Челюстно-лицевой хирург

Челюстно-лицевой хирург - это хирургическая специальность на стыке стоматологии и общей хирургии, занимающаяся диагностикой и лечением заболеваний и травм рта, зубов, челюстей, лица и шеи, включая онкологию и реконструкцию. Специалисты проходят многолетнюю госпитальную подготовку, в том числе обучение обезболиванию, управлению дыхательными путями и работе в амбулаторных условиях. Это даёт возможность безопасно выполнять широкий спектр вмешательств под различными уровнями седации и наркоза. [1]

Области работы включают дентолярную хирургию, лечение травм лица, ортогнатические операции для коррекции прикуса и диспропорций, вмешательства на височно-нижнечелюстном суставе, операции на слюнных железах, резекцию опухолей головы и шеи с микрохирургической реконструкцией, лечение врождённых расщелин и кожные операции на лице. Перечень задач подтверждён профильными ассоциациями и университетскими клиниками. [2]

Современная челюстно-лицевая хирургия активно использует цифровое планирование, трёхмерную визуализацию и навигацию, что повышает точность и предсказуемость операций. Эти технологии особенно важны при реконструкции после онкологических резекций и при коррекции выражённых деформаций. [3]

Большинство процедур может выполняться амбулаторно при соблюдении стандартов безопасности, включая подготовку команды, контроль оборудования и протоколы анестезии и мониторинга. Параметры ухода и безопасности регулярно обновляются профессиональными сообществами анестезиологов и челюстно-лицевых хирургов. [4]

Таблица 1. Основные направления работы челюстно-лицевого хирурга

Когда и зачем обращаться

Поводы для плановой консультации: хроническая боль в челюсти или суставе, ограничение открытия рта, неэродирующаяся язва в полости рта более 2 недель, асимметрия лица, нарушение прикуса, частые воспаления вокруг зубов мудрости, выделение слюны с примесью крови или «перебои» слюноотделения, а также подготовка к имплантации и протезированию. Раннее направление повышает вероятность щадящих и эффективных решений. [5]

Сигналы срочности: быстро нарастающий отёк дна полости рта и шеи, болезненное затруднение глотания и дыхания, высокая температура на фоне одонтогенной инфекции, медиальное отклонение языка, выраженный тризм, травма лица с деформацией прикуса или нарушением окклюзии. Эти состояния требуют немедленной оценки проходимости дыхательных путей, внутривенных антибиотиков и иногда раннего хирургического дренирования. [6]

У подростков и взрослых показаниями к ортогнатическому лечению являются скелетные диспропорции, нарушающие жевание, речь и дыхание, а также стойкие эстетические жалобы, не решаемые ортодонтией в одиночку. Решение принимается совместно ортодонтом и хирургом после подробного моделирования и информированного согласия. [7]

Пациентам, получающим анти-резорбтивные или антиангиогенные препараты, стоматологические удаления планируют особенно осторожно: повышен риск лекарственно-ассоциированного остеонекроза челюстей. Рекомендованы профилактика, приоритет консервативной терапии и индивидуальная оценка рисков. [8]

Таблица 2. Срочные и плановые поводы обращения

Диагностика и предоперационная подготовка

Базовый осмотр включает оценку слизистой, зубов, прикуса, объёма открывания рта, функции слюноотделения и неврологического статуса ветвей тройничного нерва. При подозрении на опухоли выполняется прицельная биопсия с гистологией и стадированием по современным онкопротоколам. [9]

Из визуализации используют панорамную рентгенографию для общего обзора, прицельные снимки, конусно-лучевую томографию для трёхмерной оценки зубо-челюстной анатомии и путей доступа, мультиспиральную компьютерную томографию при травме и опухолях, магнитно-резонансную томографию для мягкотканных структур и височно-нижнечелюстного сустава, ультразвук для слюнных желёз. Выбор метода определяется задачей при принципе минимально достаточного облучения. [10]

Перед седацией и наркозом проводится стратификация анестезиологических рисков и оценка проходимости дыхательных путей, включая опросники риска обструктивного апноэ сна по показаниям. Стандарты мониторинга и подготовки определены междисциплинарными руководствами и обязательны для амбулаторной практики. [11]

Планирование включает беседу о рисках, выгодах и альтернативах, а также координацию с ортодонтом, пародонтологом, оториноларингологом, онкологом и логопедом при соответствующих показаниях. Такой командный подход критичен при ортогнатических операциях, онкологии и лечении расщелин. [12]

Таблица 3. Диагностические методы и показания

Обезболивание и седация: безопасность прежде всего

Челюстно-лицевые хирурги обучены всем уровням обезболивания: местная анестезия, минимальная и умеренная седация, глубокая седация и общий наркоз. В амбулаторных условиях применяется сбалансированная внутривенная седация с обязательным мониторингом и готовностью к спасению дыхательных путей. Подходы регламентированы совместными руководствами анестезиологов и профильных хирургических обществ. [13]

Безопасность включает предоперационное голодание по стандартам, оценку лекарственных рисков, готовность к управлению осложнениями и обучение команды. Практические документы подробно описывают параметры ухода в офисной анестезии и требования к оборудованию и проверкам. [14]

При выборе уровня седации учитывают объём вмешательства, сопутствующие заболевания, риск обструктивного апноэ сна и предпочтения пациента. При высоких рисках выбирают стационар или взаимодействие с анестезиологом. [15]

Пациент информируется о планируемом уровне обезболивания, ожидаемых ощущениях и правилах послеоперационного наблюдения. Прозрачное информированное согласие снижает тревогу и повышает приверженность рекомендациям. [16]

Таблица 4. Уровни обезболивания и мониторинга

Основные виды лечения: от зубов мудрости до микрохирургии

Дентолярная хирургия и зубы мудрости. Удаление ретинированных третьих моляров показано при наличии патологии: рецидивирующий перикоронарит, кариес, кариес второго моляра, кисты, резорбция соседнего зуба, пародонтит, а также при подготовке к ортогнатии и лучевой терапии. Профилактическое удаление без патологии ограничено и требует индивидуального обоснования. [17]

Остеонекроз челюстей, связанный с лекарствами. У пациентов на анти-резорбтивах или антиангиогенных препаратах при планировании удалений предпочтительны консервативные альтернативы, при необходимости - щадящие техники и тщательное наблюдение. Актуальная позиция подчёркивает важность стоматологической профилактики до начала терапии и осторожность с имплантами. [18]

Слюнные железы. Минимально инвазивная сиалэндоскопия стала методом выбора при обструктивных поражениях протоков, позволив резко снизить частоту удаления желез. Возможны комбинации с траноральной хирургией и ударно-волновой литотрипсией для крупных или проксимальных камней. [19]

Височно-нижнечелюстной сустав. Большинство нарушений лечатся консервативно: образование пациента, самопомощь, физиотерапия, шины, краткие курсы анальгетиков. Инвазивные методы и операции рассматриваются после исчерпания неинвазивных вариантов или при специфических диагнозах. [20]

Ортогнатическая хирургия. Коррекция скелетных диспропорций планируется совместно с ортодонтом, включает этап брекетов или элайнеров, операцию и ретенцию. Стационарный период обычно короткий, а длительность всего пути определяется сложностью случая и приверженностью пациента. [21]

Травма лица. Принципы AO CMF предполагают восстановление анатомии, стабильную фиксацию и раннюю функциональную реабилитацию с щадящим обращением с тканями. При переломах нижней челюсти выбор техники зависит от локализации и характера линии перелома, подтверждённых трёхмерной визуализацией. [22]

Онкология головы и шеи. При раке полости рта первичным методом часто является хирургия с онкологически адекватной резекцией, при необходимости - шейной диссекцией и микрохирургической реконструкцией для восстановления функции и внешности. План ведения базируется на стадировании и междисциплинарном консилиуме. [23]

Врожденные расщелины. Ведение пациентов с расщелинами - это стандартизованный командный маршрут от неонатального этапа с поддержкой питания до многоэтапных хирургических и ортодонтических коррекций в детстве и юности. Ключевыe документы описывают параметры помощи, состав команды и контроль исходов. [24]

Таблица 5. Частые операции: цель, анестезия и ожидаемые сроки

Профилактика осложнений и антибактериальная настороженность

Антибиотикопрофилактика перед стоматологическими и челюстно-лицевыми вмешательствами показана узкой группе пациентов с наивысшим кардиологическим риском инфекционного эндокардита. Современные заявления подчёркивают, что рутинная профилактика для большинства не показана, а выбор схемы должен исключать клиндамицин как стандартную альтернативу из-за риска нежелательных реакций. [25]

При одонтогенных инфекциях акцент смещён на своевременный дренаж и хирургический источник-контроль, а не на «про запас» антибиотики. Системы здравоохранения продвигают программы антимикробной осмотрительности, которые снижают неоправданные назначения без ущерба для безопасности. [26]

У пациентов с подозрением на распространённую флегмону дна полости рта приоритетом является проходимость дыхательных путей, затем - парентеральные антибиотики и хирургическое дренирование при показаниях. Задержка увеличивает риск асфиксии и сепсиса. [27]

У получающих анти-резорбтивные и антиангиогенные препараты профилактика стоматологических очагов инфекции и бережная тактика вмешательств уменьшают вероятность остеонекроза. Решения принимаются индивидуально с учётом стадии, длительности терапии и сопутствующих факторов. [28]

Таблица 6. Частые риски и как их снизить

Реабилитация и уход после операции

После дентолярных вмешательств обычно рекомендуются холод местно первые сутки, ограничение физнагрузок, мягкая пища, тщательная гигиена с аккуратным полосканием, а также безрецептурные анальгетики при отсутствии противопоказаний. При признаках усиления боли, нарастающего отёка, температуры или нарушений чувствительности требуется связаться с врачом. [29]

После ортогнатических операций и реконструкций планируется постепенный переход питания, контроль стоматологической гигиены, упражнения для восстановления движений нижней челюсти и регулярные визиты для контроля сращения и прикуса. Сроки реабилитации зависят от объёма вмешательства и индивидуальных факторов. [30]

При лечении височно-нижнечелюстных расстройств ключевыe элементы - образовательные материалы для пациента, упражнения, поведенческие техники и мультидисциплинарная поддержка при хронической боли. Хирургия показана ограниченно и после тщательной оценки эффекта консервативной терапии. [31]

После операций на слюнных железах описывают профилактику стеноза протоков, гидратацию, кислые стимуляторы слюны и массаж по назначению, а при эндоскопических вмешательствах - раннюю функциональную активность для сохранения проходимости. [32]

Таблица 7. Памятка пациенту по уходу

Короткий чек-лист перед визитом

1. Сформулировать главный запрос и симптомы, указать сроки и триггеры, принести список лекарств и аллергий. [33]
2. Если планируется седация или наркоз, соблюдать рекомендации по голоданию и сопровождению, ответить на вопросы о сне и возможном апноэ. [34]
3. При подозрении на распространённую одонтогенную инфекцию не откладывать: приоритет - дыхательные пути и ранний источник-контроль. [35]
4. Не требовать «профилактических антибиотиков» без показаний и не использовать клиндамицин как универсальную альтернативу. [36]
5. При терапии анти-резорбтивами согласовать план лечения зубов заранее, чтобы снизить риск остеонекроза. [37]