Почему хрустит челюсть и что делать?

Щелчки, похрустывание или «песок» в области височно нижнечелюстного сустава часто пугают, но далеко не всегда означают болезнь. У многих людей звуки при движении нижней челюсти возникают без боли и не требуют лечения. Это связано с особенностями работы суставного диска и связок, а также с естественными вариациями анатомии. Важнее не звук сам по себе, а то, сопровождается ли он болью, ограничением открывания рта, блокировкой сустава или ухудшением жевания. [1]

Когда хруст сочетается с болезненностью в области уха, скул, виска, с утренней скованностью челюстных мышц, с головной болью, звоном в ушах, ощущением «закладывания» уха либо с кликами, которые мешают есть и говорить, это может быть проявлением группы состояний, объединяемых термином «расстройства височно нижнечелюстного сустава». В таких случаях стоит обратиться к врачу или стоматологу, владеющему диагностикой этих нарушений. [2]

Расстройства височно нижнечелюстного сустава многофакторны: роль играют мышечное перенапряжение, привычки и нагрузки, воспалительные процессы в суставе, возрастные изменения хряща, общие аутоиммунные заболевания, повышенная подвижность суставов и перенесённая травма. В редких случаях причиной становится инфекция или новообразование. Правильная тактика начинается с оценки рисков и исключения опасных причин. [3]

Важно помнить: цель помощи не «искоренить звук любой ценой», а вернуть безболезненную функцию. Звуки без боли при нормальном объёме движений обычно наблюдают и просто информируют пациента о доброкачественном характере симптома. [4]

Основные причины звуков в челюстном суставе

Перекат или смещение суставного диска при открывании рта даёт классический одиночный щелчок. Часто это так называемое переднее смещение диска с реставрацией, когда диск «возвращается» на место при определённой амплитуде. Если боли нет и движения полные, состояние обычно наблюдают. При болевом варианте, повторных блокировках или снижении амплитуды открывания рта требуется активное лечение. [5]

Мышечные причины включают перегрузку жевательных мышц из-за привычек и стрессов: сжатие зубов днём, ночное скрежетание, долгие жевательные нагрузки, широкое открывание рта при вокале или зевке. Такие перегрузки дают болезненность мышц, утреннюю скованность, головные боли напряжения и могут сопровождаться щелчками из-за несогласованной работы мышцы и диска. Коррекция привычек и щадящий режим часто значительно уменьшают симптомы. [6]

Дегенеративные и воспалительные заболевания сустава - остеоартрит и ревматоидный артрит - тоже могут вызывать грубый хруст, крепитацию, болезненность и ограничение движений. При подозрении на системный артрит ищут признаки поражения других суставов и направляют к ревматологу. Лечение ориентировано на контроль воспаления и боли, с подключением общей терапии, назначенной профильным специалистом. [7]

К другим причинам относят повышенную суставную подвижность, травму, последствия длительного лечения с вынужденным открыванием рта, а также редкие инфекционные и опухолевые процессы. Эти варианты сопровождаются красными флагами: лихорадкой, выраженной асимметрией, стойкой ночной болью, стремительным ухудшением функции, неврологическими симптомами или недавней травмой. [8]

Когда нужно срочно к врачу: «красные флаги»

Немедленная оценка нужна при острой блокировке рта в положении открывания или закрывания, при нарастающем ограничении движений, при боли, которая будит ночью, при заметном отёке и покраснении в области сустава, при лихорадке или недавней травме челюсти. Эти признаки могут указывать на внутреннюю блокаду диска, острый артрит, гемартроз или инфекцию. [9]

Тревожны также внезапная асимметрия лица, укорочение хода нижней челюсти в сторону, снижение слуха или выраженный шум в ухе на стороне боли, быстрое истирание зубов и частые трещины эмали. Эти симптомы требуют очного осмотра для исключения прогрессирующих нарушений сустава и зубочелюстной системы. [10]

Если есть системные проявления - похудение, высыпания, утренняя скованность более шестидесяти минут, множественные болезненные суставы, воспаление глаз - важно исключить системные аутоиммунные заболевания, например ревматоидный артрит или псориатический артрит, которые нередко вовлекают и височно нижнечелюстной сустав. [11]

При подозрении на инфекционный процесс, остеомиелит, осложнения после процедур или быстро растущую опухоль необходима неотложная визуализация и консультация специализированной челюстно лицевой службы. [12]

Таблица. «Красные флаги» при симптомах в челюстном суставе

[13]

Как ставят диагноз

В основе диагностики - беседа и пальпация жевательных мышц и области сустава, оценка амплитуды и симметрии открывания рта, провокационные пробы на боль и шумы. Врач учитывает повседневные нагрузки, стресс, привычки, недавние стоматологические вмешательства, перенесённые травмы, сопутствующие головные боли и ушные симптомы. Стартовой инструментальной диагностики, как правило, не требуется, если нет настораживающих признаков. [14]

Международным стандартом клинической оценки служат Диагностические критерии расстройств височно нижнечелюстного сустава, разработанные исследовательским консорциумом. Эти критерии сочетают осмотр и опросники для дифференциации мышечных и суставных форм нарушения и демонстрируют высокую точность для болевых форм расстройств. Применение стандартизированного подхода уменьшает ошибки и улучшает выбор лечения. [15]

Визуализация нужна при сомнительном диагнозе, при травме, при подозрении на внутреннюю блокаду диска без реставрации, при выраженной асимметрии, при стойкой боли или при подозрении на артрит. Магнитно резонансная томография лучше всего показывает положение и форму суставного диска и мягких тканей, а конусно лучевая компьютерная томография помогает оценить костные структуры и последствия дегенерации. Выбор метода определяет врач по клиническим показаниям. [16]

Лабораторные тесты назначают по показаниям - например, при признаках системного воспаления или при подозрении на аутоиммунный процесс. При хронической боли важна оценка психосоциальных факторов, влияющих на восприятие боли и приверженность лечению. [17]

Что можно сделать самостоятельно

Снижайте перегрузку сустава: временно переходите на мягкую пищу, режьте продукты на небольшие кусочки, откажитесь от жвачки и липких сладостей, не открывайте рот предельно широко, не «щёлкайте» челюстью специально. Эти простые меры уменьшают механическое раздражение диска и капсулы и часто быстро облегчают симптомы. [18]

Тёплые сухие компрессы на область жевательных мышц, мягкий самомассаж и щадящие растяжения помогают снять мышечный спазм. Физиотерапевт может подобрать безопасный комплекс упражнений для координации движения нижней челюсти и расслабления мышц. Важно выполнять упражнения без провокации резкой боли. [19]

Следите за осанкой и положением головы при работе за столом, делайте микропаузу каждые сорок пять шестьдесят минут, старайтесь держать зубы разомкнутыми и язык у нёба, чтобы не сжимать челюсти днём. Управление стрессом с помощью дыхательных практик и когнитивно поведенческих техник снижает дневное сжатие зубов и мышечную гиперреактивность. [20]

Если звук не болезненный, а функция нормальная, лучше не «ловить» щелчок и не проверять его многократно. Частое провоцирование звука само по себе поддерживает симптом и мешает восстановлению. [21]

Таблица. Базовые шаги самопомощи

[22]

Медикаменты: что реально работает

Для купирования болевого обострения применяют нестероидные противовоспалительные средства коротким курсом, при выраженном мышечном спазме могут быть полезны ночные назначения миорелаксирующих средств под контролем врача. При хронической боли, сочетающейся с нарушением сна и гипервозбудимостью нервной системы, обсуждают низкие дозы трициклических антидепрессантов или модуляторов нейропатической боли. Решение всегда индивидуальное и принимается с учётом пользы и рисков. [23]

Антибиотики не назначают без подтверждённого инфекционного процесса. Опиоидные анальгетики не рекомендуются из-за рисков и отсутствия долгосрочной эффективности при таких состояниях. При признаках системного артрита тактика подбирается совместно с ревматологом, поскольку контроль воспаления базовыми препаратами может существенно уменьшить челюстные симптомы. [24]

Местные средства, например пластыри с обезболивающим компонентом или гели, могут временно облегчать симптомы на фоне общей программы лечения. Их используют как дополнение, а не как замену поведенческим и физическим мерам. [25]

Важно помнить: лекарства облегчают, но не устраняют механические и поведенческие факторы. Без коррекции нагрузок и привычек эффект будет кратковременным. [26]

Шины, физиотерапия и поведенческие подходы

Ночные окклюзионные шины применяют для защиты зубов от ночного сжатия и скрежетания, а также для уменьшения перегрузки суставной капсулы и мышц. Эффект индивидуален, поэтому шина изготавливается и ведётся специалистом, а не покупается «готовой» без подгонки. У части пациентов достаточно мягкой стабилизационной шины, у других нужен иной дизайн. [27]

Структурированная физиотерапия включает тренировки контроля движения нижней челюсти, растяжения, постуральные упражнения и обучение правильным паттернам жевания и речи. В сочетании с обучением и изменением поведения это один из самых эффективных неинвазивных подходов. [28]

Когнитивно поведенческая терапия, гигиена сна и методы снижения тревоги уменьшают дневное и ночное мышечное напряжение, улучшая исходы. Это особенно важно при хронической боли, когда центральная сенситизация поддерживает симптоматику даже при умеренной периферической нагрузке. [29]

Миф о «неправильном прикусе как главной причине» давно опровергается консенсусом: изменять прикус без строгих показаний только из-за щелчков в суставе не следует. Коррекция прикуса рассматривается по ортодонтическим показаниям и после стабилизации болевого процесса. [30]

Инъекции и процедуры: когда это уместно

Артроцентез - промывание полости сустава с механическим высвобождением спаек - применяют при болезненных блокадах и рефрактерной боли. Иногда после промывания вводят препараты, например гиалуроновую кислоту или плазму, богатую тромбоцитами. Однако прямого и устойчивого превосходства одного агента над другим убедительно не показано, а качество доказательств неоднородно. Решение об инъекции принимают после попытки консервативной терапии. [31]

Инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы используют при рефрактерной миофасциальной боли и гиперактивности. Подход требует опытного специалиста и обсуждения рисков, включая возможное снижение силы жевания и эстетические эффекты. Доказательная база растёт, но метод не является первой линией. [32]

При структурных изменениях сустава и стойкой боли, не отвечающей на другие меры, обсуждают хирургические методы - артроскопию или открытую реконструкцию. Это редкие сценарии у тщательно отобранных пациентов после полноценной неинвазивной программы. [33]

При артрите на фоне системных заболеваний ключ к успеху - контроль основного процесса совместно с ревматологом. Местные инъекции и артроцентез в таких случаях оценивают индивидуально, учитывая общую активность болезни. [34]

Особые ситуации: дети, подростки, беременность

В подростковом возрасте щелчки часто связаны с функциональными особенностями и мышечными факторами. При отсутствии боли и ограничений достаточно наблюдения, обучения и коррекции привычек. При стойкой боли и нарушении функции важно раннее обращение, чтобы не допустить формирования устойчивых паттернов перегрузки. [35]

У детей и подростков с подозрением на ревматические болезни необходимо активное выявление поражения височно нижнечелюстного сустава и лечение согласно современным ревматологическим рекомендациям, что помогает сохранить ростовые зоны и функцию. [36]

Во время беременности делают ставку на нефармакологические методы, щадящий режим и местные средства с проверенным профилем безопасности. Системные лекарства и инвазивные процедуры применяют по строгим показаниям и после обсуждения рисков. [37]

При наличии ортодонтического лечения важно координировать тактику с лечащим стоматологом или ортодонтом, чтобы избежать излишней нагрузки на сустав в период активных перемен. [38]

Пошаговый план действий при хрусте челюсти

Первый шаг - оцените, есть ли боль, блокировки, ограничение открывания рта или другие «красные флаги». При их наличии обратитесь к врачу. При безболезненном щелчке без ограничений начните с самопомощи и наблюдения. [39]

Второй шаг - снижайте нагрузку на сустав и мышцы в течение четырёх шести недель: мягкая пища, отказ от жвачки, контроль привычек сжатия зубов, упражнения и тепловые процедуры. Если за этот срок боли и дискомфорт не уменьшаются, запишитесь на очную оценку к специалисту. [40]

Третий шаг - обсудите со специалистом необходимость индивидуальной шины, программы физиотерапии и поведенческой поддержки. При выраженной боли рассмотрят краткие курсы лекарств и, при показаниях, визуализацию. [41]

Четвёртый шаг - инъекции, артроцентез или хирургия рассматриваются лишь при устойчивой боли и нарушении функции после исчерпания консервативных мер и при структурных изменениях сустава. Решение принимается совместно, с пониманием ожидаемой пользы и рисков. [42]

Таблица. Показания к визуализации

[43]

Краткое резюме

Звуки в височно нижнечелюстном суставе без боли обычно безопасны и не требуют лечения. При боли, блокировках и ограничении движений нужна диагностика по стандартным критериям и многоуровневая консервативная программа: обучение, коррекция нагрузок, физиотерапия, поведенческие методы, при необходимости лекарства и индивидуальная шина. Инъекции и процедуры применяют по показаниям после неуспеха базовой терапии. Цель - безболезненная функция и возвращение к повседневной активности. [44]