Боль в легких

Чаще всего подобная жалоба означает плевритическую боль - она усиливается при глубоком вдохе, кашле, смехе, наклоне или поворотах корпуса. Источник боли расположен в плевре (тонкой оболочке вокруг лёгких) или в структурах грудной стенки, которые двигаются вместе с дыханием: рёбра, межрёберные мышцы, реберно-хрящевые сочленения. Сама лёгочная ткань почти не имеет болевых рецепторов, поэтому «боль в лёгких» - это чаще боль в плевре или в грудной стенке. Руководство Британского торакального общества по плевральным заболеваниям прямо указывает, что усиление боли на вдохе наводит на плевральное или грудностеночное происхождение симптома. thorax.bmj.com

Важно: локализация и характер боли не позволяют по ощущениям надёжно отделить сердечные и внесердечные причины. Современная безопасная тактика при любой новой или усилившейся боли в груди начинается с базовой кардиологической маршрутизации: регистрация электрокардиограммы и определение высокочувствительных тропонинов по ускоренной схеме, чтобы быстро исключить острые ишемические события. Этот каркас подробно описан в многообществленном американском руководстве по боли в груди 2021 года. ahajournals.org

После того как опасные сердечные причины исключены, врач целенаправленно ищет плевральные, лёгочные, грудностеночные, околосердечные и «поддиафрагмальные» источники боли. На диагностический поиск влияют сопутствующие признаки (одышка, кашель, лихорадка, травма, недавние перелёты или операции), возраст и факторы риска. Для каждого сценария существуют проверенные маршруты, которые уменьшают ненужные исследования и не пропускают серьёзные болезни. thorax.bmj.com

«Красные флаги»: когда нужна срочная медицинская помощь

Немедленно обращайтесь за неотложной помощью, если боль возникла внезапно, усиливается при дыхании и сопровождается одышкой, учащённым сердцебиением, чувством слабости или кровохарканьем. Такая картина характерна для тромбоэмболии лёгочной артерии. Европейское общество кардиологов и Европейское респираторное общество рекомендуют пошаговый маршрут: оценка клинической вероятности → определение ди-димера с поправкой на возраст → компьютерная томография сосудов лёгких при показаниях. Применение возраст-скорректированного порога ди-димера уменьшает число ненужных компьютерных томографий и безопасно исключает эмболию у пациентов с низкой и промежуточной вероятностью. escardio.org

Резкая односторонняя боль на вдохе и одышка без видимой причины могут означать спонтанный пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость с частичным коллапсом лёгкого. Подтверждение требует визуализации; современное руководство Британского торакального общества допускает индивидуализированное, в том числе амбулаторное, ведение у части стабильных пациентов, но тактика определяется только после подтверждения на снимках. thorax.bmj.com

Если боль сочетается с высокой температурой, продуктивным кашлем и общим ухудшением самочувствия, нужно исключить внебольничную пневмонию и плевральную инфекцию (парапневмонический выпот, эмпиема). Здесь важны ранняя визуализация и использование ультразвукового наведения для безопасных процедур. Если боль «рвущая», отдаёт межлопаточно и сопровождается падением давления или асимметрией пульса, следует исключать острую патологию аорты с помощью экстренной компьютерной томографии на основании рекомендаций Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов 2022 года. ATS Journals

Плевра и лёгкие: самые частые источники «боли в лёгких»

Плеврит и плевральный выпот. Воспаление плевры вызывает колющую боль, усиливающуюся на вдохе, кашле, смехе и движениях. Причины разнообразны: инфекции, тромбоэмболия лёгочной артерии, аутоиммунные болезни, послеоперационные состояния. Британское торакальное общество рекомендует структурированную диагностику: рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование плевры как метод выбора для подтверждения жидкости и наведения пункции, раннее дренирование при признаках инфицирования. Такой подход улучшает безопасность и исходы. thorax.bmj.com

Внебольничная пневмония. Воспаление нижних долей лёгких, прилежащих к диафрагме и плевре, нередко проявляется как «укол» при вдохе. Совместные рекомендации Американского торакального общества и Общества инфекционных заболеваний у взрослых подчёркивают важность своевременного начала антибактериальной терапии и повторной оценки при отсутствии улучшения, чтобы не пропустить плевральные осложнения. ATS Journals

Тромбоэмболия лёгочной артерии. Инфаркт лёгкого и реактивное воспаление плевры дают интенсивную плевритическую боль, особенно на глубоком вдохе, часто вместе с одышкой и тахикардией. Возраст-скорректированное использование ди-димера в сочетании с оценкой клинической вероятности позволяет безопасно исключить эмболию у многих пациентов без лишней лучевой нагрузки; при положительном результате выполняют компьютерную томографию сосудов лёгких. escardio.org

Грудная стенка: рёбра, хрящи, мышцы и нервы

Костохондрит и синдром Титце. Воспаление в зоне реберно-хрящевых соединений даёт локальную болезненность, которая усиливается при надавливании на «больную точку», при поворотах и глубоком вдохе. Это частая и доброкачественная причина «боли в лёгких». Диагноз клинический после исключения опасных причин; лечение включает щадящую активность, местные и системные противовоспалительные средства и упражнения на подвижность грудной клетки и осанку. Прогноз благоприятный. statpearls.com

Межрёберная невралгия. Поражение или раздражение межрёберного нерва вызывает жгучую или «стреляющую» боль полосой по ходу ребра, нередко усиливающуюся на вдохе и кашле. Причины: перенапряжение, опоясывающий лишай, послеоперационные рубцы, реже - компрессия нервного корешка. Лечение ступенчатое: противовоспалительные средства, препараты от нейропатической боли, физиотерапия; интервенционные методы - при рефрактерности. ncbi.nlm.nih.gov

Переломы рёбер, включая «кашлевые». На фоне затяжного кашля возможны трещины и переломы, которые вызывают колющую боль при вдохе. На первом этапе важнее выявить осложнения (например, пневмоторакс) на рентгенограмме; далее - адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика и профилактика ателектазов. Эти принципы согласуются с плевральными и грудностеночными рекомендациями. thorax.bmj.com

Сердце и околосердечная сумка: когда перикардит «маскируется» под плеврит

Острый перикардит часто даёт острую, колющую, плевритоподобную боль: хуже в положении лёжа, легче в наклоне вперёд; нередко слышен шум трения перикарда и видны характерные изменения на электрокардиограмме. Европейское общество кардиологов сформулировало четыре признака, из которых два достаточно для диагноза: типичная боль, шум трения, изменения на электрокардиограмме, новый или нарастающий перикардиальный выпот. Первая линия лечения - противовоспалительные препараты с добавлением колхицина. academic.oup.com

При рецидивирующем течении перикардита у части пациентов требуется таргетное подавление воспаления. Рандомизированное исследование в «Нью-Инглэндском журнале медицины» показало, что блокада интерлейкина-1 препаратом рилонацепт значительно снижает риск повторов и быстрее купирует боль по сравнению с плацебо; это опция для тяжёлых рецидивирующих случаев после неудачи стандартной терапии. nejm.org

И хотя перикардит - «сердечная» причина, по ощущениям он нередко неотличим от плевральной боли. Поэтому безопасная первичная тактика при новой боли в груди остаётся неизменной: электрокардиограмма и высокочувствительные тропонины - затем уточняющие исследования по клинике. jacc.org

Что «ниже диафрагмы» может имитировать боль в лёгких

Поддиафрагмальный абсцесс. После операций на органах брюшной полости или при перфорациях желудочно-кишечного тракта под диафрагмой может формироваться гнойник. Он нередко «маскируется» под плеврит: боль под рёбрами с иррадиацией в плечо, икота, кашель, плевральный выпот на рентгенограмме. Диагноз подтверждают визуализацией верхних отделов живота, лечение включает антибактериальную терапию и дренирование под ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем. thorax.bmj.com

Жёлчный пузырь. Приступ желчнокаменной болезни может отдавать в правую половину грудной клетки и правую лопатку из-за раздражения диафрагмального нерва. Это не лёгочная проблема, но её важно помнить в дифференциальном ряду односторонней «боли в лёгких», особенно после жирной еды или ночью. Подтверждение и лечение - у гастроэнтеролога и хирурга. ATS Journals

Опоясывающий лишай. За один-пять дней до появления сыпи возникает односторонняя жгучая боль по грудному дерматому, которую легко принять за межрёберную или плевральную. Центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют две дозы рекомбинантной вакцины против вируса герпеса-зостера всем людям от пятидесяти лет, а также взрослым от девятнадцати лет с иммунодефицитом - это снижает риск заболевания и постгерпетической невралгии. cdc.gov

Как врач разбирается: безопасный пошаговый алгоритм

Шаг 1 - исключить жизнеугрожающие причины. В первые минуты делают электрокардиограмму и определяют высокочувствительные тропонины. При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии - оценка клинической вероятности и ди-димер с поправкой на возраст, затем по показаниям компьютерная томография сосудов лёгких. При подозрении на пневмоторакс или плевральную инфекцию - визуализация и ведение по плевральным протоколам. При признаках острой патологии аорты - немедленная компьютерная томография аорты. professional.heart.org

Шаг 2 - уточнить источник боли. Если есть кашель и лихорадка - действуют по клиническому пути внебольничной пневмонии у взрослых (оценка тяжести, ранняя терапия, контроль при отсутствии улучшения). При наличии плевральной жидкости - используют ультразвуковое наведение диагностических и лечебных процедур. При локальной болезненности реберных сочленений - вероятен костохондрит; при «полосе» жгучей боли - межрёберная невралгия; при болях с иррадиацией к правой лопатке после еды - исключают патологию жёлчного пузыря. ATS Journals

Шаг 3 - лечить причину и облегчать боль. Плевральная инфекция требует антибактериальной терапии и, при инфицировании жидкости, дренирования под ультразвуковым наведением. Тромбоэмболия лёгочной артерии - антикоагуляции после подтверждения диагноза. Спонтанный пневмоторакс - наблюдения, аспирации или дренирования в зависимости от объёма воздуха и симптомов. Костохондрит и межрёберная невралгия - ступенчатой аналгезии и реабилитации. Рецидивирующий перикардит у отобранных пациентов - противовоспалительной терапии с возможностью применения рилонацепта. thorax.bmj.com

Что можно и чего нельзя делать дома

Можно: прекратить нагрузку, выбрать удобное положение и дышать без задержек; при мышечно-скелетной боли - коротко применять безрецептурные обезболивающие из группы противовоспалительных средств, если они не противопоказаны, локальное тепло, дыхательные упражнения и мягкую мобилизацию грудной клетки. Вести дневник симптомов и триггеров (что усиливает и что облегчает) - это поможет на приёме. statpearls.com

Нельзя: «пережидать» плевритическую боль, если есть одышка, головокружение, холодный пот, кровохарканье или выраженное ухудшение самочувствия; самостоятельно начинать антибиотики или «сильные» обезболивающие; откладывать обследование при внезапной боли, особенно после перелёта, операции или длительной неподвижности - это классические факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии. При повторяющихся эпизодах односторонней «полосы» боли или перед появлением сыпи обратитесь для ранней противовирусной терапии и обсудите вакцинацию против вируса герпеса-зостера по показаниям. escardio.org