболеваний. [11]

Дети и груднички: почему тёмная моча и светлый стул - «красные флаги»

У новорождённых и младенцев обнаружение билирубина в моче, особенно в сочетании с тёмной мочой и бледным стулом, - признак конъюгированной гипербилирубинемии и возможного холестаза. Самая частая и опасная причина в первые месяцы жизни - билиарная атрезия; ранняя диагностика критически важна для прогноза. Любой младенец с желтухой, сохраняющейся дольше двух недель, должен быть обследован на холестаз. [12]

Педиатрические рекомендации подчёркивают: «тёмная моча + светлый стул» у младенца - повод для срочной оценки печёночных ферментов, фракций билирубина, ультразвука и маршрутизации к специалистам. Задержка угрожает дефицитом жирорастворимых витаминов и серьёзными осложнениями (например, кровотечениями из-за дефицита витамина К). [13]

Как правильно сдавать анализ и что делают дальше

Лучший образец - свежая средняя порция мочи, доставленная в лабораторию быстро и защищённая от света. Это снижает риск разрушения билирубина и ошибок. Если полоска впервые показала «плюс», врач обычно подтверждает результат Ictotest-таблеткой или повтором анализа и обязательно дополняет оценкой крови на общий и прямой билирубин и печёночные ферменты. [14]

При подтверждённой билирубинурии следующий шаг - понять тип нарушения: гепатоцеллюлярный или холестатический. В первом случае сильнее повышаются аминотрансферазы, во втором - щёлочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза; далее решают визуализирующие методы для поиска обструкции или внутрипечёночного холестаза. Стартовый алгоритм у взрослых описан в клинических рекомендациях по оценке желтухи. [15]

Если предполагается лекарственное поражение печени, врач подробно разбирает все препараты и добавки. При признаках обструкции жёлчных путей (лихорадка, боль справа, озноб, выраженная желтуха) требуется неотложная помощь, так как возможен острый холангит. Тактика (антибиотики, декомпрессия протока) определяется срочно. [16]

Таблица 1. Быстрая интерпретация «билирубин в моче» и «уробилиноген»

Ограничения: уробилиноген искажается антибиотиками, хранением и рН; полоска на билирубин даёт ложные «минусы» при избытке витамина С. Итоги всегда сопоставляют с биохимией крови и визуализацией. [17]

Таблица 2. Что даёт ложные результаты

Основано на обзорах по уринанализу, материалах лабораторных компаний и исследованиях о влиянии витамина С. [18]

Таблица 3. Когда обращаться срочно

Основано на рекомендациях по оценке желтухи у взрослых и на педиатрических гайдах по холестазу у младенцев. [19]

Частые вопросы

• У меня «плюс» по билирубину на полоске, но анализ крови нормальный. Что это?

Такое бывает при ложноположительной реакции (например, на фоне феназопиридина) или из-за технических факторов. Перепроверьте Ictotest-таблеткой и/или повторите анализ с новой свежей порцией; ориентируйтесь на кровь и клинику. [20]

• Моча стала тёмной. Это точно печень?

Тёмная моча бывает и при обезвоживании, и при приёме некоторых препаратов. Но сочетание «тёмная моча + бледный стул + желтуха/зуд» - типичный профиль холестаза; он требует быстрых анализов и ультразвука. [21]

• Нужно ли специально готовиться к тесту?

Достаточно собрать свежую среднюю порцию и быстро доставить её, избегая яркого света. По возможности не принимайте за сутки высокие дозы витамина С, чтобы снизить риск ложного «минуса». Сообщите врачу о лекарствах и добавках. [22]