Боль в сердце

Среди болей в сердце наибольшее практическое значение имеют боли при ИБС. Чтобы понять механизм болевых ощущений, особенности их локализации и иррадиации, необходимо кратко остановиться на анатомо-физиологических особенностях кровоснабжения и иннервации сердца.

Как известно, кровоснабжение сердца осуществляется за счет правой и левой коронарной артерий. Правая, начинаясь из аорты, идет далее кзади по венечной борозде и, дойдя до задней продольной борозды, спускается по ней вниз. Левая венечная артерия также начинается из аорты, делится на две ветви - нисходящую и огибающую. Первая идет к передней продольной борозде, вторая лежит под левым ушком, а затем переходит на заднюю поверхность сердца. Главные стволы обеих ветвей проходят поверхностно и только ветви 2-3-го порядка проникают в глубину миокарда, причем последние распространяются перпендикулярно от поверхности. Правая венечная артерия снабжает большую часть правого сердца, заднюю часть перегородки, часть задней стенки левого желудочка и медиальную папиллярную мышцу. Левая венечная артерия снабжает остальную часть левого желудочка, переднюю часть перегородки и небольшой участок передней поверхности правого желудочка вдоль перегородки.

Иннервация сердца осуществляется с помощью 6 сплетений - двух передних, двух задних, одного для передней поверхности предсердий и сплетения синусов Галлера. Вся эта сложная сеть состоит из ветвей, отходящих к сердцу от верхнего, редко - среднего и нижнего шейных узлов пограничного симпатического ствола. Кроме того, сердце получает нервные волокна пяти-шести грудных узлов позвоночного нерва. Иррадиация боли в спину, грудь, левую руку обусловлена проведением чувствительных импульсов через звездчатый узел к спинномозговым нервам шейных (CVI) и грудных (ThI-ThIV) сегментов. Иррадиация боли в плечо, боковую поверхность шеи и к наружной поверхности рук осуществляется по чувствительным волокнам, проходящим через звездчатый узел, далее - по шейному симпатическому стволу, позвоночному нерву и по соединительным ветвям спинномозговых нервов сегментов CV-CVIII к соответствующим шейным нервам. При иррадиации боли в нижнюю челюсть появляется поверхностная боль, соответствующая зоне иннервации CIII спинномозгового нерва, и более глубокая боль в зубах по ходу нижнечелюстного нерва.

Таким образом, особенности иннервации сердца - богатство симпатических волокон, широкий уровень сегментарной иннервации (от CVI до TIV) - обусловливают ряд клинических особенностей "сердечных" болей, позволяющих их дифференцировать от болей иного происхождения, но создающих предпосылки для ошибок.

Боль «в сердце»: как понимать симптом и с чего начать

Что пациенты называют «болью в сердце».Любой дискомфорт в грудной клетке - от давящей тяжести до «уколов» при вдохе - часто записывают на сердце. На практике значимая часть таких эпизодов связана с плеврой (оболочка лёгких), пищеводом или грудной стенкой (рёбра, хрящи, мышцы). Поэтому современный медицинский маршрут всегда начинается «от опасного к безопасному»: сначала исключают жизнеугрожающие причины (острый коронарный синдром, расслоение аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии), и лишь затем подтверждают доброкачественные варианты (костохондрит, ГЭРБ и т. п.). Этот подход чётко прописан в американских рекомендациях по боли в груди (2021). professional.heart.org

Как отличить сердечную ишемическую боль. Классическая ишемическая (коронарная) боль обычно не зависит от дыхания/движений, описывается как давящая/«стягивающая», может отдавать в руку, шею, челюсть, спину и длится ≥15-20 минут. Но отсутствие «классики» не исключает риск: у женщин, пожилых и людей с диабетом симптомы чаще атипичны. Поэтому при новой или сомнительной боли делают раннюю ЭКГ и измеряют высокочувствительный тропонин по ускоренным протоколам - это основа безопасной сортировки. JACC

Есть и доброкачественные «маски» сердечной боли. Например, прекардиальный укол (precordial catch, «укол в груди» у подростков и молодых взрослых): внезапная, точечная, очень острая боль слева, усиливается при глубоком вдохе, проходит за секунды-минуты и не связана с сердцем/лёгкими. При типичной картине достаточно разъяснений, лечения не требуется. Cleveland Clinic

Сначала исключаем опасное: три ключевые группы

Острый коронарный синдром (инфаркт/НСТ-ОКС). Это разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с тромбозом коронарной артерии. Чем раньше диагностирована ишемия (ЭКГ, серийный hs-тропонин) и выполнена реперфузия (при подъёме ST - первичное ЧКВ), тем выше шансы избежать аритмий, шока и механических осложнений. Обновлённые европейские рекомендации 2023 года детализируют стратификацию риска и антитромботические схемы, включая выбор P2Y12-ингибитора и длительность двойной антитромбоцитарной терапии. Academic Oxford

Острый аортальный синдром (расслоение аорты). «Разрывающая», мигрирующая боль в груди/спине, иногда асимметрия пульса/АД, неврологические симптомы - повод немедленно думать об аорте. Тип A (восходящая аорта) требует экстренной хирургии; тип B чаще ведут медикаментозно, при осложнениях - эндоваскулярно (TEVAR). Это подчёркивают руководства ACC/AHA 2022; счёт идёт на часы. AHA Journals

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Внезапная плевритическая боль («колет на вдохе»), одышка, тахикардия, иногда кровохарканье, особенно после перелёта, операции, иммобилизации или при онкологии/беременности. Диагноз ставят по вероятности (шкалы), D-димеру и КТ-ангиографии; лечение - антикоагуляция, при массивной форме - реперфузионные вмешательства. Это «не пропустить» при острой боли. Escardio

Частые «не-сердечные» причины боли в груди

Грудная стенка: костохондрит и перегрузка мышц. Локальная боль «под пальцем», усиливается при надавливании, вдохе, наклонах/поворотах - типично для костохондрита или мышечно-фасциальной боли. Состояние доброкачественное и самоограничивающееся; помогают покой болезненной зоны, НПВП (в т. ч. местные), мягкая ЛФК/дыхательная гимнастика, постепенное возвращение к активности. Важно первично исключить кардио-лёгочные угрозы, если симптомы новые или нетипичные. NCBI

Плевра и лёгкие: плеврит, пневмония, пневмоторакс. Плеврит даёт колющую боль на вдохе/кашле, нередко после инфекции; пневмонию подтверждают клиника + инфильтрат на рентгене и лечат по ATS/IDSA; спонтанный пневмоторакс проявляется внезапной односторонней болью и одышкой и требует тактики по обновлённым рекомендациям BTS 2023 (от наблюдения до аспирации/дренажа - в зависимости от симптомов и размера). Thorax

Пищевод: ГЭРБ и спазм. Жжение/боль за грудиной после еды, лёжа или при наклоне вперёд - частая «маска» сердечной боли. ACG 2022 рекомендует поведенческие меры (вес, поздние ужины, вертикализация) и пробную терапию ИПП; при рефрактерности - функциональные тесты и обсуждение процедур. journals.lww.com

Тревога/панические атаки. Комбинация загрудинного дискомфорта, сердцебиения, ощущения нехватки воздуха и «волны страха» типична для панической атаки. Но первый эпизод всегда требует исключения острых соматических причин; затем работает «ступенчатый» подход NICE: когнитивно-поведенческая терапия как база, антидепрессанты по показаниям; бензодиазепины - не для долгосрочного контроля. nice.org.uk

«Красные флаги»: когда нужна экстренная помощь

1. Давящая/стягивающая боль ≥15-20 минут с холодным потом, слабостью, тошнотой, иррадиацией в руку/челюсть/спину - действуем как при возможном инфаркте (вызов неотложки, ранняя ЭКГ/hs-тропонин). professional.heart.org
2. Внезапная колющая боль на вдохе + одышка/тахикардия/кровохарканье - исключаем ТЭЛА/пневмоторакс (D-димер → КТ-ангиография; рентген/УЗИ при подозрении на воздух в плевре). Academic Oxford
3. «Разрывающая» мигрирующая боль в груди/спине, асимметрия пульса/АД, неврология - думай об аорте, нужна срочная КТ-аорты и контроль давления/ЧСС. professional.heart.org

Как врач разбирается: диагностика шаг за шагом

Первичная сортировка. Всем с новой/настораживающей болью - ЭКГ и серийный высокочувствительный тропонин по ускоренным протоколам, пульсоксиметрия, базовые анализы. Этот алгоритм позволяет быстро разделить пациентов на «высокий/средний/низкий риск» и минимизировать как недо-, так и переобследование. JACC

Адресная визуализация. При вероятности ТЭЛА - D-димер и КТ-ангиография; при подозрении на аорту - немедленная КТ-аорты/ЧП-Эхо; при плевральных проблемах - рентген/УЗИ плевры; при повторяющейся неострой боли - алгоритм ESC 2024 по хроническим коронарным синдромам (модель вероятности обструктивной ИБС, КТ-КАГ и функциональные тесты). При «чистых» коронариях и сохраняющейся ангине рассматривают ANOCA/INOCA и инвазивные тесты коронарной функции. Escardio

Воспалительные мио- и перикардиальные синдромы. Обновление ESC 2025 объединило перикардит/миокардит в IMPS: уточнены роли ЭКГ, Эхо и МРТ сердца, критерии госпитализации и допуск к физнагрузкам. Типичная перикардиальная боль усиливается лёжа и на вдохе, уменьшается сидя с наклоном вперёд. Escardio

Лечение зависит от причины: что реально помогает

Острый коронарный синдром. Реперфузия при STEMI (первичное ЧКВ), ранняя инвазивная тактика при НСТ-ОКС, антитромботическая терапия (аспирин + мощный P2Y12, антикоагуляция), статины высокой интенсивности, ИАПФ/БРА и реабилитация. Кислород - только при гипоксемии (в РКИ DETO2X-AMI рутинизированная подача при нормальной сатурации эффекта не дала); опиоиды применять избирательно из-за замедления всасывания пероральных P2Y12. Academic Oxford

Острый аортальный синдром. Контроль боли и давления (бета-блокатор ± вазодилататор), срочная визуализация; тип A - экстренная хирургия, осложнённый тип B - TEVAR. Дальше - наблюдение и контроль факторов риска по ACC/AHA 2022. professional.heart.org

ТЭЛА. Немедленная антикоагуляция после подтверждения (или при высокой вероятности - до КТ по протоколам), при массивной/нестабильной форме - тромболизис или катетерные методы реперфузии; затем длительная антикоагуляция с оценкой риска. Academic Oxford

Перикардит/миокардит (IMPS). Базовая схема при перикардите - НПВП + колхицин, ограничение нагрузок, профилактика рецидивов; при рефрактерности - эскалация (в т. ч. анти-IL-1) по ESC 2025. При миокардите акценты другие: госпитализация по риску, МРТ сердца по показаниям, строгий «спорт-покой» до разрешения. Escardio

Грудная стенка, плевра и ЖКТ. Костохондрит - покой болезненной зоны, НПВП (включая местные), дыхательная гимнастика; плеврит/пневмония - этиотропная терапия (по ATS/IDSA); пневмоторакс - алгоритмы BTS 2023 с приоритетом симптом-ориентированного ведения; ГЭРБ - шаговая стратегия ACG 2022 (поведенческие меры, ИПП, диагностика рефрактерных случаев). Thorax

Первая помощь и что делать дома (если нет «красных флагов»)

При подозрении на инфаркт. Немедленно вызывайте скорую, устройтесь полусидя, не садитесь за руль. Нитроглицерин - только если он у вас уже назначен. В некоторых системах здравоохранения рекомендуют разжевать аспирин 150-300 мг по указанию оператора скорой; это не должно задерживать вызов помощи. Рутина кислорода без гипоксемии не требуется. New England Journal of Medicine

Если вероятна мышечно-фасциальная причина. В первые сутки - холод на болезненную зону 10-15 мин 3-4 раза/день, далее - умеренное тепло. Краткий курс анальгетиков/НПВП по согласованию с врачом, мягкая растяжка и дыхательные упражнения. При ухудшении, появлении одышки или лихорадки - очная оценка. NCBI

При «жжении» после еды. Не ложитесь после приёма пищи, исключите поздние ужины и плотные перекусы на ночь, при необходимости - короткая проба ИПП (по ACG 2022) с последующей дообследованием при рефрактерности. journals.lww.com

Профилактика и долгосрочный контроль

Сердечно-сосудистые риски. Контроль АД, липидов (статины/иные по показаниям), сахара, отказ от курения/вейпа, регулярная умеренная физическая активность и рацион с преобладанием овощей, рыбы, цельных злаков - фундамент снижения коронарных событий. Для пациентов с хроническими коронарными синдромами важны приверженность к терапии и, при ANOCA/INOCA, персонализированное лечение васоспазма/микрососудистой дисфункции по ESC 2024. American College of Cardiology

Профилактика несердечных причин. Контроль рефлюкса (вес, режим питания), своевременное лечение затяжного кашля (чтобы не перегружать грудную стенку), работа с тревогой по шагам NICE (КПТ как база) - всё это снижает повторяемость «ложной сердечной» боли и визитов в неотложку. nice.org.uk

Образовательный минимум. Знайте свои «красные флаги» и маршруты действия, храните список лекарств и дат последних обследований. Это экономит время и повышает безопасность при повторных эпизодах боли. JACC

Короткая памятка