Боль в боку при беременности

Под «болью в боку» при беременности обычно понимают дискомфорт, тянущую, колющую или спастическую боль по одной из боковых поверхностей живота, в подвздошной области, паху или по латеральной поверхности поясницы. Такая боль нередко связана с физиологическими изменениями - рост матки, растяжение круглых связок, смещение кишечника, повышенная нагрузка на мышцы и крестцово-подвздошные суставы. Однако часть причин может требовать срочной диагностики и лечения (аппендицит, почечная колика/пиелонефрит, острый холецистит, внематочная беременность на ранних сроках, признаки преэклампсии и др.). Важно не «терпеть», а оценивать контекст симптомов и «красные флаги». [1]

Физиологическая боль чаще колющая или тянущая, усиливается при резком движении, смене положения, кашле или смехе и уменьшается в покое - типично для боли круглых связок и/или тазового пояса. Напротив, постоянная, нарастающая, «новая» боль, особенно с лихорадкой, тошнотой/рвотой, нарушением мочеиспускания, кровянистыми выделениями, снижением шевелений плода, требует срочного обращения. [2]

Частые и относительно безопасные причины боли в боку

Боль круглых связок матки. Самая распространённая причина «колющих» болей сбоку и в паху во втором триместре (часто уже с конца I триместра). Возникает из-за растяжения и спазма связок, поддерживающих увеличивающуюся матку. Характерна односторонняя или двусторонняя кратковременная «стреляющая» боль, провоцируемая движением, поворотом, кашлем/чиханием; облегчается покоем, поддерживающим бандажом, мягким растяжением и согреванием (тёплый душ). Само состояние не опасно, но диагноз должен поставить врач после исключения других причин. [3]

Боль связок и мышц тазового пояса (тазовая/крестцово-подвздошная). Беременность повышает подвижность суставов таза под действием гормонов, что может вызывать одностороннюю боль внизу живота, в боку или паху, иррадиирующую в бедро. Помогают упражнения под контролем физиотерапевта, стабилизирующие пояса/бандажи, корректная эргономика движений. При выраженных ограничениях подвижности и усилении боли следует обратиться к акушеру-гинекологу и физиотерапевту. [4]

Тренировочные схватки (Брэкстона-Хикса). Нерегулярные «каменеющие» ощущения внизу живота обычно безболезненны либо умеренно дискомфортны и проходят при гидратации и отдыхе. Регулярность, нарастание интенсивности, выделения из половых путей, боли в пояснице/боку и срок до 37 недель - повод исключать преждевременные роды. [5]

Желудочно-кишечные причины (метеоризм, запор, растяжение брыжейки). Приступообразная боль может уменьшаться после дефекации/отхождения газов, без «красных флагов». Тем не менее стойкая или тяжёлая боль требует осмотра. [6]

Когда боль может быть опасной: «красные флаги» и частые неакушерские причины

Аппендицит. Классическая локализация смещается с ростом матки (боль может подниматься выше и латеральнее). Часто сопровождается анорексией, тошнотой/рвотой, лихорадкой. После клинического осмотра первыми методами визуализации служат ультразвук и/или МРТ; откладывать необходимую операцию во время беременности нельзя. [7]

Мочекаменная болезнь и пиелонефрит. Односторонняя «фланковая» боль в боку с иррадиацией в пах, дизурия, макрогематурия/пиурия - типично для колики; лихорадка и боль в пояснице - настораживают в пользу пиелонефрита. Беременным показан ранний скрининг и лечение бактериурии, что снижает риск пиелонефрита; для визуализации предпочтительны УЗИ и при необходимости МРТ, низкодозная КТ - только по строгим показаниям. [8]

Желчнокаменная болезнь / холецистит (чаще справа под рёбрами с иррадиацией в спину/правый бок). При рецидивирующих коликах или холецистите лапароскопическая холецистэктомия признана допустимой и безопасной в любом триместре при наличии показаний; откладывание «неизбежной» операции повышает риск рецидивов и осложнений. Тактика индивидуальна и согласуется бригадой акушеров и хирургов. [9]

Преэклампсия / HELLP-синдром. Тупая или давящая боль в правом подреберье/эпигастрии на фоне головной боли, «мушек», тошноты/рвоты, отёков, повышения давления - повод немедленно обратиться за помощью. Это могут быть симптомы поражения печени при преэклампсии с тяжёлыми признаками. [10]

Акушерские неотложные состояния ранних сроков. Ранняя односторонняя боль в боку с мажущими/обильными кровянистыми выделениями, слабостью, болью в плече, обмороком - признаки возможной внематочной беременности: требуется экстренная оценка (служба ранней беременности/неотложная помощь). [11]

В чём особенности диагностики у беременных

Безопасная визуализация. Ультразвук и магнитно-резонансная томография - методы первой линии во время беременности; они не связаны с ионизирующим излучением и считаются безопасными при обоснованных показаниях. Рентген/КТ допустимы, если ожидаемая польза превышает риск; при подозрении на аппендицит после неинформативного УЗИ рекомендуют МРТ. [12]

Лабораторные тесты. Общий анализ крови/мочи, посев мочи (важен при любом подозрении на инфекцию мочевых путей), биохимия (печёночные ферменты, креатинин), при необходимости - коагулограмма. Скрининг на бессимптомную бактериурию ранним этапом беременности снижает риск пиелонефрита и осложнений. [13]

Оценка плода. При сроке ≥24-28 недель при жалобах на боль и сопутствующие симптомы (головная боль/зрительные феномены, снижение шевелений, выделения, кровотечение) выполняют оценку самочувствия плода, мониторинг, при необходимости - УЗ-оценку. Снижение/изменение шевелений - всегда повод для немедленного контакта с акушерской службой. [14]

Что можно делать для облегчения боли (если серьёзные причины исключены)

Поведенческие и физические меры. Покой, избегание резких движений, отработка безопасных паттернов подъёма/переворотов, поддерживающий бандаж, локальное тепло (не перегрев), мягкое растяжение и упражнения на стабилизацию тазового пояса под контролем специалиста помогают при боли круглых связок и тазовой боли. [15]

Обезболивание. Парацетамол - анальгетик выбора при беременности. Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен и др.) следует избегать после 20-й недели из-за риска снижения околоплодных вод и функциональных нарушений у плода; по показаниям и кратко - только после решения врача. Опioиды при хронической боли не рекомендуются; при острой сильной боли их назначение возможно лишь кратковременно под контролем врача. [16]

Лечение причины. Инфекции мочевых путей требуют антибиотикотерапии, совместимой с беременностью (схема выбирается по локальным руководствам и результатам посева). Рецидивирующие циститы могут потребовать профилактики; острый пиелонефрит - показание к стационарному лечению. При камнях - гидратация, обезболивание, урологическая тактика по показаниям; при холецистите/рецидивирующей колике - хирургическая консультация, при необходимости - лапароскопическая холецистэктомия. [17]

Правило триместров: как меняется спектр причин

I триместр. Чаще функциональные боли и боль круглых связок на границе I-II триместров; обязательно исключение внематочной беременности при болях и кровянистых выделениях. Гастроэнтерит, начальные проявления мочевой инфекции - нередки. [18]

II триместр. Пик боли круглых связок; нарастают нагрузки на опорно-связочный аппарат таза. Остаются актуальными аппендицит и мочекаменная болезнь. [19]

III триместр. Тазовая боль, симфизиопатия, колики желчного пузыря, рефлюкс; важно помнить о преэклампсии/HELLP при боли в правом подреберье/эпигастрии, головной боли, зрительных феноменах. Любые регулярные боли с напряжением матки до 37 недель - исключать угрозу преждевременных родов. [20]

Когда обращаться немедленно: чек-лист «красных флагов»

• Сильная, нарастающая или непрекращающаяся боль в боку/животе, особенно с лихорадкой, рвотой, ознобом, выраженной слабостью. [21]
• Боль в правом подреберье/эпигастрии с головной болью, «мушками» перед глазами, повышением давления, отёками - возможные признаки преэклампсии. [22]
• Боль и кровь из половых путей на ранних сроках; боль в плече, головокружение/обморок - возможная внематочная беременность. [23]
• Односторонняя боль в боку с дизурией/жжением/частым мочеиспусканием или высокой температурой - подозрение на пиелонефрит. [24]
• Регулярные схваткообразные боли и/или подтекание вод до 37 недель; снижение/изменение шевелений плода на любом сроке - немедленно связаться с акушерской службой. [25]

Частые вопросы (FAQ)

• Безопасны ли УЗИ и МРТ?

Да, при обоснованных показаниях УЗИ и МРТ - методы выбора у беременных; риск облучения отсутствует. Рентген/КТ применяют только при необходимости и после обсуждения рисков и пользы. [26]

• Нужно ли «терпеть» камни в желчном пузыре до родов?

Нет, если есть показания (рецидивирующие колики, холецистит, осложнения), допустима лапароскопическая операция в любом триместре; индивидуальное решение принимает бригада специалистов. [27]

• Какие обезболивающие можно?

Парацетамол - препарат первой линии. НПВС после 20-й недели - только по строгим показаниям и по назначению врача из-за риска снижения объёма околоплодных вод и других осложнений. [28]

• Как предупредить боль связок и тазовую боль?

Дозированная активность, упражнения на стабилизацию, корректная техника подъёма, избегание резких движений, поддерживающий бандаж, контроль прибавки массы, сон на боку с подушкой между коленями. При выраженных симптомах - физиотерапевт. [29]