Боль в правом яичке

Под этой жалобой обычно скрывается острая или хроническая боль в одной половине мошонки, иногда с иррадиацией в пах/низ живота/бедро. Источник может быть в самом яичке/придатке (перекрут, эпидидимит, орхит), но нередко боль «маскируется» патологией пахового канала (грыжа), варикоцеле/гидроцеле, камнем мочеточника, невральными причинами или даже опухолью. Первая задача врача - не пропустить перекрут и другие ургентные состояния. [1]

«Красные флаги»: когда срочно в неотложную помощь

Внезапная сильная односторонняя боль в мошонке (особенно с тошнотой/рвотой, высоким положением и горизонтальным расположением яичка) - пока не доказано обратное, это перекрут семенного канатика. Такого пациента нельзя «наблюдать до завтра»: показана немедленная госпитализация к урологу; при высокой клинической вероятности допплер-УЗИ не должно задерживать операционную ревизию. При подтверждении перекрута положена фиксация обоих яичек. «Окно сохранения» измеряется часами. [2]

Острая боль + припухлость/покраснение мошонки с лихорадкой, выраженная болезненность придатка/семенного канатика, болезненное мочеиспускание или уретральные выделения - повод срочно думать об эпидидимите/эпидидимоорхите и начинать лечение по протоколам ЗППП (с лечением партнёров) после взятия анализов. Задержка увеличивает риск абсцедирования и хронической боли. [3]

Плотная безболезненная или слабо болезненная «шишка» в яичке, ощущение тяжести, «потянущая» односторонняя боль - красный флаг рака яичка: нужно срочное УЗИ и маркеры (AFP, β-ХГЧ, LDH) с маршрутизацией по онкоурологическим стандартам. У молодых мужчин задержки особенно опасны. [4]

Самые частые причины боли в правом яичке

1) Перекрут семенного канатика (у любого возраста)

Это перекручивание яичка вокруг оси с пережатием кровотока. Классика - внезапная сильная боль, нередко ночью/после нагрузки, тошнота/рвота, высокое горизонтальное положение яичка и отсутствие кремастерного рефлекса. Лечение - немедленная хирургическая деторсия и фиксация обоих яичек; попытки «наружной деторсии» допустимы только как мост к операции. УЗ-допплер полезен, но не должен задерживать вмешательство при высокой клинической вероятности. [5]

2) Острый эпидидимит / эпидидимоорхит

При остром эпидидимите боль нарастает за часы/сутки, придаток болезнен и увеличен, часто есть дизурия или уретральные выделения. У мужчин <35 лет и при риске ИППП - типичны Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae; у старших и при анальном сексе - возможны кишечные грам-отрицательные. Лечение начинают сразу после взятия мазков/NAAT: цефтриаксон + доксициклин (или схема с фторхинолоном при энтеробактериях/анальном сексе) по CDC; параллельно - поддержка (НПВП, приподнятое положение мошонки, ограничение нагрузок), обязательное лечение партнеров. [6]

3) Травма мошонки

Ушиб/разрыв белочной оболочки, гематоцеле могут давать сильную одностороннюю боль и отёк. Показано ургентное УЗ-исследование; при разрыве - оперативное ушивание, при крупных гематомах - дренирование; при лёгкой травме - поддерживающее лечение и наблюдение. (Алгоритмы ведения включены в руководства по «острому мошонке».) [7]

4) Паховая грыжа, варикоцеле, гидроцеле

Паховая грыжа даёт тянущую пахово-мошоночную боль и «выпячивание», усиливающееся стоя/при натуживании; при невправимости/боли/тошноте - думать об ущемлении и направлять срочно. Варикоцеле (чаще слева, но бывает и справа) - «тяжесть», усиливающаяся к вечеру; гидроцеле - флюктуирующая безболезненная припухлость с просвечиванием. Тактика - по урологическим стандартам (наблюдение/операция по показаниям). [8]

5) «Соседние» и отражённые причины

Камень правого мочеточника может давать иррадиирующую боль в правое яичко/пах; также возможны невропатические причины (илеоингвинальный/генитофеморальный нерв), поясничные радикулопатии. Оценка и лечение - по соответствующим протоколам. [9]

6) Хроническая орхиалгия (боль >3 месяцев)

Исключают опухоль/грыжу/варикоцеле/инфекцию; далее - мультимодальная терапия: поддержка мошонки, НПВП кратко, трисциклики/СИОЗСиН или габапентиноиды при нейропатическом фенотипе, физиотерапия тазового дна, семенная/сперматическая блокада как диагностико-лечебный шаг; при резистентности - микроскопическая денервация семенного канатика в опытных руках. [10]

Как обследуют: что действительно делают

1. Сортировка на входе: при любой внезапной односторонней боли лечащий врач обязан сначала исключить перекрут (смотрят положение яичка, кремастерный рефлекс, интенсивность боли/тошноту). При высокой вероятности - сразу в операционную, а не «ждать УЗИ». [11]
2. УЗИ мошонки с допплером - метод выбора, когда клиника не типична для перекрута или при подострой/хронической боли: выявляет воспаление придатка/орхит, гидро-/варикоцеле, опухолевые узлы, кровоток. При подозрении на опухоль УЗИ плюс сывороточные маркеры (AFP, β-ХГЧ, LDH) и дальнейшая онкомаршрутизация. [12]
3. Лаборатория и микробиология при эпидидимите: общий анализ мочи, NAAT на хламидию/гонорею (± посев при анальном сексе/нетипичном течении). Лечение начинают эмпирически сразу по CDC/EAU и корректируют по результатам. [13]

Современное лечение: кратко по сценариям

• Перекрут → срочная хирургическая деторсия с фиксацией обоих яичек; чем быстрее, тем выше шанс сохранения. [14]
• Эпидидимит/эпидидимоорхит (подозрение на ИППП) → после взятия мазков цефтриаксон 500 мг IM однократно + доксициклин 100 мг 2×/сут 7-10 дней; при риске энтеробактерий/анальном сексе - цефтриаксон + левофлоксацин 10 дней или монофторхинолон, если исключена гонорея. Обязательно: половой покой до излечения, лечение партнёров, антибиотик-стewардшип. [15]
• Травма → УЗ-оценка; разрыв/гематоцеле - операция; при лёгкой травме - поддержка (суспензорий), холод в первые сутки, НПВП, контроль. [16]
• Опухоль → срочное УЗИ, маркеры, ингвинальная орхиэктомия и стадирование по EAU (никаких «биопсий через мошонку»). [17]

Что можно (и нельзя) делать дома до визита

• Можно: придать мошонке приподнятое положение (суспензорий/плотные трусы), ограничить нагрузку, принять НПВП коротко (если нет противопоказаний). При признаках инфекции - срочно к врачу, не начинать «случайные» антибиотики. [18]
• Нельзя: откладывать обращение при внезапной сильной боли (риск потери яичка), пытаться «вправлять» грыжу при боли/тошноте, игнорировать плотное безболезненное образование в яичке. [19]