Боль в правом легком

Когда человек говорит, что «болит правое лёгкое», чаще всего речь идёт не о самой лёгочной ткани (в ней болевых рецепторов почти нет), а о плевре и структурах грудной стенки, которые двигаются при дыхании. Типичная «плевритическая» боль усиливается на вдохе, при кашле, смехе, наклонах или поворотах корпуса. Руководство Британского торакального общества по плевральным заболеваниям подчёркивает, что такой характер боли направляет врача к источнику в плевре, плевральной полости или грудной стенке, а не в миокарде. Thorax

Важно понимать, что сама локализация справа не исключает серьёзные сердечно-сосудистые причины. Современный «каркас безопасности» для любой новой или усилившейся боли в груди - это немедленная электрокардиограмма и определение высокочувствительных тропонинов по ускоренным алгоритмам, с последующей стратификацией риска. Такой подход зафиксирован в многообществленном американском руководстве 2021 года и служит отправной точкой перед углублением в лёгочные и плевральные причины. ahajournals.org

Правосторонняя плевритическая боль чаще связана с: воспалением плевры при инфекции, спонтанным коллапсом лёгкого (пневмоторакс), тромбоэмболией лёгочной артерии, нижнедолевой пневмонией, а также с мышечно-скелетными причинами (костохондрит, межрёберная невралгия) и процессами под диафрагмой (например, поддиафрагмальный абсцесс или патология жёлчного пузыря), которые «раздражают» диафрагмальную плевру и могут отдавать в правую половину грудной клетки. Эти направления диагностики согласуются с основными международными рекомендациями. nice.org.uk

«Красные флаги»: когда нужна помощь срочно

Немедленно обращайтесь за неотложной помощью, если правосторонняя боль на вдохе возникла внезапно и сопровождается одышкой, учащённым сердцебиением, чувством слабости или кровохарканьем - это может быть тромбоэмболия лёгочной артерии. Европейское общество кардиологов и Европейское респираторное общество рекомендуют пошаговый маршрут: оценка клинической вероятности → лабораторное определение ди-димера с поправкой на возраст → компьютерная томография сосудов лёгких (ангиография) по показаниям. Такой алгоритм безопасно снижает число ненужных компьютерных томографий и подтверждён исходами. portailvasculaire.fr

Резкая односторонняя боль на вдохе и одышка без явной причины могут означать спонтанный пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость и частичный коллапс лёгкого. Современное руководство Британского торакального общества допускает индивидуализированные и даже амбулаторные стратегии ведения у отобранных стабильных пациентов, но решение всегда принимают после подтверждения визуализацией. Thorax

При сочетании боли с лихорадкой, ознобами, продуктивным кашлем, ухудшением самочувствия необходимо исключить плевральную инфекцию (парапневмонический выпот, эмпиема) и внебольничную пневмонию: важны ранняя визуализация и, при наличии жидкости, ультразвуковое наведение процедур. Если боль носит «рвущий» характер, отдаёт в спину между лопатками и сопровождается падением давления или асимметрией пульса, следует немедленно исключить острый аортальный синдром с помощью компьютерной томографии аорты согласно американским рекомендациям 2022 года. Thorax

Правосторонние лёгочно-плевральные причины

Плеврит и плевральные выпоты. Воспаление плевры (на фоне вирусов, бактерий, аутоиммунных заболеваний или тромбоэмболии лёгочной артерии) часто ощущается как колющая боль, усиливающаяся на вдохе и кашле именно с «больной» стороны. Руководство Британского торакального общества 2023 года предлагает структурированную диагностику: рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование плевры как метод выбора для подтверждения жидкости и безопасного выполнения пункций, а также поэтапные решения при инфицированной жидкости. Thorax

Нижнедолевая пневмония справа. Из-за близости к диафрагме воспаление нижней доли правого лёгкого нередко «маскируется» под боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся на вдохе. Совместные рекомендации Американского торакального общества и Общества инфекционных заболеваний подчёркивают важность стратификации тяжести, своевременного начала антибактериальной терапии и повторной оценки при отсутствии улучшения - чтобы не пропустить плевральные осложнения. atsjournals.org

Тромбоэмболия лёгочной артерии. Лёгочный инфаркт и реактивное воспаление плевры вызывают «кинжальную» боль, особенно при глубоком вдохе. Применение возраст-скорректированного порога ди-димера позволяет безопасно исключать эмболию у пациентов с низкой и промежуточной вероятностью без избыточной лучевой нагрузки; положительный результат или высокая вероятность ведут к компьютерной томографии сосудов лёгких. portailvasculaire.fr

Грудная стенка справа: рёбра, хрящи и межрёберные нервы

Костохондрит и синдром Титце. Воспаление реберно-грудинных и реберно-хрящевых соединений даёт локальную болезненность, усиливающуюся при глубоком вдохе, наклонах и пальпации «больной точки». Диагноз клинический после исключения опасных причин; лечение - щадящая активность, местные и системные нестероидные противовоспалительные средства, упражнения на подвижность грудной клетки и коррекцию осанки. Прогноз благоприятный, но возвращаться к нагрузкам следует постепенно. NCBI

Межрёберная невралгия. Поражение или раздражение межрёберного нерва вызывает жгучую или «стреляющую» боль «полосой» по ходу ребра - часто справа, усиливается на вдохе, кашле, поворотах корпуса. Причины: перенапряжение и микротравмы, опоясывающий лишай, послеоперационные рубцы, реже - компрессия корешка. Ведение ступенчатое: нестероидные противовоспалительные средства, препараты от нейропатической боли, физиотерапия; интервенционные методы для рефрактерных случаев. NCBI

Переломы рёбер, включая «кашлевые». На фоне затяжного кашля возможны трещины и переломы правых рёбер с резкой болью при дыхании. В стартовой оценке важнее обнаружить осложнения (например, пневмоторакс) на рентгенограмме, чем «сосчитать» все линии перелома; основа лечения - адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика и профилактика ателектазов. Эти принципы отражены в современных плевральных и грудностеночных рекомендациях. Thorax

Что справа «под диафрагмой» может имитировать боль в лёгком

Поддиафрагмальный абсцесс. После абдоминальных операций или при перфорациях желудочно-кишечного тракта под правым куполом диафрагмы может формироваться гнойник. Он нередко «маскируется» под правосторонний плеврит: боль под рёбрами с иррадиацией в плечо, кашель, икота, плевральный выпот на снимке. Диагноз подтверждают визуализацией верхних отделов живота, лечение включает антибактериальную терапию и дренирование под ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем. NCBI

Жёлчный пузырь и желчнокаменная болезнь. Колика может иррадиировать в правую лопатку и правую половину грудной клетки из-за раздражения диафрагмального нерва; в клинических источниках описывается «проба Коллинза» (характерная демонстрация пациентом зоны иррадиации к верхушке правой лопатки). Хотя это не чисто «пульмонологическая» проблема, её важно помнить в дифференциальном ряду правосторонней боли. Практические руководства и обзоры по желчнокаменной болезни указывают на частую иррадиацию в правую лопатку и плечо. PubMed

Опоясывающий лишай (герпес-зостер). За 1-5 дней до сыпи появляется односторонняя жгучая боль по грудному дерматому - часто справа, её легко принять за межрёберную или плевральную. Центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют две дозы рекомбинантной вакцины против герпеса-зостера всем взрослым от пятидесяти лет, а также взрослым от девятнадцати лет с иммунодефицитом - это снижает риск заболевания и постгерпетической невралгии. CDC

Как врач разбирается: безопасный пошаговый алгоритм

Шаг 1 - исключить жизнеугрожающее. Всем с новой или усилившейся болью в груди выполняют электрокардиограмму и высокочувствительные тропонины. При признаках тромбоэмболии лёгочной артерии - маршрут с оценкой вероятности и возраст-скорректированным ди-димером, затем компьютерная томография сосудов лёгких при показаниях. При подозрении на пневмоторакс или плевральную инфекцию - визуализация и ведение по плевральным протоколам. Подозрение на острую аортальную патологию требует немедленной компьютерной томографии аорты. professional.heart.org

Шаг 2 - определить источник боли справа. Если есть кашель и лихорадка - действуют по клиническому пути внебольничной пневмонии у взрослых (оценка тяжести, ранняя терапия, контроль при отсутствии улучшения). При плевральной жидкости - ультразвуковое наведение диагностических и лечебных процедур. При локальной болезненности реберных соединений - клинический диагноз костохондрита; при «полосе» жгучей боли - межрёберная невралгия; при болях с иррадиацией к правой лопатке, особенно после еды, - исключают патологию жёлчного пузыря. nice.org.uk

Шаг 3 - целевая терапия. Плевральная инфекция требует антибактериальной терапии и дренирования при инфицировании жидкости; тромбоэмболия лёгочной артерии - антикоагуляции после подтверждения диагноза; спонтанный пневмоторакс - наблюдения, аспирации или дренирования в зависимости от объёма воздуха и симптомов; костохондрит и межрёберная невралгия - ступенчатой аналгезии и реабилитации; поддиафрагмальный абсцесс - антибактериальной терапии и дренирования под контролем изображения; желчнокаменная болезнь - гастроэнтерологического/хирургического ведения. Thorax

Лечение и самопомощь (после постановки диагноза)

При плевральном воспалении и пневмонии. Основа - лечение причины (антибактериальная терапия при бактериальной инфекции), поддержка дыхания и контроль боли. При подозрении на инфицированный выпот - раннее ультразвуковое наведение пункций и дренирования, что повышает безопасность и успешность процедур. Thorax

При мышечно-скелетной боли. Помогают короткие курсы нестероидных противовоспалительных средств (если нет противопоказаний), местное тепло или охлаждение, упражнения на мягкую подвижность грудной клетки и диафрагмальное дыхание; нагрузку на правую половину грудной клетки наращивают постепенно. При межрёберной невралгии добавляют препараты от нейропатической боли, при устойчивых симптомах обсуждают интервенционные методы. NCBI

Профилактика обострений и рецидивов. Отказ от курения, контроль массы тела и инфекций дыхательных путей, своевременная вакцинация (включая рекомбинантную вакцину против герпеса-зостера у лиц соответствующих групп) уменьшают риск правосторонних «плевритических» болей и их осложнений. При повторяющихся эпизодах после переедания жирной пищи или ночью - обсудите обследование жёлчного пузыря. CDC

Что можно и чего нельзя делать дома

Можно: прекратить нагрузку, принять удобную позу, дышать без задержек; при «мышечной» боли - использовать краткий курс безрецептурных обезболивающих по рекомендации врача, локальное тепло, дыхательные упражнения. Вести дневник симптомов (что провоцирует, чем снимается) - это поможет на приёме.

Нельзя: «пережидать» правостороннюю боль в груди, если есть одышка, головокружение, холодный пот, кровохарканье или выраженное ухудшение самочувствия; самостоятельно начинать антибиотики или «сильные» обезболивающие; откладывать обследование при внезапной боли, особенно после перелёта, операции или длительной неподвижности - это классические факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии. American College of Cardiology