Боль в ногах

Боль в ногах - это любой неприятный симптом от таза до стопы: тянущая, ноющая, жгучая, колющая, распирающая или судорожная боль. Она может появляться при ходьбе, стоянии, в покое или ночью, сопровождаться отёком, изменением цвета кожи, онемением и слабостью. Важно понимать, что боль - это не диагноз, а сигнал о возможной проблеме в сосудах, нервах, мышцах, костях, суставах или коже. [1]

Самые частые группы причин: сосудистые (артериальная недостаточность, хронические венозные заболевания, тромбоз глубоких вен), неврологические (радикулопатия, нейропатия при диабете), опорно-двигательные (перегрузочные травмы, тендинопатии, стрессовые переломы, остеоартрит), кожно-инфекционные (целлюлит), а также лекарственные (например, мышечные симптомы на фоне статинов). Первичная стратегия - распознать «красные флаги» и направить диагностику по вероятному механизму. [2]

Когда это опасно: «красные флаги»

ВНЕЗАПНАЯ сильная боль в ноге с бледностью, холодом, отсутствием пульса, онемением или слабостью - признаки острой ишемии конечности. Это неотложное состояние, которое в руководствах описывают правилом «шести Пи»: боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии, паралич, поикилотермия. Требуется срочная сосудистая помощь. [3]

ОДНОСТОРОННИЙ нарастающий отёк и болезненность голени или бедра, усиливающиеся при ходьбе или надавливании, особенно после операции, перелёта или длительной иммобилизации, заставляют думать о тромбозе глубоких вен. Современные алгоритмы включают оценку вероятности, Д-димер и ультразвук вен. [4]

ЛИХОРАДКА, покраснение, нарастающая болезненность кожи с полосами или пузырями, выраженная слабость - поводы срочно исключить целлюлит и другие инфекции мягких тканей и начать лечение по актуальным схемам. [5]

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ слабость в стопе, нарастающее онемение промежности, недержание мочи или стула на фоне боли в пояснице и ноге требуют немедленной оценки неврологом или нейрохирургом для исключения компрессии нервных структур. Такие случаи описаны в руководствах по боли в пояснице и ишиасу. [6]

Сосудистые причины боли

Артериальная недостаточность и перемежающаяся хромота. При ходьбе появляется схваткообразная боль в икре, реже в бедре или ягодице, которая проходит после короткой остановки. Это проявление заболевания периферических артерий, связанного с атеросклерозом. Диагностика включает индекс лодыжечно-плечевого давления и, при необходимости, углублённые исследования; лечение - отказ от табака, тренировки ходьбы, контроль факторов риска и лекарственная терапия, а при выраженных симптомах - эндоваскулярные и хирургические вмешательства. [7]

Острая ишемия конечности. Внезапное прекращение кровотока из-за тромба или эмболии вызывает «шесть Пи». Счёт идёт на часы: при наличии неврологических симптомов конечность угрожаема, показана экстренная ревоскулиризация. Руководства подробно регламентируют стратификацию и тактику. [8]

Хронические венозные заболевания. Тяжесть, тупая боль и распирание к вечеру, отёки лодыжек, сеточки и варикозные вены, улучшение после подъёма ног - типичная картина. Базис - компрессионная терапия, контроль массы тела, активность; при показаниях - эндовенозные и хирургические методы. Обновлённые рекомендации детализируют выбор компрессии и вмешательств. [9]

Тромбоз глубоких вен. Подозрение усиливает односторонний отёк, болезненность по ходу вен, иногда повышение температуры кожи. Диагностический путь: клиническая шкала, Д-димер, затем дуплексное сканирование. При подтверждении - антикоагуляция по схемам, учитывающим риск кровотечений и провоцирующие факторы. [10]

Неврологические причины

Радикулопатия и ишиас. Сдавление корешка из-за грыжи диска или стеноза вызывает стреляющую боль от поясницы по задне-латеральной поверхности ноги, возможны онемение и слабость. Диагностика опирается на клинику и неврологические тесты; визуализация показана при «красных флагах», рефрактерной боли и планировании вмешательств. Лечение начинаетcя с активной консервативной тактики. [11]

Нейрогенная хромота при стенозе позвоночного канала. Боль и слабость в ногах нарастают при ходьбе и разгибании спины и уменьшаются при наклоне вперёд или сидении. Руководства профильных обществ описывают пошаговую диагностику и варианты лечения от упражнений и блокад до декомпрессии у отобранных пациентов. [12]

Диабетическая периферическая нейропатия. Жжение, покалывание, онемение и боль, обычно начиная со стоп, усиливающиеся ночью, - ключевые симптомы. Особое внимание уделяют уходу за стопами, контролю гликемии и профилактике язв. Стандарты диабетологического ухода регламентируют скрининг и терапию нейропатической боли. [13]

Опорно-двигательные причины

Перегрузочные синдромы и «шинсплинт». Боль по внутреннему краю голени при беге и прыжках характерна для медиального тибиального стресс-синдрома. Помогают снижение нагрузки, поэтапное возвращение, укрепление мышц и коррекция техники; важно исключить стрессовый перелом при стойкой боли. Современные обзоры и руководства подтверждают роль магнитно-резонансной томографии при неясном диагнозе. [14]

Стрессовые переломы. Возникают при резком увеличении нагрузок или остеопорозе. Ранние рентгенограммы часто нормальные, тогда предпочтительна магнитно-резонансная томография как более чувствительный метод. Базовая тактика - разгрузка и устранение факторов риска. [15]

Хронический нагрузочный компартмент-синдром голени. Во время бега или марша появляется распирающая боль и онемение, которые быстро проходят в покое; при подтверждении повышенного внутриклеточного давления рассматривают фасциотомию после неудачи консервативных мер. Консенсусы и систематические обзоры описывают диагностику и выбор лечения. [16]

Остеоартрит коленного и тазобедренного сустава. Нагрузочная боль, утренняя скованность и ограничение функции - типичная картина. Первая линия - упражнения, управление массой тела, обучение; медикаменты - как дополнение. Рутинная визуализация для ведения без показаний не требуется. [17]

Кожные и лекарственные причины

Целлюлит и другие инфекции мягких тканей. Локальное покраснение, тепло, болезненность, иногда лихорадка. Важно отличать от тромбоза глубоких вен, так как тактика разная. Для взрослых действуют актуальные рекомендации по антимикробной терапии с приоритетом пероральных схем при лёгком течении и ранним переходом на пероральный при улучшении. [18]

Мышечные симптомы на фоне статинов. Двусторонняя болезненность и слабость крупных мышц ног на фоне приёма статинов встречаются нечасто, но важны для распознавания. Современные документы предлагают алгоритмы: исключить дефицит витамина D, гипотиреоз, лекарственные взаимодействия, попробовать смену препарата, дозы или режимов, прежде чем полностью отказываться от статинов. Тяжёлая миопатия и рабдомиолиз - редкость. [19]

Как врач уточняет причину: диагностика

Сбор анамнеза и осмотр фокусируются на характере боли, триггерах, дистанции ходьбы до боли, ночных симптомах, отёках, изменении цвета кожи, неврологических признаках и лекарствах. Уже на этом этапе нередко формируется рабочая гипотеза: сосудистая, неврологическая, опорно-двигательная или кожно-инфекционная. [20]

Базовые тесты выбирают по вероятной причине: индекс лодыжечно-плечевого давления при хромоте, Д-димер и дуплекс вен при подозрении на тромбоз, глюкоза и A1c при нейропатии, воспалительные маркёры при инфекции. При «красных флагах» и подозрении на острую ишемию - немедленная сосудистая оценка. [21]

Визуализация также адресная: магнитно-резонансная томография - при подозрении на стрессовые переломы и неясную перегрузочную боль, ультразвук - для вен и мягких тканей, рентген - при травме и грубой костной патологии. Руководства по уместности подчёркивают, что магнитно-резонансная томография чувствительнее ранних рентгенограмм при стрессовых повреждениях. [22]

Что можно сделать самостоятельно

Если «красных флагов» нет, начните с «щадящего режима»: уменьшите объём и интенсивность нагрузок, распределяйте активность в течение дня, используйте удобную обувь и стельки по показаниям, применяйте холод или тепло в зависимости от переносимости. При венозной симптоматике полезны периодический подъём ног и дозированная ходьба. [23]

При перегрузочных болях помогает принцип постепенного возвращения к активности, укрепление мышц стопы и голени, работа над техникой бега, коррекция объёма и поверхности тренировок. При стойкой боли более 2-3 недель или подозрении на стрессовый перелом - обращение к специалисту и рассмотрение магнитно-резонансной томографии. [24]

Людям с диабетом важно ежедневно осматривать стопы, поддерживать целевые показатели гликемии, выбирать просторную обувь и вовремя лечить небольшие повреждения кожи, чтобы предотвратить язвы и инфекции. Такие меры снижают риск осложнений и ампутаций. [25]

Как лечат у врача: по группе причин

Артериальные заболевания. Основа - отказ от табака, тренировки ходьбы под контролем, антиагреганты и статины при отсутствии противопоказаний; при выраженной хромоте и критической ишемии - реваскуляризация после оценки анатомии поражения. Алгоритмы детально описаны в руководстве 2024 года. [26]

Венозные заболевания. Компрессионная терапия, контроль массы тела, активный образ жизни; по показаниям - эндовенозные методы и флебэктомия. Современные междисциплинарные рекомендации описывают выбор классов компрессии и показания к вмешательствам. [27]

Тромбоз глубоких вен. Антикоагуляция прямыми оральными антикоагулянтами или альтернативами на срок от 3 месяцев и дольше в зависимости от провоцирующего фактора и риска рецидива, с контролем безопасности. Старт тактики - по алгоритму вероятности и ультразвука. [28]

Радикулопатия и стеноз. Комбинация образовательных стратегий, поддержание активности, упражнения, кратковременные медикаментозные курсы; у части пациентов - инъекционные методы и хирургическая декомпрессия при стойком дефиците или рефрактерной боли. [29]

Перегрузочные синдромы и стрессовые переломы. Разгрузка, коррекция тренировочного процесса, план упражнений на силу и контроль движения, поэтапное возвращение; при подтверждённых высокорисковых локализациях - более строгий режим и наблюдение. Визуализация - по критериям уместности. [30]

Целлюлит. Выбор антибиотика и длительность курса зависят от тяжести, факторов риска и локальной эпидемиологии; при лёгком течении - пероральные схемы с ранней переоценкой, при ухудшении - госпитализация. [31]

Статин-ассоциированные мышечные симптомы. Подтвердить связь, исключить альтернативы, обсудить смену статина, снижение дозы, непостоянные режимы, добавление не-статинов при необходимости. Полный отказ от статинов рассматривают лишь после попыток «ре-челленджа». [32]

Таблица 1. «Красные флаги» боли в ногах

Источник: профильные руководства по сосудистым, инфекционным и неврологическим состояниям. [33]

Таблица 2. Быстрый ориентир по частым причинам

Источник: современные руководства и обзоры. [34]

Таблица 3. Какую визуализацию выбирают и когда

Источник: критерии уместности и профильные руководства. [35]