Боль в мочеиспускательном канале

Боль в мочеиспускательном канале описывает неприятные ощущения, жжение, резь или покалывание по ходу уретры при мочеиспускании или в покое. Этот симптом встречается у женщин и мужчин и не является диагнозом сам по себе. Наиболее частые причины включают инфекции, воспалительные расстройства, раздражение химическими средствами, механическую травму, мочевые камни, а у мужчин также заболевания предстательной железы и сужение уретры. Врач всегда мысленно делит причины на инфекционные и неинфекционные, а первые приоритеты диагностики зависят от пола, возраста и контекста симптомов. [1]

Важно отличать локальную боль в уретре от боли внизу живота и над лобком, которая чаще связана с мочевым пузырем. При боли, сочетающейся с частыми позывами и ощущением неполного опорожнения, врач рассматривает цистит, синдром боли в мочевом пузыре и функциональные расстройства тазового дна. Отдельно выделяют уретральный болевой синдром у женщин, где повторяющиеся эпизоды боли и учащенного мочеиспускания возникают без явных признаков инфекции. [2]

У женщин после менопаузы боль и жжение нередко связаны с генитоуринарным синдромом менопаузы, при котором снижение уровня эстрогенов приводит к сухости и повышенной чувствительности уретры и влагалища. В таких случаях местная терапия низкими дозами эстрогена может заметно уменьшать симптомы и даже снижать риск повторяющихся инфекций мочевых путей. [3]

У мужчин с хронической болью в промежности, в половом члене и в уретре, особенно при отсутствии инфекции, рассматривают хроническую тазовую боль мужчины и хронический простатит. Для этой группы существуют отдельные современные рекомендации по оценке и лечению, включающие мультидисциплинарный подход. [4]

Опасные причины и «красные флажки»

К «красным флажкам» относят появление крови в моче, лихорадку, озноб, сильную боль в боку с иррадиацией в пах, боли в пояснице, а также выраженную слабость и спутанность сознания у пожилых. Такие признаки могут указывать на восходящую инфекцию, острый пиелонефрит или камень, закрывающий просвет мочеточника. При этих признаках важно обратиться за срочной медицинской помощью. [5]

Усиление боли в уретре на фоне пузырящейся с белыми хлопьями мочи, гнойных выделений из мочеиспускательного канала, выраженного жжения при мочеиспускании и незащищенных половых контактов в анамнезе повышает вероятность инфекций, передающихся половым путем, включая гонококковый уретрит, хламидийный уретрит и инфекцию микоплазмой гениталиум. Эти состояния требуют тестирования и своевременного лечения по современным схемам, чтобы предотвратить осложнения и распространение инфекции партнерам. [6]

Острая задержка мочи у мужчины с мучительной болью в уретре и слабой струей может быть признаком выраженного сужения уретры или закупорки сгустком. Стриктуры уретры встречаются чаще у мужчин, нередко после травмы, катетеризации или воспалений, и требуют урологической оценки, визуализации и, нередко, хирургической коррекции. [7]

Если боль в уретре сочетается с надлобковой болью, частыми позывами и отсутствием инфекции при повторных анализах, врач рассматривает синдром боли в мочевом пузыре, известный как интерстициальный цистит. Для него существуют пошаговые рекомендации по консервативному и процедурному лечению, и важен индивидуальный подбор методов. [8]

Наиболее частые причины

Первая группа причин - инфекции. У женщин это, прежде всего, острый нижний инфекционный процесс мочевых путей, то есть цистит, для которого характерны учащенное мочеиспускание, жжение, надлобковая боль и иногда кровь в моче. Современные рекомендации указывают на необходимость осознанного назначения антибиотиков и учет локальной устойчивости, а при рецидивах важны профилактические стратегии. [9]

У мужчин и у женщин распространена инфекция, передающаяся половым путем, вызывающая уретрит. Ключевые возбудители - гонококк и хламидия, а также микоплазма гениталиум. При подозрении на уретрит современные рекомендации советуют назначать эмпирическое лечение, перекрывающее основные патогены, и обязательно обследовать и лечить половых партнеров, чтобы предотвратить повторное заражение. [10]

Вторая большая группа - неинфекционные причины. Сюда относятся химическое раздражение средствами для интимной гигиены, спермицидами, местными антисептиками, а также механическая травма после активных половых контактов или катетеризации. Такие факторы могут поддерживать воспаление даже после излеченной инфекции, поэтому отмена раздражителей и щадящий режим часто являются первой мерой. [11]

Отдельный блок составляют функциональные и воспалительные состояния без инфекции: уретральный болевой синдром у женщин, хроническая тазовая боль у мужчин, а также синдром боли в мочевом пузыре. Для этих состояний характерны волнообразные симптомы, нередко усиливающиеся на фоне стресса или при нарушениях сна, и отсутствует рост бактерий в посеве. Подход к лечению поэтапный и мультикомпонентный. [12]

Особенности по полу и возрасту

У женщин репродуктивного возраста самая частая причина жгучей боли при мочеиспускании - цистит или уретрит, связанный с инфекциями, передающимися половым путем. Тестирование методом амплификации нуклеиновых кислот на хламидии, гонококк и трихомонаду повышает точность, а для трихомониаза предпочтителен семидневный режим метронидазола. Обязателен контроль лечения у партнеров. [13]

У женщин после менопаузы снижение уровня эстрогенов вызывает сухость слизистых и повышенную чувствительность уретры, что проявляется болью, жжением и учащенными позывами. Руководства советуют рассмотреть местные низкие дозы эстрогена для улучшения симптомов и снижения риска повторных инфекций, а выбор формулы и длительность терапии определяются совместно с врачом. [14]

У мужчин молодого и среднего возраста боль в уретре нередко обусловлена уретритом, который может сочетаться с выделениями и воспалением наружного отверстия уретры. Важен охват терапии против гонококка и хламидии, а при персистенции симптомов после стандартизованного лечения следует тестировать на микоплазму гениталиум и назначать последовательную терапию по показаниям. [15]

У мужчин старшего возраста и у перенесших вмешательства на уретре рассматривают сужение уретры. Оно проявляется слабой струей, прерывистым мочеиспусканием, дискомфортом и повторяющимися инфекциями. Диагностика включает оценку остаточной мочи, урофлоуметрию, визуализацию и эндоскопическую оценку, а лечение варьирует от дилатации до уретропластики по данным современных урологических рекомендаций. [16]

Диагностика: что назначает врач

Первый шаг - беседа и осмотр: длительность и характер боли, связь с мочеиспусканием, ночные позывы, выделения, лихорадка, половые контакты, средства гигиены и лекарства. Уже на этом этапе врач определяет необходимость теста на инфекции, передающиеся половым путем, анализа мочи и посева. При подозрении на цистит и неосложненное течение в ряде случаев возможно начать лечение без посева, но при рецидивах и атипичной картине посев обязателен. [17]

Базовый минимум включает общий анализ мочи и посев мочи. Для уретрита показаны тесты методом амплификации нуклеиновых кислот на хламидии и гонококк, а при персистирующих симптомах - на микоплазму гениталиум с учетом местной доступности лаборатории и схем лечения. При подозрении на трихомониаз используют чувствительные молекулярные методы диагностики. [18]

Если анализы не подтверждают инфекцию, а симптомы сохраняются, врач рассматривает синдром боли в мочевом пузыре и уретральный болевой синдром. В таких случаях могут потребоваться дневник симптомов, оценка тазового дна, при необходимости цистоскопия и исключение иных причин. Тактика строится на принципах ступенчатого лечения, начиная с немедикаментозных методов. [19]

При подозрении на камень или сужение уретры применяют ультразвуковое исследование, урофлоуметрию и эндоскопическую оценку по показаниям. Выбор метода зависит от клиники, возраста, сопутствующих заболеваний и длительности симптомов. Цель - подтвердить причину и выбрать наименее инвазивный эффективный путь лечения. [20]

Лечение: сценарии по основным причинам

Неосложненный цистит у женщин лечится по протоколам рационального выбора антибиотиков с учетом местной устойчивости. Также важны питьевой режим по самочувствию, противоболевые средства по показаниям и информирование о признаках, требующих повторной оценки. При частых рецидивах применяют профилактические стратегии, включая поведенческие меры и, у женщин после менопаузы, местные низкие дозы эстрогена. [21]

При уретрите рекомендуется эмпирическая схема, перекрывающая гонококк и хламидию. Современные источники указывают на необходимость введения цефтриаксона однократно в адекватной дозе и назначения доксициклина курсом, с последующим уточнением по результатам тестов. При персистенции симптомов после стандартной терапии проводят тестирование на микоплазму гениталиум и применяют последовательные схемы с доксициклином и фторхинолоном или доксициклином и азитромицином с контролем излечения по показаниям. Партнеры за последние 60 дней подлежат обследованию и лечению, воздержание от половых контактов до завершения терапии обязательно. [22]

Трихомониаз требует системного лечения метронидазолом в течение семи дней у женщин, поскольку такой режим снижает риск повторного заражения по сравнению с однократной дозой; партнеры должны лечиться одновременно. При герпетическом уретрите назначают противовирусную терапию и целевую просветительскую работу, учитывая хронический характер инфекции и бессимптомное выделение вируса. [23]

Синдром боли в мочевом пузыре и уретральный болевой синдром лечат пошагово: обучение пациента, модификация поведения и питания, физиотерапия тазового дна, средства для контроля боли, а далее - процедуры по показаниям. Цель - уменьшить симптомы и улучшить качество жизни, подбирая методы индивидуально и избегая излишне агрессивных вмешательств на ранних этапах. [24]

Что можно сделать самостоятельно и профилактика

При жжении и болях временно исключают потенциальные раздражители: агрессивные гели для душа, ароматизированные прокладки, спермициды и местные антисептики. Рекомендуется использовать мягкие средства ухода, достаточную, но не чрезмерную гидратацию по самочувствию, опорожнять мочевой пузырь вскоре после полового контакта и не терпеть позывы. Эти простые меры снижают выраженность симптомов и риск повторения эпизодов у части пациентов. [25]

При склонности к инфекциям мочевых путей полезно обсудить с врачом персональный план профилактики. Женщинам после менопаузы с рецидивирующими инфекциями мочевых путей современные рекомендации советуют рассмотреть местные низкие дозы эстрогена, что снижает риск будущих эпизодов. Важно избегать самолечения антибиотиками и завершать назначенные курсы во избежание устойчивости. [26]

При подозрении на инфекцию, передающуюся половым путем, важно протестироваться и воздерживаться от половых контактов до окончания лечения у всех участников. Партнерское лечение и информирование - ключ к предотвращению повторного заражения и осложнений. При отсутствии улучшения после стандартной терапии нужно вернуться к врачу для повторной оценки и возможного расширенного тестирования. [27]

Если анализы не подтверждают инфекцию, а боль продолжается, не стоит опускать руки: функциональные и воспалительные расстройства без инфекции лечатся, но требуют терпения и пошагового подхода. Ранний диалог с врачом о целях, ожиданиях и готовности к немедикаментозным стратегиям улучшает шансы на контроль симптомов. [28]

Когда нужно срочно к врачу: ориентиры

Основано на клинических рекомендациях по ведению неосложненных инфекций мочевых путей, уретритов и стриктур уретры. [29]

Короткий список анализов и обследований, которые может назначить врач

• Общий анализ мочи и посев мочи при первом эпизоде и обязательно при рецидивах. [30]
• Тесты методом амплификации нуклеиновых кислот на хламидию и гонококк при подозрении на уретрит. [31]
• При персистирующих симптомах после стандартной терапии уретрита - тестирование на микоплазму гениталиум с последующей последовательной терапией. [32]
• Исключение трихомониаза высокочувствительными молекулярными тестами, лечение семидневным метронидазолом у женщин. [33]
• По показаниям - урофлоуметрия, ультразвуковое исследование, цистоскопия, если подозревается сужение уретры или структурная причина. [34]