Боль под челюстью

Боль под нижней челюстью чаще всего связана с проблемами около подчелюстной слюнной железы и её протока, подчелюстными лимфатическими узлами, зубами и окружающими мягкими тканями. Нередко источник боли один, но болевые импульсы отражаются и воспринимаются шире: тянущая или пульсирующая боль может «отдавать» в ухо, горло, язык или шею. Важно различать поверхностную болезненность кожи и подкожной клетчатки, болезненность глубже - в зоне слюнной железы, и точечную боль по ходу протока под языком. [1]

Самые частые причины - острое воспаление слюнной железы, закупорка протока слюнным камнем, реактивное увеличение лимфоузлов при инфекциях полости рта и ротоглотки, а также одонтогенные (зубные) инфекции. Реже боль обусловлена невралгией языкоглоточного нерва, воспалением стенки сонной артерии (так называемый TIPIC-синдром, ранее «каротидиния»), дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, опухолевыми процессами слюнных желез и тканей головы и шеи. Разделение этих состояний по клиническим признакам определяет тактику обследования и лечения. [2]

Ключ к диагностике - динамика симптомов и «поведенческие» особенности боли. При слюнных камнях типично усиление во время еды или при виде пищи, когда усиливается слюноотделение, а отток заблокирован. При острых бактериальных воспалениях боль нарастает вместе с температурой, появляются покраснение и отёк. При лимфадените болезненные плотные «шарики» прощупываются по ходу подчелюстной дуги. Невралгическая боль короче по времени, «стреляющая», иногда провоцируется глотанием или разговором. [3]

В небольшом числе случаев боль под челюстью - первый маркер угрожающих состояний. Самое важное - вовремя распознать распространённую одонтогенную инфекцию глубинных пространств шеи или «ангину Людвига», где критичны ранняя защита дыхательных путей и комбинация хирургического дренирования с антибактериальной терапией. Поэтому далее - чёткие «красные флаги», при которых медлить нельзя. [4]

Краткая карта частых причин

Систематизировано по клиническим обзорам по слюнным железам и одонтогенным инфекциям. [5]

«Красные флаги»: когда нужна неотложная помощь

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при нарастающем плотном отёке дна полости рта и подъязычной области, затруднении глотания, слюнотечении из-за невозможности проглотить слюну, изменении голоса на «картофельный», затруднении дыхания или выраженном тризме. Это типичные признаки глубокой инфекции шеи и «ангины Людвига», при которых первейшая задача - обеспечить проходимость дыхательных путей с ранним подключением хирурга-стоматолога и ЛОР-врача. [6]

Опасны «скачкообразная» лихорадка с ознобом, быстрое распространение болезненности на шею, выраженная асимметрия лица, гнойное отделяемое из устья протока, слабость, спутанность сознания. Эти признаки повышают вероятность абсцедирования и потребности в немедленном дренировании и внутривенных антибиотиках. Самолечение здесь неприемлемо. [7]

Отдельная категория - онкологическая настороженность: сохраняющийся более 3 недель без объяснения «шишка» на шее или в подчелюстной области, язва во рту, не заживающая за 3 недели, кровянистая примесь в слюне, односторонняя стойкая боль в ухе или глотке без очевидной причины, особенно у курящих. В таких ситуациях международные рекомендации советуют срочную маршрутизацию к специалистам головы и шеи. [8]

Редкий, но важный «маскарадёр» - воспаление стенки сонной артерии (TIPIC-синдром): односторонняя болезненность у бифуркации сонной артерии с усилением при движении, жевании и иногда глотании. Диагноз подтверждают визуализацией; течение обычно доброкачественное, но требует наблюдения. [9]

Диагностика: пошаговый алгоритм у врача

Первичный приём включает осмотр полости рта и дна рта, пальпацию подчелюстной области, оценку устья протока под языком (есть ли мутная слюна или гной), проверку регионарных лимфоузлов и зубов. Врач сопоставляет три признака: еде-зависимая боль, признаки инфекции, локальная пальпируемая «закупорка». Это уже на первом шаге разделяет сиалолитиаз, бактериальный сиаладенит и лимфаденит. [10]

Ультразвук - метод выбора при большинстве проблем слюнных желез: он доступен, безвреден, позволяет увидеть камни, отёк, расширение протока и реактивные лимфоузлы. Если ультразвук не дал ответа, при подозрении на камни используют низкодозовую компьютерную томографию для выявления рентгеннегативных конкрементов или сложной анатомии. При глубокой инфекции и признаках осложнений может понадобиться экстренная компьютерная томография шеи с контрастом. [11]

При одонтогенном источнике боли стоматологический осмотр с прицельными снимками или конусно-лучевая компьютерная томография помогает оценить распространённость процесса. Лабораторные тесты (общий анализ крови, маркеры воспаления) - по клинике, особенно при лихорадке и подозрении на абсцедирование. В гнойном отделяемом из устья протока иногда выполняют посев для уточнения терапии. [12]

Если подозревается TIPIC-синдром, подтверждают диагноз визуализацией (ультразвук, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) с исключением тромбоза, расслоения и других опасных причин боли в шее. Повторные визиты для контроля рекомендуют в первые годы после дебюта. [13]

Сиалолитиаз (слюнные камни): как распознать и лечить

Классическая картина - приступообразная распирающая боль и припухлость под челюстью во время еды или даже при одном виде пищи, когда усиливается слюноотделение. Причина - механическая блокада протока камнем. Между эпизодами симптомы могут стихать, но со временем присоединяется воспаление и бактериальная инфекция. На осмотре железа болезненна, иногда камень пальпируется под языком, из устья протока выделяется вязкая или мутная слюна. [14]

Диагностический минимум - ультразвук как первая линия. При отрицательном ультразвуке и стойком подозрении выполняют компьютерную томографию для поиска мелких или проксимальных конкрементов. В дифференциальном ряду - мукоцеле подъязычной области (ранула) и хронический сиаладенит без камней. [15]

Лечение начинают с консервативных мер: регулярный приём обезболивающих по инструкции, тёплые компрессы, массаж железы по ходу протока в сторону устья, активное слюноотделение с помощью кислых леденцов или цитрусовых (если нет противопоказаний для зубной эмали и желудка), питьевой режим. Признаки инфекции (лихорадка, гной из устья) - повод добавить антибиотики по местным протоколам. [16]

Если камень крупный или расположен неудобно, используют минимально инвазивные методы: сиалэндоскопию с извлечением, дилатацию и фрагментацию камней, комбинированные эндоскопически-хирургические техники; резекция железы требуется всё реже. Выбор метода зависит от размера, расположения и опыта центра. [17]

Острый бактериальный сиаладенит: когда железа «воспалилась»

Острое воспаление подчелюстной железы даёт нарастающую боль и припухлость, усиливающиеся при еде, может сопровождаться лихорадкой и ухудшением общего самочувствия. Часто это осложнение застойных явлений слюны из-за камня, обезвоживания, приёма лекарств, снижающих слюноотделение. В устье протока возможен гной, слюна вязкая. [18]

Терапия сочетает «неантибиотические» основы и антибактериальное покрытие при признаках инфекции: обезболивающие, массаж, активное слюноотделение, адекватная гидратация. Антибиотики подбирают эмпирически против типичных возбудителей полости рта, затем уточняют по клинике и посеву. При абсцедировании требуется дренирование; при угрозе распространения инфекции - госпитализация. [19]

Обследование и лечение направлены также на устранение факторов риска: контроль обезвоживания, коррекция лекарств, уход за полостью рта, при наличии - удаление или извлечение камня. Повторяющиеся эпизоды без камней заставляют думать о системных заболеваниях слюнных желез и направлять к профильному специалисту. [20]

При тяжёлом течении, выраженном отёке дна рта, тризме или системной реакции важно исключить ранние признаки глубокой инфекции шеи и «ангины Людвига» и своевременно перевести пациента на стационарный уровень для защиты дыхательных путей и хирургической помощи. [21]

Одонтогенные инфекции и подчелюстной лимфаденит

Инфекции зубов и пародонта - частая причина боли под челюстью через реактивный лимфаденит или прямое распространение в клетчаточные пространства. Пациенты жалуются на зубную боль, усиливающуюся при накусывании, отёк десны, неприятный запах изо рта, иногда ограничение открывания рта. Если процесс не локализуется, он может быстро распространяться по анатомическим «дорогам» в подчелюстную и подъязычную области. [22]

Алгоритм включает немедленный осмотр стоматолога, при необходимости - дренирование, санацию причинного зуба, обезболивание и антибактериальную терапию при признаках системного ответа или распространения. Одни только антибиотики без хирургического контроля источника неэффективны и повышают риск хронизации. [23]

Подчелюстные лимфоузлы часто увеличиваются и болезненны как нормальная иммунная реакция на инфекции полости рта и горла. В типичных случаях они уменьшаются в течение нескольких недель после лечения первичного очага. Если узел сохраняется увеличенным более 3-4 недель, становится плотным, спаянным или появляются общие симптомы, требуется дообследование согласно онкологическим маршрутам. [24]

При признаках распространения инфекции в глубинные пространства шеи (нарастающий отёк дна рта, слюнотечение из-за боли и невозможности глотать, «картофельный» голос, одышка) - экстренная помощь: приоритетом становится проходимость дыхательных путей, затем - дренирование и внутривенные антибиотики широкого спектра по локальным протоколам. [25]

Редкие и «маскирующиеся» причины

TIPIC-синдром (транзиторное периваскулярное воспаление сонной артерии). Проявляется односторонней пульсирующей болью на уровне бифуркации сонной артерии, болезненностью при пальпации, иногда усилением при глотании, разговоре, кашле. Диагноз подтверждают визуализацией; лечение - противовоспалительные средства и наблюдение. Прогноз благоприятный, но требуется динамическое наблюдение в течение первых лет. [26]

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальная боль. Даёт болезненность в околоушно-подчелюстной зоне, щелчки или ограничение открывания рта, усиливается при жевании и стрессе. Помогают обучение, щадящая диета для челюстей, физиотерапия, индивидуальные шины по показаниям; антибактериальная терапия не показана. [27]

Опухоли слюнных желез и головы-шеи. Как правило, безболезненная или умеренно болезненная «шишка», не исчезающая в течение недель, иногда с парестезиями, слабостью лицевых мышц или изменением слюноотделения. Маршрутизация - по путям «подозрение на рак головы и шеи» с приоритетной визуализацией и биопсией. [28]

Невралгии и другие причины. Короткие «электрические» прострелы в корне языка, миндалине, у ухе, провоцируемые глотанием - повод подумать о поражении языкоглоточного нерва и направить к неврологу. Редко боль имитируют специфические воспалительные заболевания слюнных желез или системные состояния, что требует профильной консультации. [29]

Лечение: что помогает чаще всего

Базой для большинства доброкачественных причин являются обезболивание по инструкции (например, препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств), тёплые компрессы, массаж слюнной железы по направлению к устью, активизация слюноотделения с помощью кислых леденцов или лимона, щадящая пища и достаточное питьё. Эти меры улучшают отток слюны и уменьшают отёк. [30]

Антибиотики нужны при явных признаках бактериальной инфекции: лихорадка, гнойное отделяемое из устья протока, выраженная локальная гиперемия, признаки абсцедирования, системная реакция. Выбор схемы и длительность терапии определяются локальными протоколами, с последующей коррекцией по клинике и, при наличии, результатам посева. При распространённых одонтогенных инфекциях обязательно сочетать антибиотики с хирургической санацией. [31]

При слюнных камнях, не поддающихся консервативной тактике, эффективны современные малоинвазивные подходы: эндоскопическое извлечение, дилатация и фрагментация, комбинированные эндоскопически-хирургические методики; удаление железы требуется существенно реже, чем раньше. Выбор тактики зависит от размеров, расположения камня и оснащения центра. [32]

При подозрении на глубокую инфекцию шеи или ангину Людвига тактика меняется на неотложную: приоритет - защита дыхательных путей (часто с участием анестезиолога и хирурга), после - дренирование и внутривенные антибиотики широкого спектра. Задержка с обеспечением проходимости дыхательных путей - основная причина осложнений. [33]

Что можно и чего нельзя делать дома

Разрешено: при отсутствии «красных флагов» применять обезболивающие по инструкции, тёплые компрессы, массаж железы к устью, кислые леденцы, частое питьё, аккуратную гигиену полости рта. Эти меры безопасны и часто уменьшают застой и болезненность. [34]

Нельзя: пытаться прокалывать припухлость или «выдавливать гной», прогревать при высокой температуре и выраженном отёке, самостоятельно начинать остатки старых антибиотиков, прикладывать нестерильные предметы. При ухудшении - незамедлительно к врачу. Самолечение задерживает нужные процедуры и повышает риск осложнений. [35]

Если боль под челюстью связана с приёмом новых лекарств, снижающих слюноотделение (например, некоторых антидепрессантов или антигистаминных средств), обсудите с врачом возможность коррекции терапии. Параллельно усилите немедикаментозные меры по стимуляции слюны и уходу за полостью рта. [36]

Отдельно про «ожидание и наблюдение»: если нет высокой температуры, выраженного отёка и еде-зависимых приступов, многие лёгкие случаи реагируют на консервативную терапию в течение нескольких дней. Но отсутствие улучшения за 48-72 часа - повод для повторного осмотра и корректировки тактики. [37]

Сводная таблица: симптомы → вероятная причина → первое действие

Скомпилировано по современным обзорам и руководствам. [38]

Итог для пациента

Чаще всего боль под челюстью вызывают проблемы слюнной железы (воспаление, камни), одонтогенные инфекции и реактивный лимфаденит. Первая линия помощи - обезболивание, стимуляция оттока слюны, массаж и питьё; антибиотики нужны при признаках бактериальной инфекции. Опасные признаки - стремительное нарастание отёка дна рта, затруднённое глотание и дыхание, высокая температура, выраженная слабость - требуют срочной медицинской помощи. При стойких «шишках» и атипичном течении важно исключить опухолевую природу. [39]