Боль после приема пищи

Под этой жалобой обычно понимают дискомфорт или боль в верхней части живота (под «ложечкой») в течение минут или часов после приёма пищи. Важно отличать её от изжоги: при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни жжёт за грудиной и может быть кислый привкус, а при диспепсии преобладают переполнение, раннее насыщение и эпигастральная боль или жжение. Эти состояния часто сосуществуют, но имеют разную тактику: при типичных симптомах рефлюкса без «флагов» показан восьминедельный пробный курс ингибитора протонной помпы, при диспепсии - стратегия «тест и лечить Helicobacter pylori». [1]

Когда тянуть нельзя: «красные флаги»

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появились неумышленная потеря веса, признаки кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный дегтеобразный стул), прогрессирующая дисфагия, стойкая рвота, выраженная слабость или лихорадка. Также настораживают желтуха, тёмная моча и светлый стул, резкая опоясывающая боль с рвотой, а у людей старшего возраста и при семейной отягощённости - любые новые стойкие симптомы со стороны верхних отделов пищеварительного тракта. Эти признаки увеличивают показания к ранней эндоскопии и расширенным анализам. [2]

Функциональная диспепсия: самая частая причина «после еды»

Диспепсия - это хронические симптомы без видимой структурной причины на эндоскопии: эпигастральная боль или жжение, раннее насыщение и чувство переполнения после стандартной порции. Римские критерии выделяют постпрандиальный дистресс-синдром (доминируют переполнение и раннее насыщение) и эпигастральный болевой синдром; у многих пациентов признаки перекрываются. У людей моложе 60 лет без «флагов» рекомендуют неинвазивный тест на Helicobacter pylori и эрадикацию при положительном результате, что снижает риск язвы и облегчает симптомы. [3]

Лечение ступенчатое. Сначала стратегия «тест и лечить Helicobacter pylori», затем короткий пробный курс ингибиторов протонной помпы. Если эффекта недостаточно, обсуждают прокинетики и низкие дозы антидепрессантов, которые уменьшают висцеральную гиперчувствительность. Важны мягкие пищевые меры: уменьшение объёма порций и жирности, иногда кратковременное ограничение быстро ферментируемых углеводов с последующим поэтапным возвратом продуктов. [4]

Helicobacter pylori: что актуально сейчас

Американский колледж гастроэнтерологии в версии 2024 года рекомендует для большинства пациентов оптимизированную висмутсодержащую квадротерапию в течение 14 дней как схему первой линии, если чувствительность к антибиотикам неизвестна. Классическая тройная схема с кларитромицином больше не подходит для эмпирии и оставляется только при доказанной чувствительности микроорганизма. После завершения терапии обязательно проверяют эрадикацию не ранее чем через четыре недели при отменённых заранее ингибиторах протонной помпы. [5]

ГЭРБ: когда боль «после еды» - это всё-таки рефлюкс

При типичных симптомах рефлюкса без признаков тревоги назначают восьминедельный курс ингибитора протонной помпы один раз в день за 30-60 минут до еды. При хорошем ответе переходят на минимально эффективную поддерживающую дозу. Если эффекта нет, показана эндоскопия, желательно на отменённых ингибиторах, а при отсутствии эзофагита - амбулаторное рН-тестирование перед установлением диагноза рефлюкса. Такой подход помогает не путать рефлюкс с диспепсией и не оставаться на долгой «симптоматической» терапии без подтверждения. [6]

Язвенная болезнь и гастрит

Язва двенадцатиперстной кишки чаще болит натощак и ночью с облегчением после перекуса, тогда как язва желудка нередко усиливается именно после еды. Оба состояния тесно связаны с Helicobacter pylori и приёмом нестероидных противовоспалительных средств. Подтверждение выполняют эндоскопией при наличии «флагов» или неэффективности эмпирии, а лечение включает эрадикацию Helicobacter pylori и восьминедельный курс ингибитора протонной помпы для заживления язвенного дефекта. [7]

«Болит после жирной пищи» не всегда про желудок: жёлчный пузырь

Приступообразная боль под правыми рёбрами с отдачей под правую лопатку, нередко вечером или ночью, часто следует за жирной трапезой и называется билиарной коликой. Первая линия визуализации - ультразвук правого подреберья, который хорошо видит камни и признаки воспаления; он рекомендован профильными критериями как стартовый тест при правоподреберной боли. Наличие камней повышает риск повторных приступов и осложнений, поэтому при рецидивах обсуждают плановую холецистэктомию. [8]

На фоне закупорки общего желчного протока боль может сопровождаться желтухой, потемнением мочи, светлым стулом и лихорадкой; это требует срочной оценки на предмет холангита и панкреатита. Пациентам полезно знать, что «приступы желчного пузыря» нередко повторяются и что обращение за ранней консультацией позволяет предупредить тяжёлые осложнения. [9]

Острый панкреатит

Для панкреатита характерна сильная эпигастральная боль с иррадиацией в спину, тошнота и рвота; триггером нередко становятся камни в жёлчных путях или алкоголь. Диагноз ставят по клинике и трёхкратному повышению липазы или амилазы либо по типичной картине на визуализации. Лечение включает инфузии, обезболивание, коррекцию причин и мониторинг осложнений; при билиарной причине решают вопрос о вмешательстве на протоках и удалении жёлчного пузыря после стабилизации. Следует помнить, что при раннем обращении прогноз лучше. [10]

Гастропарез (замедленное опорожнение желудка)

Заподозрить гастропарез помогают стойкое переполнение после небольших порций, раннее насыщение, тошнота, иногда рвота и вздутие, особенно у людей с сахарным диабетом или на лекарствах, замедляющих моторику. «Золотой стандарт» подтверждения - сцинтиграфия опорожнения твёрдого завтрака длительностью не менее трёх часов, поскольку более короткие протоколы дают ложнонормальные результаты. Лечение включает дробное питание с низким содержанием жира и клетчатки, коррекцию причин и по показаниям назначение прокинетиков. [11]

Как обследуют: от простого к целевому

Первичный минимум при боли после еды включает осмотр, общий анализ крови по показаниям, оценку лекарств (особенно нестероидных противовоспалительных), неинвазивный тест на Helicobacter pylori при картине диспепсии и обсуждение пробного курса ингибиторов протонной помпы при типичном рефлюксе без «флагов». При правоподреберной боли выбирают ультразвук как стартовую визуализацию; при признаках билиарной обструкции или панкреатита добавляют биохимию печени и липазу, а вопрос о МР-холангиографии или эндоскопических вмешательствах решают индивидуально. Такой маршрутизацией руководят актуальные рекомендации. [12]

Что можно сделать самостоятельно (если «флагов» нет)

Ешьте небольшими порциями, не перегружайте ужин, временно уменьшите жир и алкоголь, не ложитесь два-три часа после еды, при ночных симптомах приподнимайте изголовье кровати. При диспепсии разумно вести дневник питания и попробовать краткосрочное ограничение быстро ферментируемых углеводов с последующим поэтапным возвратом под контролем специалиста. Не полагайтесь на длительный приём антацидов без плана и не откладывайте обследование, если симптомы сохраняются или усиливаются. [13]

Пошаговый алгоритм «что делать» при боли после еды

Шаг 1. Проверьте «красные флаги»: кровотечение, потеря веса, прогрессирующая дисфагия, стойкая рвота, лихорадка, желтуха или резкая опоясывающая боль. При наличии любого признака требуется срочная очная оценка и, как правило, ранняя эндоскопия. [14]

Шаг 2. Если доминируют изжога и кислый привкус без «флагов», начните восьминедельный курс ингибитора протонной помпы за 30-60 минут до еды, затем перейдите на минимально эффективную дозу. При отсутствии эффекта обсудите эндоскопию на фоне отменённых ингибиторов и при необходимости амбулаторное рН-тестирование. [15]

Шаг 3. Если преобладают переполнение, раннее насыщение и эпигастральная боль без «флагов», выполните неинвазивный тест на Helicobacter pylori и проведите эрадикацию при положительном результате; при отрицательном тесте разумен короткий курс ингибиторов протонной помпы с дальнейшим шагом к прокинетикам и модуляторам боли при недостаточном ответе. [16]

Шаг 4. Если боль особенно выражена после жирной пищи и располагается под правыми рёбрами, договоритесь об ультразвуке правого подреберья; при подтверждённых камнях и повторных приступах обсудите план лечения, включая холецистэктомию. При лихорадке, желтухе или потемнении мочи нужна срочная оценка. [17]

Шаг 5. Если присутствуют стойкая ранняя сытость, вздутие и тошнота, которые мешают питанию месяцами, обсудите сцинтиграфию опорожнения желудка не менее трёх часов для исключения гастропареза и подберите питание и лекарства с врачом. [18]

Таблица. «Как болит после еды» и что вероятнее