Боль в горле

Боль в горле - это неприятные ощущения в ротоглотке (царапанье, жжение, резь), которые усиливаются при глотании, разговоре и иногда при зевании. Чаще всего её вызывают вирусные инфекции верхних дыхательных путей; такие эпизоды длятся около недели и проходят без антибиотиков при поддерживающем уходе. Руководство NICE подчёркивает, что «острое больное горло» в большинстве случаев самоограничивается. [1]

Бактериальные причины встречаются реже; среди них главная - стрептококковый фарингит группы A. Внешний вид горла сам по себе ненадёжен для различения вирусной и бактериальной природы, поэтому, когда вероятность высокой, показаны быстрые тесты или посев. Такой подход снижает ненужное использование антибиотиков. [2]

Боль в горле может сопровождать и другие состояния: инфекционный мононуклеоз (EBV), паратонзиллярный абсцесс, эпиглоттит, а также раздражение слизистой при сухом воздухе, табачном дыме или голосовой нагрузке. Задача врача - отобрать «обычные» случаи и заметить признаки, указывающие на иной диагноз и иную тактику. [3]

На выраженность и длительность симптомов влияют и неболезнетворные факторы: недосып, стресс, обезвоживание, сухой воздух. Поддерживающие меры - достаточное питьё, увлажнение и отдых голоса - уменьшают дискомфорт и позволяют переждать острый период без «тяжёлых» препаратов. [4]

«Красные флаги» - когда нужна срочная помощь

Немедленно обращайтесь за экстренной помощью при шумном дыхании, выраженной одышке, невозможности проглотить слюну, слюнотечении, «картофельном» приглушённом голосе, усиливающемся тризме (трудно открыть рот) или быстро нарастающей односторонней боли. Такая картина характерна для эпиглоттита и/или паратонзиллярного абсцесса и требует неотложной оценки дыхательных путей и очного лечения. [5]

К тревожным признакам относят и высокую, не спадающую лихорадку с тяжёлым состоянием, признаки обезвоживания, выраженную слабость, заметную асимметрию зева или смещение язычка. В этих ситуациях лечение не откладывают: возможны дренирование абсцесса и системная терапия. [6]

У взрослых эпиглоттит может развиваться менее бурно, чем у детей, но основные симптомы схожи: резкая боль в горле «не по виду», дисфагия, приглушённый голос, иногда стридор, поза «треножника». При подозрении приоритет - безопасность дыхания; решение об интубации принимают рано при признаках угрозы. [7]

При внезапной сильной односторонней шейной боли с головной болью, осиплостью, нарушением речи или слабостью половины тела думайте о сосудистой катастрофе (например, диссекции артерий шеи) - это не «обычное больное горло» и требует иной маршрутизации. Но в типичных случаях без «красных флагов» прогноз благоприятный. [8]

Диагностика: как отличить вирусное от бактериального

Врач ориентируется на симптомы и объективные данные, а для оценки вероятности стрептококковой природы может использовать клинические шкалы (Центора/МакАйзека): лихорадка, отсутствие кашля, болезненные передние шейные узлы, налёты, возраст. Эти шкалы помогают понять, нужно ли тестирование на стрептококк. [9]

Золотой стандарт подтверждения - экспресс-тест на антиген (RADT); у детей при отрицательном RADT рекомендуют резервный посев, чтобы не пропустить инфекцию. У взрослых положительный RADT обычно достаточен для начала терапии без посева. Такой алгоритм принят в рекомендациях IDSA и поддержан обзором AAFP. [10]

Если симптомы затянулись, выражена усталость и есть генерализованная лимфаденопатия, врач думает об инфекционном мононуклеозе. CDC отмечает, что гетерофильный «Monospot» имеет ограничения; при необходимости используют серологию к специфическим антителам EBV. [11]

Рутинная визуализация (рентген, КТ, МРТ) при неосложнённой боли в горле не показана: она не улучшает исходы. Исключение - подозрение на осложнения (например, абсцесс) или альтернативный диагноз; тогда визуализация помогает уточнить тактику. [12]

Симптоматическое лечение дома: что помогает большинству

Основа - простые меры: тёплое питьё, увлажнение воздуха, отдых голоса, мягкая пища и анальгетики по инструкции (парацетамол или ибупрофен) на короткий срок. NICE прямо советует объяснять пациентам ожидаемую длительность симптомов (~1 неделя) и ориентиры повторного обращения, не назначая антибиотики «на всякий случай». [13]

Полоскания тёплым солевым раствором, пастилки и тёплые напитки дают кратковременное облегчение за счёт увлажнения и отвлекающего эффекта. Это дополнение к базовой тактике, а не замена; их задача - сделать первые 3-5 дней переносимее. Используйте по инструкции и с учётом возраста (у маленьких детей - риск подавиться пастилкой). [14]

Увлажнители (чистые и правильно обслуживаемые) и «паровлажные» процедуры уменьшают сухость слизистой и раздражение, особенно в отопительный сезон. Исследования связывают сухой воздух в помещениях с раздражением верхних дыхательных путей - простое добавление влаги помогает части пациентов. [15]

Комбинированные «сиропы от простуды» часто избыточны и не превосходят по эффективности правильные дозы обычных анальгетиков. В приоритете - минимально необходимый набор безопасных средств, плюс информирование о естественном течении заболевания. [16]

Антибиотики: когда действительно нужны

Антибиотики показаны при лабораторно подтверждённой стрептококковой ангине. Это уменьшает длительность симптомов, риск осложнений (например, ревматической лихорадки) и передачу инфекции. Вирусные боли в горле антибиотиков не требуют и не выигрывают от них. [17]

Препараты выбора - пенициллин V или амоксициллин в адекватной дозе и длительности; при аллергии рассматривают цефалоспорины 1-го поколения, макролиды или клиндамицин, учитывая локальную резистентность. Конкретные схемы приведены в руководстве IDSA. [18]

Если вероятность бактериальной инфекции невысока или средняя, допускается «отложенный рецепт»: вы получаете рецепт, но начинаете антибиотик только при ухудшении или отсутствии улучшения через 3-5 дней. NICE рекомендует эту стратегию как способ снизить ненужное назначение без ухудшения исходов. [19]

Даже при подтверждённом стрептококке важно продолжать симптоматическую терапию: обезболивание, питьё, отдых голосу. Антибиотик не снимает боль мгновенно - он устраняет причину; комфорт обеспечивают именно поддерживающие меры. [20]

Кортикостероиды при выраженной боли: за и против

Однократная низкая доза дексаметазона может ускорить облегчение боли и повысить вероятность полного исчезновения симптомов к 48 часам, особенно у пациентов с выраженной болезненностью. Это показали рандомизированное исследование TOAST и обновлённый Кокрановский обзор. [21]

Эффект в первые 24 часа непостоянен, поэтому стероиды - не «чудо-таблетка». Они не заменяют антибиотики при подтверждённом бактериальном процессе и назначаются по индивидуальным показаниям, после обсуждения пользы и рисков с врачом. [22]

Современные обзоры отмечают хороший профиль безопасности при разовой дозе у подходящих пациентов, но подчёркивают нехватку данных по детям и по редким нежелательным явлениям - это аргумент в пользу взвешенного назначения. Решение - клиническое, с учётом сопутствующих болезней и предпочтений. [23]

Экономическая и клиническая целесообразность выше у тех, у кого боль действительно ограничивает питание/сон, а риск осложнений от разовой дозы низкий. При лёгкой боли рутинно назначать стероид нецелесообразно. [24]

Местные анестетики и пастилки: вопросы безопасности

Анестезирующие спреи/пастилки с бензокаином дают кратковременное онемение и могут облегчить боль, но не влияют на течение болезни. Важно помнить о редком, но серьёзном осложнении - метгемоглобинемии, из-за которой FDA ограничивает применение бензокаина у детей младше 2 лет и требует предупреждений на этикетках. [25]

FDA неоднократно публиковало предупреждения: не использовать бензокаин-средства у младенцев и с осторожностью - у взрослых, прекращать немедленно при одышке, посинении губ, головокружении. Для домашнего лечения неосложнённой боли предпочтительнее безопасные методы первой линии. [26]

Даже у взрослых местные анестетики стоит рассматривать как «мост» к другим мерам (питьё, НПВП/парацетамол). Если вы выбираете пастилки - следите, чтобы ребёнок не был младше рекомендованного возраста из-за риска подавиться. Альтернатива - пастилки без анестетиков и тёплые напитки. [27]

Отдельно: детям и подросткам нельзя давать аспирин при вирусных инфекциях из-за риска синдрома Рея - это устоявшееся правило, подкреплённое эпидемиологическими данными о резком падении частоты синдрома после предупреждений. Используйте детские формы парацетамола/ибупрофена по инструкции. [28]

Особые случаи: инфекционный мононуклеоз и абсцесс

Инфекционный мононуклеоз (EBV) часто выглядит как тяжёлая ангина: сильная боль, налёты, генерализованный лимфаденит, выраженная усталость. Диагноз обычно клинический; лабораторные тесты нужны при нетипичном течении или диагностической неопределённости. При необходимости используют серологию к специфическим антителам EBV. [29]

Лечение мононуклеоза - поддерживающее: покой, жидкости, обезболивание. Антибиотики не показаны; амоксициллин при ошибочном назначении часто вызывает сыпь. При увеличенной селезёнке ограничивают контактные виды спорта до разрешения врача из-за риска её разрыва. [30]

Паратонзиллярный абсцесс проявляется односторонней сильной болью, тризмом, «картофельным» голосом, болезненным глотанием и смещением язычка. Это самое частое «глубокое» инфекционное осложнение головы и шеи у молодых взрослых, диагноз чаще клинический. [31]

Стандарт лечения абсцесса - дренирование плюс антибиотики с охватом стрептококков и анаэробов, поддержание гидратации и адекватное обезболивание; большинство пациентов можно вести амбулаторно после процедуры. Задержка повышает риск обструкции дыхательных путей и распространения инфекции. [32]

Дети: что учесть родителям

У большинства детей боль в горле вызвана вирусами и проходит за 7 дней при поддерживающем уходе. При подозрении на стрептококк делают экспресс-тест; при отрицательном результате у детей рекомендуют резервный посев, чтобы не пропустить инфекцию. Антибиотики дают пользу именно при подтверждённой бактериальной природе. [33]

Мёд может облегчать ночной кашель у детей старше года и улучшать сон - это косвенно уменьшает раздражение горла; младенцам до 12 месяцев мёд противопоказан из-за риска ботулизма. Педиатрические источники дают ориентиры по объёму (обычно 2-5 мл перед сном). [34]

У младших детей избегайте пастилок и спреев с анестетиками: риск подавиться и редкий риск метгемоглобинемии, особенно с бензокаином. Для облегчения - жидкости, увлажнение, обезболивание по возрасту. В случае стойкой лихорадки/вялости - очная оценка. [35]

Никогда не давайте детям и подросткам аспирин при вирусных заболеваниях из-за риска синдрома Рея; исторические данные показывают резкое снижение частоты синдрома после введения предупреждений. Для жара и боли используйте парацетамол/ибупрофен в дозах по массе. [36]

Короткий план действий

Если «красных флагов» нет: 1) начните с питья, увлажнения, отдыха голоса и анальгетиков по инструкции; 2) ожидайте улучшения к 5-7-му дню; 3) обратитесь к врачу раньше, если стало хуже или появились тревожные признаки. Такой подход рекомендован международными руководствами. [37]

При симптомах, напоминающих стрептококковую ангину (высокая лихорадка, налёты, болезненные шейные узлы, нет кашля), выполните экспресс-тест; у детей при отрицательном - посев. При подтверждении начните целевую терапию пенициллином/амоксициллином (или альтернативой при аллергии). [38]

Рассмотрите однократную дозу дексаметазона при очень выраженной боли - по решению врача; помните, что эффект чаще заметен к 48 часам и стероиды не заменяют антибиотики. [39]

Избегайте бензокаин-средств у малышей и аспирина у детей при вирусных болезнях. Для детей старше года в качестве вспомогательного средства можно использовать немного мёда перед сном (если нет противопоказаний). [40]