Боль в паху слева

Пах - это зона по ходу паховой складки и канала, где сходятся мышцы брюшной стенки и связки, рядом проходят сосуды и нервы бедра. Боль слева может происходить из кожи и подкожной клетчатки (лимфоузлы, гематомы), передней брюшной стенки (мышечно-сухожильные повреждения), пахового/бедренного канала (грыжи), из тазобедренного сустава и приводящих мышц (спортивные перегрузки), а также «отдавать» от мочеточника при камне или от органов малого таза. Поэтому диагноз ставят не «по месту», а по совокупности симптомов, осмотра и правильно выбранной визуализации. [1]

Левая сторона не меняет принципов: у людей с маткой нужно помнить про гинекологические причины (перекрут придатка, разрыв/кровоизлияние в кисту, внематочная беременность на ранних сроках), у людей с яичками - про острую патологию мошонки (перекрут) и варикоцеле (чаще слева). У всех - про паховые и бедренные грыжи (у женщин риск бедренной выше, а риск ущемления больше, чем у мужчин), лимфаденит, «спортивную паховую боль» (athletic pubalgia) и патологии тазобедренного сустава. Такой широкий дифференциал помогает не упустить опасные сценарии. [2]

Часть пациентов испытывает тянущую, «мышечную» боль после непривычной активности (бег, футбол, резкие старты/повороты): чаще это перегрузка приводящих мышц бедра, паховых сухожилий или прямой мышцы живота («спорт-грыжа» без истинной грыжевой щели). Диагноз клинический, помогают функциональные тесты; визуализация (УЗИ/МРТ) нужна при затяжном течении, сомнениях или планировании вмешательства. Лечение преимущественно консервативное (покой, поэтапная реабилитация), а операции - для резистентных случаев. [3]

Иногда паховая боль сочетается с локальным выпячиванием - это может быть паховая или бедренная грыжа. У женщин чаще встречаются бедренные грыжи и выше риск ущемления; современный стандарт - использование лапаро-эндоскопических методик при плановой коррекции (если есть опыт), что снижает хроническую боль и пропуски бедренной грыжи. При подозрении на грыжу стартовая визуализация зависит от контекста и доступности: ультразвук, КТ или МРТ - «равноправны» по рекомендациям ACR. [4]

«Красные флаги»: когда срочно за помощью

Невправимое болезненное выпячивание в паху, покраснение кожи, тошнота/рвота, невозможность отхода газов и стула - это признаки ущемлённой грыжи, требующей экстренной помощи (риск некроза кишки). В группе повышенного риска - женщины (особенно с бедренными грыжами) и пациенты с эпизодами «вправляющейся» грыжи в прошлом. В плановом порядке, при наличии опыта, у женщин предпочтительны лапаро-эндоскопические методики. [5]

Острая односторонняя тазово-паховая боль у человека с маткой + задержка/кровомазание, головокружение, боль в плече - пока не доказано обратное, внематочная беременность. Алгоритм: немедленный β-ХГЧ и трансвагинальное УЗИ с маршрутом по NICE NG126 (консервативное наблюдение, метотрексат или хирургия - по критериям). Медлить опасно. [6]

Внезапная сильная односторонняя боль в паху/низу живота с тошнотой/рвотой у человека с маткой - подозрение на перекрут придатка: УЗИ с допплером полезно, но нормальный кровоток не исключает диагноза; стандарт - срочная лапароскопическая деторсия с попыткой сохранения яичника. Каждая часа уменьшает шанс сохранить орган. [7]

Острая боль в мошонке с иррадиацией в пах у человека с яичками - перекрут яичка до доказательства обратного. Это хирургическая неотложность: решают сразу, не задерживаясь на длительную диагностику; УЗИ возможно, но не должно замедлять деторсию. Даже спустя 6-8 часов попытка спасения оправдана. [8]

Коликообразная боль в боку с иррадиацией в левый пах, дизурия/кровь в моче - вероятен камень в левом мочеточнике. Вне беременности лучший тест подтверждения - неконтрастная КТ (после стартового УЗИ); в беременность - сначала УЗИ, а при неясности - МРТ; КТ - только в последнюю очередь. Наличие лихорадки/обструкции требует неотложной декомпрессии (стент/нефростома). [9]

Частые причины слева: от грыж до «спортивной» паховой боли

Паховые и бедренные грыжи слева проявляются дискомфортом/тупой болью, усиливающейся при кашле, подъёме тяжестей, к концу дня; при осмотре - выпячивание, чаще вправимое. Подтвердить помогают УЗИ, КТ или МРТ (все «обычно уместны» по ACR). Тактика: при симптомной грыже - плановая пластика; у женщин предпочтителен лапаро-эндоскопический доступ, чтобы снизить хроническую боль и не пропустить бедренную грыжу. При признаках ущемления - экстренная операция. [10]

Athletic pubalgia/«спорт-грыжа» - боль в паху у физически активных (футбол, хоккей, бег): перегрузка приводящих мышц, апоневроза прямой мышцы живота и задней стенки пахового канала без истинной грыжи. Диагноз клинический с использованием валидированных тестов; МРТ полезна при затяжном течении и перед вмешательством. База лечения - поэтапная реабилитация (контроль боли → восстановление силы/контроля таза → возврат к спорту); операции - у резистентных. [11]

Патология тазобедренного сустава (остеоартрит, импинджмент, разрывы вертлужной губы) часто ощущается как паховая боль. При хронической паховой боли без явной грыжи/урологии/гинекологии врач ориентируется на ACR по хронической боли в тазобедренном суставе: старт с рентгена ТБС, затем МРТ при подозрении на внутрисуставную патологию; инъекции под контролем изображения помогают уточнить источник. [12]

Лимфаденопатия паховых узлов слева бывает реактивной (кожа, стопа, мочеполовые инфекции) и реже - специфической. При «шишке» без типичной картины грыжи УЗИ поможет отличить лимфоузел, гематому, варикозные конгломераты от грыжевого мешка; далее действуют по причине. У беременных отдельная маска паховой «шишки» - варикозные вены круглой связки, которые на УЗИ с допплером хорошо отличимы от грыжи и обычно ведутся консервативно. [13]

Как обследуют: современный «бережный» алгоритм

Шаг 1 - клиника и «тревожные» признаки. Врач уточнит характер боли (острая/тянущая/при нагрузке), наличие выпячивания, тошноты/рвоты, дизурии, крови в моче, лихорадки. У людей с маткой репродуктивного возраста обязателен тест на беременность. При невправимой болезненной «шишке», симптомах интоксикации или выраженной колике - приоритет экстренной оценки. [14]

Шаг 2 - визуализация при подозрении на грыжу. По ACR при подозрении на паховую/бедренную грыжу обычно уместны УЗИ, КТ или МРТ - методы рассматривают как эквивалентные альтернативы; выбор зависит от доступности и клинической задачи (например, поиск глубокой/редкой грыжи - МРТ/КТ). Это помогает подтвердить диагноз и спланировать операцию. [15]

Шаг 3 - камень/урология. При колике - УЗИ первым, затем, если диагноз сомнителен или для подтверждения, неконтрастная КТ (у небеременных); в беременность - МРТ как альтернатива, КТ - «последняя линия». Лихорадка/обструкция → срочная декомпрессия. Это прямо отражено в обновлении EAU 2024. [16]

Шаг 4 - спорт/тазобедренный сустав. При хронической нагрузочной паховой боли без «выпячивания» ориентируются на консенсус по hip & groin pain у активных взрослых и ACR по хронической боли ТБС: рентген → МРТ по показаниям; реабилитация как основа, инъекции/операции - селективно. [17]

Чем лечат: строго по причине

Грыжи. Симптомные паховые/бедренные грыжи лечат плановой пластикой; у женщин при наличии опыта предпочитают лапаро-эндоскопический доступ (меньше хронической боли и «пропусков» бедренной грыжи). «С watchful waiting» осторожнее у женщин из-за большего риска ущемления. Ущемление - экстренная операция. [18]

Камни мочеточника. Обезболивание (обычно НПВП/парацетамол), вода; мелкие камни могут выйти самостоятельно. При обструкции/инфекции - неотложная декомпрессия (стент/нефростома), далее план удаления. В беременность - консервативно по возможности, при необходимости временное дренирование; КТ - только в крайнем случае. [19]

Athletic pubalgia и перегрузки приводящих. Основа - этапная реабилитация (снятие боли → контроль таза/кор → силовые и эксцентрические упражнения → возврат к спорту), коррекция техники и объёма нагрузки. Хирургия рассматривается после неуспеха консервативной программы. [20]

Перекрут придатка/яичка, внематочная беременность. Это неотложные состояния: перекрут лечат срочной лапароскопической деторсией (или деторсией яичка), внематочную - по алгоритму NICE (наблюдение/метотрексат/хирургия по критериям). Время - критический фактор сохранения органа и жизни. [21]