Боль в области лба

Лобная головная боль означает, что неприятные ощущения локализованы в передней части головы - над бровями, в области лобных пазух или за глазами. Чаще всего это проявление первичных типов головной боли, таких как головная боль напряжения и мигрень, которые способны отдавать во «фронтальную» зону и маскироваться под синусит. У значимой доли пациентов с диагнозом «синусная головная боль» при пересмотре критериев выявляется именно мигрень, что важно учитывать при выборе лечения. [1]

Локальная боль «над пазухами» не равна бактериальному синуситу. Для истинной острой бактериальной риносинусной инфекции нужны дополнительные признаки и типичное течение, тогда как большинство эпизодов после простуды являются вирусными и проходят самостоятельно. Ошибочная «самодиагностика» синусита ведёт к непотребному приёму антибиотиков и пропуску мигрени или головной боли напряжения. [2]

К болям в лобной области также могут приводить глазные и челюстно-лицевые причины: перенапряжение аккомодации, сухость глаз, длительная работа на близком расстоянии, а также перегрузка жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Реже встречаются невралгии ветвей тройничного нерва и другие специфические цефалгии. Различие по триггерам и сопутствующим симптомам помогает навести на верный диагноз. [3]

Ведите краткий дневник симптомов на протяжении не менее 4-8 недель: время начала, длительность, провокаторы, эффекты сна и отдыха, принятые лекарства и их результат. Такой подход повышает точность диагностики и помогает отличить мигрень от головной боли напряжения или от предполагаемого синусита. [4]

Таблица 1. Частые причины лобной боли и их «подсказки»

«Красные флаги»: когда боль опасна

Любая новая головная боль с внезапным взрывным стартом, «самой сильной в жизни» интенсивностью требует срочной оценки на предмет внутричерепного кровоизлияния. К красным флагам относят также прогрессирующее усиление и изменение привычного характера боли, лихорадку со скованностью шеи, очаговые неврологические симптомы, судороги, боль после травмы, обострение при нагрузке, кашле или натуживании, а также возраст старше 50 лет при первой в жизни головной боли. Наличие таких признаков повышает вероятность вторичной причины и определяет тактику неотложной диагностики. [6]

При красных флагах вопрос о нейровизуализации решается немедленно. Для подозрения на субарахноидальное кровоизлияние рассматривают неотложную компьютерную томографию головного мозга, а при менее острых сценариях и необходимости оценки мягких тканей - магнитно-резонансную томографию. Выбор исследования зависит от времени от начала симптомов и клинической картины. [7]

Если лобная боль сопровождается отёком век, сильной болезненностью в проекции пазух, высокой температурой и выраженным ухудшением общего состояния, это может указывать на осложнённый синусит и потребовать срочной очной оценки. Опасные осложнения включают орбитальные и внутричерепные инфекции, которые, к счастью, редки, но требуют ранней диагностики. [8]

Помните, что изолированная локализация боли «в лоб» сама по себе не является красным флагом. Более значимы динамика, сопутствующие симптомы и неврологический статус. Если сомневаетесь, лучше обратиться к врачу для первичной сортировки и выбора безопасной тактики. [9]

Таблица 2. Красные флаги при головной боли и рекомендуемые действия

Как отличить синусит от мигрени и головной боли напряжения

Для острого бактериального риносинусита характерны 3 типичных сценария: симптомы более 10 дней без улучшения, «двойное ухудшение» после первичного вирусного эпизода, а также высокая температура с гнойными выделениями минимум 3-4 дня подряд в начале болезни. Одной лишь локализации боли в лобной области недостаточно. В первые 7-10 дней преобладают вирусные случаи, которые проходят сами. [11]

Мигрень нередко маскируется под «синусную» боль из-за локализации спереди, слезотечения и заложенности носа на фоне вегетативных проявлений. Для мигрени важны пульсация, усиление при активности, тошнота, светобоязнь или звукобоязнь, а также семейная история. Ошибочная трактовка как «синусита» лишает пациента эффективной терапии и ведёт к ненужным антибиотикам. [12]

Головная боль напряжения чаще двусторонняя, сжимающая, лёгкой или умеренной силы, не усиливается при обычной активности и не сопровождается выраженной тошнотой. Она часто связана со стрессом, длительной статической позой и перенапряжением шейно-затылочных мышц. Коррекция режима труда и отдыха, техники релаксации и умеренная физическая активность помогают уменьшить частоту эпизодов. [13]

Если боль действительно обусловлена пазухами, к ней присоединяются гнойные выделения из носа, выраженная заложенность, снижение обоняния и болезненность при постукивании в проекции пазух. Однако даже эти признаки не обладают высокой точностью, поэтому опорой служит совокупность симптомов и динамика во времени. [14]

Таблица 3. Отличия мигрени, напряжения и бактериального синусита

Диагностика: когда нужны обследования

При типичных признаках первичной головной боли без красных флагов нейровизуализация обычно не показана. Основа диагностики - тщательный сбор жалоб, выявление триггеров, оценка неврологического статуса и осмотр ЛОР-органов при подозрении на синусит. Подход «разумной достаточности» помогает избежать лишних обследований без потери безопасности. [16]

При подозрении на осложнённый синусит или атипичное течение может понадобиться компьютерная томография пазух или эндоскопическое обследование у оториноларинголога. Рутинные снимки пазух без клинических показаний не улучшают исходы и не должны применяться «на всякий случай». Решение о визуализации принимает врач после очной оценки. [17]

Если головные боли участились и стали регулярными, полезен дневник с частотой, длительностью, интенсивностью, сопутствующими симптомами и принятыми средствами. Это помогает отследить возможную медикаментозно-индуцированную головную боль при частом приёме обезболивающих и выбрать профилактическую стратегию. [18]

При глазных жалобах полезна проверка остроты зрения и обсуждение визуальной нагрузки, особенно при работе на близком расстоянии. Коррекция освещения, режимов отдыха для глаз и увлажнение поверхности глаза уменьшают вклад глазного компонента в лобную боль. [19]

Самопомощь и поведенческие меры

При эпизодической лобной боли без красных флагов начните с режима: регулярный сон, питание, достаточное питьё, ограничение избытка кофеина, перерывы в работе за экраном и умеренная аэробная активность. Для напряжения в мышцах шеи и затылка полезны мягкие растяжки и техника расслабления. Эти меры снижают общую возбудимость болевой системы и частоту эпизодов. [20]

Для вероятной мигрени эффективен ранний приём обезболивающих при начале приступа, отдых в тихой затемнённой комнате и гидратация. Если эпизоды повторяются чаще 4 дней в месяц или значительно нарушают повседневность, стоит обсудить профилактику и обучение стратегиям контроля. Чем раньше начато лечение приступа, тем выше шанс полного купирования. [21]

Если есть насморк после простуды до 10 дней, чаще речь идёт о вирусном процессе. Помогают солевые промывания носа, местные кортикостероиды по рекомендациям врача и симптоматические средства. Антибиотики при вирусном риносинусите не показаны. Признаки бактериального процесса описаны выше и встречаются реже. [22]

При выраженной носовой заложенности в первые дни удобны краткие курсы сосудосуживающих спреев, но не дольше 3-5 дней, чтобы не вызвать медикаментозный ринит. Если симптомы затягиваются или возникает «двойное ухудшение», обратитесь к врачу для очной оценки и принятия решения о дальнейшем лечении. [23]

Таблица 4. Пошаговый план самопомощи при лобной боли без красных флагов

Медикаменты: что и когда применять

Для купирования приступов мигрени у взрослых и подростков применяют нестероидные противовоспалительные средства и триптаны по показаниям. У подростков при отсутствии эффекта нестероидных противовоспалительных средств можно рассмотреть некоторые триптаны под контролем врача. Комбинация суматриптана с напроксеном у части пациентов повышает вероятность обезболивания. Избыточный приём симптоматических средств способен привести к медикаментозной головной боли, поэтому важно соблюдать частоту. [25]

При подозрении на бактериальный риносинусит вопрос об антибиотикотерапии решается индивидуально. Критерии включают длительность без улучшения, «двойное ухудшение» и раннюю высокую лихорадку с гнойным отделяемым. Во многих ситуациях допустима выжидательная тактика с симптоматическим лечением, а при явных бактериальных признаках назначают антибиотики по клиническим руководствам. [26]

Профилактическая терапия мигрени обсуждается при частых или тяжёлых приступах, значительном влиянии на жизнь и неэффективности простых мер. Выбор средства и стратегии делают совместно с врачом с учётом сопутствующих состояний и индивидуальной переносимости. Поведенческие методы и гигиена сна остаются базовой опорой. [27]

Любая медикаментозная схема должна быть персонализирована. Самолечение антибиотиками и частое использование сосудосуживающих спреев без контроля врача повышают риск осложнений, поэтому лучше вовремя обратиться за очной консультацией. [28]

Короткий алгоритм действий

1. Есть красные флаги - срочно в неотложную помощь. Нет красных флагов, боль типична для первичной головной боли - начните с режима, дневника, раннего купирования и наблюдения. [29]
2. Подозрение на мигрень - ранний приём нестероидных противовоспалительных средств, при рецидивах обсудить с врачом триптаны и профилактику. Подозрение на синусит - оценить длительность и «двойное ухудшение», решать вопрос об антибиотиках по клиническим критериям. [30]
3. Нет улучшения за 2-4 недели или частые эпизоды - очная консультация с уточнением диагноза и планом долгосрочного ведения. [31]