Боль в паху

Боль в паху - это симптом, который возникает в области между нижней частью живота и верхней частью бедра. Источник боли может находиться в самой паховой области мышцы, сухожилия, связки, нервы, паховые каналы или в соседних структурах тазобедренный сустав, лобковый симфиз, органы мочеполовой системы. Поэтому одна и та же локализация может иметь разные причины - от растяжения приводящих мышц при спорте до паховой грыжи или патологии тазобедренного сустава. Правильная диагностика начинается с понимания «к какой системе» относится боль. [1]

У спортсменов и активных людей частая «мышечно-сухожильная» причина - перегрузка приводящих мышц, «атлетическая пабалгия» спортивная паховая боль, повреждения поперечной стенки пахового канала, воспаление лобкового сочленения остеит лобка. Эти состояния нередко сосуществуют, маскируя друг друга, а боль усиливается при рывковых движениях, ударах по мячу, поворотах корпуса и спринте. Для верификации используют стандартизованный осмотр и, при необходимости, динамическое УЗИ и МРТ. [2]

У пациентов любого возраста важная группа причин - паховые и бедренные грыжи: это выпячивания через естественные слабые места брюшной стенки. Они могут только тянуть и «побаливать» при нагрузке, а могут внезапно ущемляться, что опасно некрозом кишки и требует неотложной операции. Тактика при неосложнённых грыжах обсуждается индивидуально, а при признаках ущемления нужна срочная помощь. [3]

Наконец, боль в паху может быть «отражённой» при заболеваниях тазобедренного сустава например импинджмент, разрыв вертлужной губы, остеоартрит, стресс-переломы бедренной шейки, при камнях мочеточника «почечной колике», а у женщин - при перекруте яичника или внематочной беременности. Их важно отличить по истории болезни, сопутствующим симптомам и результатам визуализации, потому что тактика разительно отличается. [4]

Красные флаги: когда нужна экстренная помощь

Болезненное, напряжённое, неподдающееся вправлению выпячивание в паху с нарастающей болью, покраснением/потемнением кожи, тошнотой, рвотой, задержкой газов - признаки ущемлённой грыжи. Это неотложное состояние: чем раньше выполнена операция, тем ниже риск некроза кишечной стенки и резекции. Не ждите «само пройдёт». [5]

Внезапная односторонняя сильная боль внизу живота/паху у женщины с тошнотой и рвотой - повод исключить перекрут яичника. Руководства подчёркивают: при подозрении на перекрут показана диагностическая лапароскопия с попыткой сохранить яичник, независимо от внешнего вида, поскольку счёт идёт на часы для сохранения функции. [6]

Острая боль, начавшаяся в боку и «идущая» в пах, с волнообразными приступами, гематурией и позывами к мочеиспусканию, характерна для камня мочеточника. При выраженной боли, рвоте, лихорадке или невозможности помочиться нужна срочная оценка, чтобы снять болевой синдром, исключить инфекцию и обструкцию. [7]

Лихорадка, прогрессирующая боль в правой нижней части живота с миграцией из околопупочной области, анорексия и тошнота - типичная картина острого аппендицита. При таком наборе признаков необходимо экстренное обследование, поскольку задержка повышает риск перфорации и осложнений. [8]

Частые причины боли в паху

1) Паховые и бедренные грыжи

Паховая грыжа проявляется выбуханием, чувством тяжести и тянущей болью, усиливающимися при кашле, подъёме тяжестей, длительном стоянии. У мужчин допустима «динамическая тактика наблюдения» при минимальных симптомах, но при боли или ограничении активности чаще рекомендуют плановую пластику сеткой. Бедренные грыжи чаще у женщин и имеют повышенный риск ущемления - их, как правило, оперируют планово. [9]

Долговременные исследования показывают: стратегия наблюдения у мужчин с минимальными симптомами не повышает риск экстренной операции в ближайшие годы, однако значительная часть пациентов со временем переходит к плановой коррекции из-за нарастания симптомов. Выбор между «ждать» и «оперировать» принимают совместно с хирургом с учётом образа жизни и предпочтений. [10]

Признаки возможного ущемления: внезапное усиление боли, невправимость выпячивания, изменения кожи, тошнота/рвота, невозможность отхождения газов. В этих ситуациях нельзя откладывать обращение - необходим осмотр хирурга и, часто, срочная операция. [11]

2) «Спортивная» паховая боль и остеит лобка

«Атлетическая пабалгия» объединяет перегрузочные повреждения приводящих мышц и сухожилий, слабость задней стенки пахового канала, поражение прямой мышцы живота и связок лобка. Характерна хроническая паховая боль, усиливающаяся при ударах по мячу, резких поворотах, спринте, подъёме из положения лёжа. Осмотр по протоколам спортивной медицины и диагностические инъекции помогают локализовать источник. [12]

Остеит лобка - асептическое воспаление лобкового симфиза и окружающих тканей. Чаще встречается у спортсменов и после операций на органах таза. Диагностика опирается на клинику, чувствительность при пальпации над симфизом и МРТ; лечение преимущественно консервативное: покой, поэтапная физиотерапия, коррекция дисбаланса мышц. Операция требуется редко при рефрактерном течении. [13]

Консервативное лечение «спортивной» паховой боли остаётся краеугольным камнем: дозированное снижение нагрузки, программа укрепления кора и приводящих мышц, пошаговое возвращение в спорт. При упорных случаях обсуждают малоинвазивные вмешательства и реконструктивные операции у специалистов. [14]

3) Заболевания тазобедренного сустава

Импинджмент тазобедренного сустава FAIS и разрывы вертлужной губы часто дают медленно нарастающую паховую боль, «щелчки», чувство заедания, усиление при глубоких приседаниях, сидении и вращениях бедра. На осмотре нередко положителен тест FADIR; верификация - рентген + МРТ/МР-артрография, а также диагностические инъекции. Начинают с образовательно-реабилитационного подхода; при выраженной симптоматике рассматривают артроскопию. [15]

Остеоартрит тазобедренного сустава - типичный источник хронической паховой боли у людей среднего и старшего возраста. Боль сочетается с утренней скованностью, ограничением объёма движений и снижением толерантности к нагрузке. Базовые рекомендации включают упражнения, снижение массы тела при избытке, обезболивающие при необходимости; при тяжёлом течении обсуждают эндопротезирование. [16]

Стресс-переломы бедренной шейки и ветвей лобковой кости дают глубокую паховую боль, усиливающуюся при нагрузке и проходящую в покое. Это состояние особенно актуально для бегунов, военных и людей после быстрого роста тренировочных объёмов; «тэншн-сторона» бедренной шейки опасна смещением и требует срочной оценки. Диагноз подтверждает МРТ. [17]

4) Урологические и гинекологические причины

«Почечная колика» из-за камня мочеточника часто начинается в боку и иррадиирует в пах, сопровождается гематурией, ургентными позывами, иногда лихорадкой. При выраженной боли или признаках инфекции требуется неотложная помощь и визуализация для исключения обструкции. [18]

У женщин острые причины паховой/тазовой боли включают перекрут яичника и внематочную беременность. При подозрении на перекрут рекомендуют не откладывать лапароскопию с деторсией и сохранением яичника; при подозрении на внематочную беременность обязательны тест на беременность, трансвагинальное УЗИ и динамика хорионического гонадотропина. Это состояния, где задержка опасна для фертильности и жизни. [19]

5) Невропатическая боль в паху

За хроническую жгучую, колющую боль с онемением и гиперчувствительностью в паховой зоне часто отвечают компрессионные невропатии подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов, в том числе после операций на грыже. Диагноз клинический, помогает пробная блокада нерва; лечение поэтапное: защита от провокаторов, медикаменты от нейропатической боли, УЗ-наведённые блокады, при резистентности - нейромодуляция или неурэктомия. [20]

Как ставят диагноз

Первый шаг - детальный опрос: что спровоцировало боль спорт, подъём тяжести, удар, как быстро началась, усиливает ли кашель, есть ли выпячивание, хромота, «заедания» в бедре, лихорадка, дизурия или циклическая связь с менструациями. Осмотр включает пальпацию паховых каналов и лобкового симфиза, тесты для приводящих мышц и тазобедренного сустава, проверку неврологических симптомов и кожных изменений. Стандартизованный клинический алгоритм помогает сузить круг причин и решить вопрос об исследованиях. [21]

Инструментальная диагностика подбирается по предполагаемой причине. При подозрении на грыжу достаточно осмотра, при сомнениях - УЗИ паховой области; при «спортивной» паховой боли и остеите лобка - МРТ таза/симфиза; при FAIS и разрыве губы - рентген таза + МРТ/МР-артрография; при колике - КТ/УЗИ мочевых путей; у женщин при острой тазовой боли - обязательны тест на беременность и трансвагинальное УЗИ. [22]

Диагностические инъекции анестетика полезны, когда результаты осмотра и визуализации расходятся: внутрисуставная инъекция помогает отделить внутрисуставные причины тазобедренного сустава от «передней» паховой боли, а инфильтрация в области симфиза, приводящих или подвздошно-пахового нерва может уточнить источник. Такой пошаговый подход повышает точность и позволяет целить лечение. [23]

Лечение: общие принципы и подходы по причинам

При неосложнённой паховой грыже тактика зависит от симптомов: у мужчин с минимальными проявлениями допустимо наблюдение с информированием о признаках осложнения; при боли/ограничениях или по желанию пациента - плановая лапароскопическая или открытая пластика сеткой. Бедренные грыжи и любые признаки ущемления - показание к более ранней операции. [24]

«Спортивная» паховая боль и остеит лобка лечатся ступенчато: снижение нагрузки, контроль боли, целевая физиотерапия кора/приводящих/тазового дна, коррекция техники и тренировочного плана, постепенное возвращение к спорту по симптомам. Часть пациентов с упорной слабостью задней стенки пахового канала или разрывами сухожилий выигрывают от малоинвазивной хирургии у профильных специалистов. [25]

При FAIS и разрывах вертлужной губы стартуют с образования пациента, модификации активности и лечебной физкультуры; при сохраняющейся боли и функциональных ограничениях обсуждают артроскопию по показаниям. При остеоартрите тазобедренного сустава - упражнения, контроль массы тела, краткосрочные обезболивающие; при тяжелом болевом синдроме и ограничении функции - консультация по эндопротезированию. [26]

Подозрение на почечную колику требует обезболивания и визуализации; при инфекции мочевых путей, единственной почке, обструкции или неконтролируемой боли - урологическая помощь. У женщин при подозрении на перекрут яичника или внематочную беременность лечение не откладывают: сохраняют орган при перекруте и действуют по протоколам при внематочной беременности. [27]

Невропатическая паховая боль ведётся поэтапно: исключение механических причин, НПВП/адъювантные препараты от нейропатической боли, физиотерапия, УЗ-наведения блокады; при рефрактерности - радиочастотная абляция, криоабляция, нейромодуляция или неурэктомия по строгим показаниям. Реабилитация и командная работа повышают шанс длительного контроля боли. [28]

Чего делать нельзя

Нельзя «пережидать» признаки ущемлённой грыжи: невправимое болезненное выпячивание, рвота, задержка газов, потемнение кожи - это повод для срочной помощи. Самостоятельные попытки силой вправить грыжу при подозрении на страгуляцию опасны. [29]

Нельзя игнорировать острую волнообразную боль с иррадиацией в пах и кровью в моче - это может быть камень мочеточника. При присоединении лихорадки и озноба возрастает риск обструкции с инфекцией и повреждением почки. [30]

Нельзя тянуть с болью в паху у женщин на фоне тошноты/рвоты или задержки менструации: перекрут яичника и внематочная беременность требуют неотложной диагностики и вмешательства для сохранения здоровья и фертильности. [31]

Профилактика и возвращение к активности

Для спортсменов и любителей фитнеса главные меры - постепенное увеличение объёма и интенсивности нагрузок, тренировка кора и приводящих мышц, работа над техникой бега/удара по мячу, достаточное восстановление. Эти шаги снижают риск «спортивной» паховой боли и остеита лобка. При первых симптомах лучше рано скорректировать программу, чем доводить до хронической формы. [32]

Профилактика грыж включает контроль массы тела, лечение запоров, безопасную технику подъёма тяжестей, отказ от курения как фактора хронического кашля. Даже если грыжа уже есть и выбрана тактика наблюдения, важно знать признаки осложнения и регулярно обсуждать самочувствие с хирургом. [33]

Профилактика костно-суставных проблем - адекватный подбор обуви и покрытия, работа над мобильностью и силой бедра, особенно при признаках FAIS, а также своевременная оценка болей у бегунов, чтобы не пропустить стресс-перелом. При затяжной боли планируйте раннюю консультацию - это сокращает путь к возвращению к спорту. [34]

Когда и к какому врачу обращаться

Немедленно в отделение неотложной помощи - при признаках ущемлённой грыжи, коликообразной боли с лихорадкой, правосторонней боли с миграцией и нарастанием симптомов, а также при внезапной сильной паховой боли у женщин с тошнотой/рвотой. Это ситуации с риском для органа и жизни. [35]

Срочно к врачу - при выраженной боли, ограничивающей ходьбу и повседневную активность, при выпячивании в паху, которое мешает жить, при подозрении на стресс-перелом или при подозрении на FAIS/разрыв вертлужной губы. Ранняя визуализация и правильная маршрутизация ускоряют лечение. [36]

Планово к профильному специалисту - к хирургу при неосложнённой грыже для выбора тактики; к спортивному врачу/ортопеду при хронической «спортивной» паховой боли; к урологу при рецидивирующих коликах; к гинекологу при тазовой боли у женщин. Командный подход повышает шансы на полное восстановление. [37]

Таблица: частые причины боли в паху и характерные признаки

Источник: международные и национальные рекомендации по грыжам, спорту, тазобедренному суставу, урологии и гинекологии. [38]

Таблица: тактика при ключевых сценариях

Основано на HerniaSurge, спортивной и ортопедической литературе, урологических и гинекологических рекомендациях. [39]

Итоги

Боль в паху - «перекрёсток» для хирургов, ортопедов, урологов и гинекологов. Безопасная стратегия - быстро выделить неотложные причины ущемлённая грыжа, перекрут яичника, почечная колика с инфекцией, острый аппендицит и действовать по протоколам; при хронической боли последовательно исключать суставные, мышечно-сухожильные и нейропатические источники, подбирая адресную терапию. Такой подход снижает риск осложнений и помогает быстрее вернуть активность. [40]