Боль в родинке

Боль «в родинке» - это симптом, а не диагноз. Чаще всего болит не сам пигментный невус, а окружающие ткани: раздражённая кожа (контактный дерматит), воспалившийся волосяной фолликул (фолликулит), микротравма от одежды/бритья, трение ремнём или лямкой. Такая боль обычно кратковременная, совпадает с явным триггером и уходит при устранении раздражения. [1]

Иногда вокруг обычного невуса развивается зудящая красная «опоясывающая» экзема - это феномен Мейерсона: невус остаётся доброкачественным, а воспаляется кожа вокруг него. Сыпь проходит сама или на фоне короткого курса местного стероида; удаление подозрительно выглядящего невуса требуется только при сомнении на меланому. [2]

К хронической точечной болезненности под ногтём или в небольшом очаге следует относиться внимательнее: в ряде случаев причина - доброкачественные, но «очень болезненные» опухоли вроде гломус-опухоли или подногтевого экзостоза; они требуют хирургического решения. В других случаях виновниками бывают сосудистые образования (пиогенная гранулёма), которые чаще кровят и мешают, чем болят. [3]

И, наконец, болезненность может появиться и при злокачественных процессах - меланоме и плоскоклеточном раке кожи. Это не самый частый симптом, но многие руководства включают боль/зуд, кровоточивость, изъязвление, быстрый рост и «непохожесть» на остальные в перечень тревожных признаков, требующих срочной оценки. [4]

«Красные флаги»: когда нужно обратиться срочно

Если родинка меняется: становится асимметричной, с неровным «оборванным» краем, «пёстрой» по цвету, увеличивается (или вообще «другая» среди остальных - признак «гадкого утёнка»), - это повод не откладывать визит к дерматологу. ABCDE-правило и «гадкий утёнок» - два самых полезных для пациента подхода раннего выявления меланомы. [5]

Если очаг быстро растёт и становится «куполообразным», плотным и приподнятым, помните про правило EFG (Elevated-Firm-Growing): так часто проявляется узловая меланома, которая может не соответствовать классическому ABCDE. Любая быстро растущая «родинка-прыщ», не заживающая неделями, требует осмотра. [6]

Кровотечение, изъязвление, устойчивая боль или зуд - также признаки риска. В британских и онкологических путеводителях именно эти симптомы включены в критерии срочного направления к специалисту (two-week wait/urgent referral). Врач общей практики ориентируется на «взвешенный чек-лист» и дерматоскопию; при наборе пороговых баллов направление выполняется без задержки. [7]

Отдельно: амеланотическая меланома может быть телесного/розового цвета и маскироваться под доброкачественные элементы. Поэтому отсутствие тёмного пигмента не исключает злокачественности - важнее эволюция очага и его «непохожесть». При сомнении решает своевременная биопсия. [8]

Доброкачественные причины болезненности «родинки»

Самая частая - травма и трение: ремни, бюстгальтер, лямки, бритьё, тесная обувь. Невус может воспалиться, покрыться корочкой, стать чувствительным. При устранении контакта и уходе за кожей (мягкая гигиена, защита от трения) симптом уходит за дни-недели. В дерматоскопических руководствах описано: травма даёт воспаление и корочки, которые самостоятельно регрессируют. [9]

Фолликулит в волоске, проходящем через невус, выглядит как болезненный красный «прыщик» прямо в «родинке» - это воспалённый фолликул, а не сам невус. Лёгкие случаи уходят сами, помогают тёплые компрессы и снижение трения; при выраженном процессе нужен осмотр. [10]

Феномен Мейерсона (экзема вокруг невуса) даёт покраснение, зуд/жжение и субъективную болезненность кожи, но сам невус - доброкачественный. Сыпь обычно проходит за несколько недель, можно коротко использовать местный кортикостероид; если воспаление не стихает, важно исключить редкую воспалительную реакцию вокруг меланомы. [11]

Ещё один «маскарад» - сосудистые образования (например, пиогенная гранулёма): они быстро вырастают, легко кровят и из-за травмирования могут болеть. Это не «воспалившаяся родинка», а отдельная сосудистая опухоль, подход к лечению - местные/процедурные методы или иссечение. При сомнении очаг обследуют дерматоскопически и/или удаляют. [12]

Как врач разбирается: от осмотра до биопсии

Базис - сравнение всех ваших невусов между собой («правило гадкого утёнка»), дерматоскопия у специалиста и оценка эволюции очага. Именно внутрипациентное сравнение повышает точность распознавания меланомы и помогает не промахнуться мимо «нетипичного» пятна. [13]

Если есть подозрение на меланому, стандарт - целиком иссечь очаг с узким полем для гистологии (обычно 1-2 мм клинического отступа). Такой подход даёт точную толщину по Бреслоу и направляет дальнейшее лечение. Частичные биопсии (пуансон/поверхностное сбривание) менее информативны и допустимы только в отдельных ситуациях - по решению опытного врача. [14]

Важно: подозрительные пигментные очаги нельзя «выжигать/сбивать лазером» до гистологической верификации - сняв пигмент, вы теряете возможность точной диагностики, а в худшем случае - маскируете меланому. Это прямое противопоказание в профильных обзорах по лазерной терапии. [15]

После подтверждения диагноза «меланома» выполняют широкое иссечение с отступом, зависящим от толщины опухоли (от 0,5-1 см при in situ до 1-2 см при инвазивных формах). Вопрос о биопсии сторожевого лимфоузла поднимается при толщине > 1 мм и решается в специализированной команде. [16]

Что можно сделать самостоятельно (если нет «красных флагов»)

Уберите триггеры трения и травмы: свободнее одежда/обувь, разнесите ремни/лямки, избегайте агрессивного бритья по «родинке». При эпизодическом раздражении - мягкая гигиена, защитный крем-эмолент; обычно этого достаточно, чтобы болезненность ушла. Если очаг продолжает болеть/кровить/расти - не затягивайте с визитом. [17]

При зудящей красной кайме вокруг обычной «родинки» (подозрение на феномен Мейерсона) допустим короткий курс мягкого топического стероида для кожи вокруг (не на сам очаг при подозрении!), но ориентир - быстрое затухание воспаления. Нет улучшения - идите к дерматологу для дерматоскопии. [18]

Освойте самоосмотр кожи раз в 1-3 месяца: фотографируйте очаги, сравнивайте их между собой (UD-sign), пользуйтесь ABCDE и обращайте внимание на новые, «не похожие», зудящие/болезненные, кровящие или быстро растущие элементы. Это действительно повышает шанс поймать проблему рано. [19]

И избегайте популярных, но опасных практик: не прижигайте и не «срезайте» родинки дома, не маскируйте подозрительное пятно лазером или кислотами - сперва диагноз, потом косметика. Любое «не типичное» изменение - повод для квалифицированного осмотра. [20]

Биопсия и лечение: что, когда и зачем

Диагностическая биопсия подозрительного пигментного очага - полное иссечение с 1-2 мм отступа (эллипс/«saucerization» при достаточной глубине) - оптимальна для оценки толщины, уровня инвазии и краёв. Избыточно широкие первичные отступы не нужны: они затруднят последующую биопсию сторожевого узла. [21]

Широкие отступы при окончательном иссечении зависят от толщины по Бреслоу: для in situ - 5-10 мм; до 1 мм - 1 см; 1-2 мм - 1-2 см; более толстые - 2 см (учитывается локализация и косметика). Эти цифры консистентны в международных руководствах и систематизированы для практики. [22]

Сторожевой лимфоузел рассматривают при толщине > 1 мм или других факторах риска; он даёт важную прогностическую информацию и влияет на тактику наблюдения/лечения. Решение принимают в составе мультидисциплинарной команды по актуальным рекомендациям. [23]

Если же очаг оказался доброкачественным (невус, дерматофиброма, пиогенная гранулёма и т. п.), план лечения определяется жалобами: можно наблюдать, удалить по косметическим показаниям или при повторной травматизации; для сосудистых гранулём есть и менее инвазивные местные/лазерные методы. [24]

Особые ситуации: дети, беременность, множественные невусы

У детей встречаются спиц-невусы и врождённые невусы. Спиц-невус быстро растёт и может пугать, но чаще доброкачественен; его нередко удаляют, потому что он похож на меланому и требует верификации. Врождённые невусы наблюдают; крупные/гигантские - отдельный маршрут к специалистам. [25]

Во время беременности невусы могут слегка темнеть или выглядеть крупнее (за счёт растяжения кожи), что само по себе не равно «онкологии». Ключевой ориентир остаётся прежним - эволюция по ABCDE/EFG и «гадкий утёнок»; при сомнении - осмотр и прицельная биопсия. [26]

У людей с множественными/атипичными невусами («диспластические») риск меланомы выше; таким пациентам рекомендуют регулярный осмотр с дерматоскопией и фото-регистрацией, а подозрительные или изменяющиеся очаги - удалять целиком для гистологии, избегая частичных «щипков». [27]

И помните: амеланотические и узловые меланомы могут долго «не выглядеть как родинка» - телесные/розовые, куполообразные, быстро растущие и чувствительные при касании. Тут особенно важно не затягивать с консультацией. [28]