Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Периодонтит: причины, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Периодонтит представляет собой распространенное заболевание воспалительного характера в периапикальных тканях. По статистике более 40% болезней зубочелюстной системы составляют воспаления периодонта, опережают их только кариес и пульпит.
Заболевания периодонта касаются буквально всех возрастных групп – от юного до пожилого возраста. Процентные показатели, исходя из расчета на 100 случаев обращения к стоматологу по поводу болей в зубах:
- Возраст от 8 до 12 лет – 35% случаев.
- Возраст 12-14 лет – 35-40% (потеря 3-4-х зубов).
- От 14 до 18 лет – 45% (с потерей 1-2-х зубов).
- 25-35 лет – 42%.
- Лица старше 65 лет – 75% (утрата от 2 до 5 зубов).
Если периодонтит не лечится, хронические очаги инфекции в полости рта приводят к патологиям внутренний органов, среди которых лидируют эндокардиты. Все заболевания периодонта в целом, так или иначе, влияют на состояние здоровья человека и значительно снижают качество его жизни.
Код по МКБ 10
В стоматологической практике принято классифицировать заболевания периапикальных тканей согласно МКБ-10. Кроме того существует внутренняя классификация, которую составили специалисты московского медицинского стоматологического института (ММСИ), она принята во многих лечебных учреждениях постсоветского пространства.
Однако официально признанной и используемой в документации все же остается МКБ-10, периодонтит в ней описывается таким образом:
|
Код |
Название |
|
К04 |
Болезни периапикальных тканей |
|
К04.4 |
Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения |
|
Острый апикальный периодонтит БДУ | |
|
К04.5 |
Хронический апикальный периодонтит |
|
Апикальная гранулема | |
|
К04.6 |
Периапикальный абсцесс со свищом:
|
|
К04.60 |
Свищ, имеющий сообщение с верхнечелюстной пазухой |
|
К04.61 |
Свищ, имеющий сообщение с носовой полостью |
|
К04.62 |
Свищ, имеющий сообщение с ротовой полостью |
|
К04.63 |
Свищ, имеющий сообщение с кожей |
|
К04.69 |
Периапикальный абсцесс неуточненный, со свищом |
|
К04.7 |
Периапикальный абсцесс без свища:
|
|
К04.8 |
Киста корня (корневая киста):
|
|
К04.80 |
Апикальная, боковая киста |
|
К04.81 |
Остаточная киста |
|
К04.82 |
Киста воспалительная парадентальная |
|
К04.89 |
Киста корневая неуточненная |
|
К04.9 |
Другие неуточненные заболевания периапикальных тканей |
Следует признать, что в классификации заболеваний периодонта до сих пор существует некоторая путаница, это связано с тем, что помимо внутренней систематизации ММИС, принятой практиками-стоматологами стран бывшего СНГ, кроме МКБ-10, существую и классификационные рекомендации ВОЗ. Больших различий эти заслуживающие уважения и внимания документы не имеют, тем не менее, раздел «хронический периодонтит» может трактоваться вариабельно. В России и в Украине есть клинически обоснованная дефиниция «фиброзный, гранулирующий, гранулематозный периодонтит», тогда как в МКБ-10 он описывается как апикальная гранулема, кроме того в международной классификации болезней 10-го пересмотра не существует нозологической формы «хронический периодонтит в стадии обострения», которой пользуются практически все отечественные врачи. Это определение, принятое в наших учебных и лечебных заведениях, в МКБ-10 заменяет код - К04.7 «периапикальный абсцесс без образования свища», что полностью совпадает по клинической картине и патоморфологическому обоснованию. Тем не менее, в смысле документального оформления болезней периапикальных тканей общепринятой считается МКБ-10.
Причины периодонтита
Этиология, причины периодонтита подразделены на три категории:
- Инфекционный периодонтит.
- Периодонтит, вызванный травмой.
- Периодонтит, спровоцированный приемом лекарственных препаратов.
От этиологических факторов зависит патогенетическая терапия, ее эффективность напрямую обусловлена наличием или отсутствием инфекции, степенью изменения трофики тканей периодонта, тяжестью травмы или воздействия химическими агрессивными средствами.
- Периодонтит, вызванный инфекцией. Чаще всего ткань периодонта поражается микробами, среди которых « лидируют» гемолитические стрептококки ( 62-65%), а также сапрофитные стрептококки и стафилококки, негемолитические( 12-15%) и другие микроорганизмы. Эпидермальные стрептококки в норме присутствуют в полости рта, не вызывая воспалительных процессов, однако существует подвид – так называемый «зеленящий» стрептококк», который содержит поверхностный белковый элемент. Этот белок способен связывать слюнные гликопротеины, соединяться с другими патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами, вейонеллами, фузобактериями) и формировать специфические бляшки на зубах. Бактериальные соединения разрушают зубную эмаль, параллельно через десневые карманы и каналы корня выбрасывая токсины непосредственно в периодонт. Кариес и пульпит являются одними из главных причин инфекционного периодонтита. Другими факторами могут быть вирусные и бактериальные инфекции, проникающие в периодонт через кровь или лимфу, например, такие как грипп, гайморит, остеомиелит. В связи с этим инфекционные воспалительные процессы в периодонте объединяют в такие группы:
- Интрадентальный периодонтит.
- Экстрадентальный периодонтит.
- Периодонтит, вызванный травматическим повреждением. Такой травмой может быть удар, ушиб, попадание при пережевывании твердого элемента (камешка, кости). Кроме однократных травм есть и хроническая травматизация, спровоцированная неверным стоматологическим лечением (неправильно наложенная пломба), а также нарушением прикуса, давлением на ряд зубов в процессе профессиональной деятельности (мундштук духового инструмента), вредные привычки (перекусывание зубами твердых предметов – орехов, привычка грызть ручки, карандаши). При хроническом повреждении тканей на первых порах происходит вынужденная адаптация к перегрузке, повторяющаяся травма постепенно переводит процесс компенсации в воспаление.
- Периодонтит, вызванный медикаментозным фактором, как правило, является результатом неверной терапии в курировании пульпита или самого периодонта. В ткани проникают сильнодействующие химические вещества, провоцируя воспаление. Это может быть трикрезолфор, мышьяк, формалин, фенол, резорцин, фосфат-цемент, парацин, пломбировочные материалы и так далее. Кроме того все аллергические реакции, которые развиваются в ответ на применение антибиотиков в стоматологии, также относятся к категории медикаментозного периодонтита.
Наиболее распространенные причины периодонтита могут быть связаны с такими патологиями, как хронический гингивит, пародонтит, пульпит, когда воспаление пародонта можно считать вторичным. У детей периодонтит часто развивается на фоне кариеса. Факторы, провоцирующие воспаление периодонта, могут быть обусловлены и несоблюдением правил гигиены полости рта, авитаминозом, недостатком микроэлементов. Следует отметить, что существуют и соматические заболевания, способствующие развитию периодонтита:
- Сахарный диабет.
- Хронические патологии эндокринной системы.
- Сердечнососудистые заболевания, которые также может провоцировать хронический очаг инфекции в полости рта.
- Хронические патологии бронхо-легочной системы.
- Заболевания органов пищеварительного тракта.
Обобщая, можно выделить 10 наиболее распространенных факторов, провоцирующих периодонтит:
- Воспалительный процесс в пульпе, острый или хронический.
- Гангренозное поражение пульпы.
- Передозировка медицинских препаратов в терапии пульпита (период лечения или количество препарата).
- Травматическое повреждение периодонта при лечении пульпы или обработке каналов. Химическая травматизация при стерилизации, санации канала.
- Травматическое повреждение периодонта при пломбировании (проталкивание пломбировочного материала).
- Остаточный пульпит (корневой).
- Проникновение инфекции, находящейся в канале, за верхушку.
- Аллергическая реакция тканей периодонта на медикаменты или продукты распада микроорганизмов – возбудителей воспаления.
- Инфицирование периодонта через кровь, лимфу, реже контактным путем.
- Механическая травматизация зуба – функциональная, терапевтическая (ортодонтические манипуляции), нарушенный прикус.
[1]
Патогенез периодонтита
Патогенетический механизм развития воспаления ткани периодонта обусловлен распространением инфекции, токсинов. Воспаление может быть локализовано только в границах пораженного зуба, но также способно захватывать и соседние зубы, окружающие их мягкие ткани десны, порой даже ткани противоположной челюсти. Патогенез периодонтита характерен и развитием флегмон, периоститов при запущенном хроническом процессе и последующем его обострении. Острый периодонтит развивается очень быстро, воспаление протекает по анафилактическому, гиперергическому типу с резким реактивным ответом организма, повышенной чувствительностью к малейшему раздражителю. Если иммунитет ослаблен или раздражитель не слишком активен (маловирулентные бактерии), периодонтит приобретает хроническую форму течения, часто бессимптомную. Постоянно действующий периапикальный очаг воспаления воздействует на организм сенсибилизирующим образом, что приводит к хроническим воспалительным процессам в органах пищеварения, сердце (эндокардит), почках.
Путь попадания инфекции в периодонт:
- Осложненный пульпит провоцирует попадание токсического содержимого в периодонт через верхушечное отверстие. Активизирует этот процесс прием пищи, жевательная функция, особенно при неправильном прикусе. Если полость пораженного зуба герметизирована, а в пульпе уже появились продукты некротического распада, любое жевательное движение проталкивает инфекцию вверх.
- Травмирование зуба (удар) провоцирует деструкцию зубного ложа и периодонта, инфекция может проникнуть в ткань контактным путем при несоблюдении гигиены полости рта.
- Гематогенный или лимфогенный путь заражения ткани периодонта возможен при вирусных заболеваниях – грипп, туберкулез, гепатит, при этом периодонтит протекает в хронической, часто бессимптомной форме.
Статистика гласит, что наиболее распространенным является нисходящий путь заражения стрептококками. Данные за последние 10 лет следующие:
- Штаммы негемолитических стрептококков – 62-65%.
- Штаммы альфа-гемолитических зеленящих стрептококков (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
- Гемолитические стрептококки – 12%.
Периодонтит зуба
Периодонт – это сложная по структуре соединительная ткань, входящая как часть в пародонтальный тканевый комплекс. Периодонтальная ткань заполняет пространство между зубами, так называемые периодонтальные щели (между пластиной, стенкой альвеолы и цементом корня зуба). Воспалительные процессы в этой области называются периодонтитами, от греческих слов: около – peri, зуб – odontos и воспаление – itis, также заболевание может именоваться перицементитом, поскольку касается непосредственно зубного цемента корня. Воспаление локализуется вверху – в апикальной части, то есть у верхушки корня (apex в переводе верх) или по краю десны, реже воспаление бывает диффузным, разлитым по всему периодонту. Периодонтит зуба считается очаговым воспалительным заболеванием, которое относится к заболеваниям периапикальных тканей так же, как и пульпит. Согласно практическим наблюдениям стоматологов, воспаление периодонта чаще всего является следствием хронического кариеса и пульпита, когда продукты распада бактериальной инфекции, токсины, микрочастицы погибшей пульпы попадают из корневого отверстия в лунку, провоцируя инфицирование зубных связок, десны. Величина очагового поражения костной ткани зависит от периода, давности воспаления и вида микроорганизма – возбудителя. Воспаленная корневая оболочка зуба, прилегающие к ней ткани мешают нормальному процессу приема пищи, постоянное присутствие инфекционного очага провоцирует болевой симптом, часто непереносимый при обострении процесса. Кроме того, токсины попадают с кровотоком во внутренние органы и могут быть причиной многих патологических процессов в организме.
Периодонтит и пульпит
Периодонтит является следствием пульпита, поэтому патогенетически эти два заболевания зубочелюстной системы связаны, но считаются разными нозологическими формами. Как отличить периодонтит и пульпит? Чаще всего трудно дифференцировать острое течение периодонтита или пульпита, поэтому предлагаем следующие критерии отличия, представленные в таком варианте:
|
Серозный периодонтит, острая форма |
Острый пульпит (локализованный) |
|
Нарастающий болевой симптом |
Боль носит приступообразный, самопроизвольный характер |
|
Острый гнойный процесс в периодонте |
Острый диффузный пульпит |
|
Постоянная боль, самопроизвольная боль |
Боль приступообразная |
|
Хронический периодонтит, фиброзная форма |
Кариес, начало пульпита |
|
Изменение цвет коронки зуба |
Цвет коронки зуба сохранен |
|
Хронический гранулирующий периодонтит |
Гангренозный пульпит (частичный) |
|
Преходящие самопроизвольные боли |
Боль усиливается от горячей, теплой пищи, питья |
|
Хронический гранулематозный периодонтит |
Простой пульпит в хронической форме |
|
Боль незначительна, терпима |
Боль при температурном раздражении |
Дифференцировать периодонтит и пульпит необходимо в обязательном порядке, поскольку это помогает выстраивать верную терапевтическую стратегию и снижает риск обострений, осложнений.
Периодонтит у детей
К сожалению, все чаще диагностируется периодонтит у детей. Как правило, воспаление тканей периодонта провоцирует кариес – болезнь цивилизации. Кроме того, дети редко жалуются на зубные проблемы, а родители пренебрегают профилактическим осмотром детского стоматолога. Поэтому детский периодонтит по статистике составляет около 50% всех случаев обращения в стоматологические учреждения.
Воспалительный процесс периодонта можно разделить на 2 категории:
- Периодонтит молочных зубов.
- Периодонтит постоянных зубов.
В остальном, классификация воспаления периапикальных тканей у детей систематизируется так же, как болезни периодонта у взрослых пациентов.
Осложнения периодонтита
Осложнения, которые провоцирует воспаление периапикальных тканей, условно подразделяются на местные и общие.
Осложнения периодонтита общего характера:
- Стойкая головная боль.
- Общая интоксикация организма (чаще всего при остром гнойном периодонтите).
- Гипертермия порой до критических отметок в 39-40 градусов.
- Хроническое течение периодонтита провоцирует множество аутоиммунных заболеваний, среди которых лидируют ревматизм и эндокардит, реже встречаются патологии почек.
Осложнения периодонтита местного характера:
- Кисты, свищи.
- Гнойные образования в виде абсцессов.
- Развитие гнойного процесса может привести к флегмоне шеи.
- Остеомиелит.
- Одонтогенный гайморит при прорыве содержимого в гайморову пазуху.
Наиболее опасные осложнения вызывает гнойный процесс, когда гной растекается в направлении костной ткани челюсти и выходом в периост (под надкостницу). Некротизация и расплавление ткани провоцируют развитие обширной флегмоны в области шеи. При гнойном периодонтите верхней челюсти (премоляры, моляры) чаще всего осложнением являются подслизистый абсцесс и одонтогенный гайморит.
Исход осложнений спрогнозировать очень трудно, поскольку миграция бактерий происходит быстро, они локализуются в кости челюсти, распространяясь по близлежащим тканям. Реактивность процесса зависит от вида и формы периодонтита, состояния организма и его защитных свойств. Своевременная диагностика, терапия помогают снизить риск осложнений, однако зачастую это зависит не от врача, а от самого пациента, то есть от сроков обращения за стоматологической помощью.
Диагностика периодонтита
Диагностические мероприятия не просто важны, они являются, пожалуй, главным критерием, определяющим результативное лечение воспаления периодонта.
Диагностика периодонтита предполагает сбор анамнестических данных, осмотр полости рта, дополнительные методы и способы обследования для оценки состояния апекса и всех периапикальных зон. Кроме того диагностика должна выявить первопричину воспаления, что порой сделать очень трудно с виллу несвоевременного обращения за помощью со стороны пациента. Острый состояния оценивать легче, чем диагностировать запущенный, хронический процесс.
Кроме этиологических причин, оценки клинических проявлений периодонтита, в диагностике важны такие моменты:
- Резистентность или непереносимость лекарственных препаратов или стоматологического материала во избежание медикаментозных реакций.
- Общее состояние пациента, наличие сопутствующих патологических факторов.
- Острое воспаление слизистой оболочки ротовой полости и оценка красной каймы губ.
- Наличие хронических или острых воспалительных заболеваний внутренних органов и систем.
- Угрожающие состояния – инфаркт, нарушение мозгового кровообращения.
Основная диагностическая нагрузка ложится на рентгенологическое обследование, которое помогает провести точную дифференциацию диагноза заболеваний периапикальной системы.
Диагностика периодонтита предполагает определение и фиксацию таких сведений согласно рекомендованному протоколу обследования:
- Стадия процесса.
- Фаза процесса.
- Наличие или отсутствие осложнений.
- Классификация согласно МКБ-10.
- Критерии, помогающие определить состояние зубного ряда – постоянные или временные зубы.
- Проходимость каналов.
- Локализация боли.
- Состояние лимфоузлов.
- Подвижность зуба.
- Степень боли при перкуссии, пальпации.
- Изменения структуры периапикальной ткани на рентгеновском снимке.
Также важным считается правильно оценить характеристики болевого симптома, его продолжительность, периодичность, зону локализации, наличие или отсутствие иррадиации, зависимость от приема пищи и температурных раздражителей.
Какие мероприятия предпринимаются для обследования воспаления периодонтальной ткани?
- Визуальный осмотр и обследование.
- Пальпация.
- Перкуссия.
- Внешний осмотр лицевой области.
- Инструментальное обследование полости рта.
- Зондирование канала.
- Термодиагностический тест.
- Оценка прикуса.
- Лучевая визуализация.
- Электроодонтометрическое обследование.
- Локальная рентгенограмма.
- Ортопантомограмма.
- Радиовизионный метод.
- Оценка индекса гигиена полости рта.
- Определение пародонтального индекса.
[6], [7], [8], [9], [10], [11]
Дифференциальная диагностика периодонтита
Поскольку периодонтит патогенетически связан с предыдущими воспалительными деструктивными состояниями, он часто похож по клиническим проявлениям на своих предшественников. Дифференциальная диагностика помогает разделить схожие нозологические формы и выбрать верную тактику и стратегию лечения, особенно это важно для курации хронических процессов.
- Острый апикальный периодонтит дифференцируется с диффузным пульпитом, гангренозным пульпитом, обострением хронического периодонтита, с острым остеомиелитом, периоститом.
- Гнойная форма периодонтита должна отделяться от схожих по симптоматике околокорневых кист. Для околокорневой кисты характерны признаки резорбции кости, чего при воспалении периодонта не бывает. Кроме того околокорневая киста сильно выбухает в зоне альвеолярной кости, провоцирует смещение зубов, что не характерно для периодонтита.
- Острый периодонтит может быть похож на одонтогенный синусит и гайморит, так как все эти состояния сопровождаются иррадиирующими болями по направлению канала тройничного нерв, болезненностью при перкуссии зуба. Одонтогенный синусит отличается от периодонтита типичной заложенностью носа и наличием серозных выделений из него. Кроме того синусит и гайморит вызывают сильную специфическую боль, а изменение прозрачности верхнечелюстной носовой пазухи четко определяется на рентгеновском снимке.
Базовым методом, помогающим провести дифференциальную диагностику периодонтита, является рентгенологическое обследование, которое и ставит точку в окончательном диагнозе.
Лечение периодонтита
Лечение периодонтита направлено на решение таких задач:
- Купирование очага воспаления.
- Максимальное сохранение анатомической структуры зуба и его функций.
- Улучшение общего состояния пациента и качества жизни в целом.
Что включает в себя лечение периодонтита?
- Местное обезболивание, анестезия.
- Обеспечение доступа к воспаленному каналу путем вскрытия.
- Расширение полости зуба.
- Обеспечение доступа к корню.
- Зондирование, прохождение канала, часто его распломбировка.
- Измерение длины канала.
- Механическая и лекарственная обработка канала.
- При необходимости удаление некротизированной пульпы.
- Постановка временного пломбировочного материала.
- После определенного отрезка времени установка постоянной пломбы.
- Реставрация зубного ряда, включая поврежденный зуб, эндодонтическая терапия.
Весть процесс лечения сопровождается регулярным контролем с помощью рентгена, в случае, когда стандартные консервативные методы не приводят к успеху, лечение проводится хирургическим путем вплоть до ампутации корня и экстракции зуба.
Какими критериями руководствуется врач в выборе метода лечения периодонтита?
- Анатомическая специфика зуба, строение корней.
- Выраженные патологические состояния – травма зуба, перелом корней и так далее.
- Результаты проведенного ранее лечения (несколько лет назад).
- Степень доступности или изоляции зуба, его корня, канала.
- Ценность зуба в смысле функциональном, а также и эстетическом.
- Возможность или ее отсутствие в смысле реставрации зуба (коронки зуба).
- Состояние пародонтальный и периапикальных тканей.
Как правило, лечебные мероприятия безболезненны, проводятся под местной анестезией, а своевременное обращение к стоматологу, делает лечение эффективным и быстрым.
- Медикаментозный периодонтит – консервативное лечение, хирургия применяется редко.
- Травматический периодонтит – лечение консервативное, возможно хирургическое вмешательство по иссечению костных частиц из десны.
- Инфекционный гнойный периодонтит. Если больной обратился вовремя, лечение проводится консервативно, запущенный гнойный процесс часто требует хирургических манипуляций вплоть до удаления зуба.
- Фиброзный периодонтит лечится с помощью местных препаратов и физиотерапии, стандартное консервативное лечение неэффективно и к нему нет показаний. Редко применяется хирургия по иссечению грубых фиброзных образований на десне.