Боль в спине при вдохе

Когда боль явно усиливается на глубоком вдохе, кашле, смехе или чихании, врачи называют её плевритической: при движении грудной клетки «тянутся» плевра, межрёберные мышцы, рёберно-позвоночные (косто-вертебральные) суставы и структуры грудной стенки. Причины условно делят на две большие группы:

1. Кардиопульмональные/плевральные (пневмония, плеврит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс) - их важно исключить первыми. Руководство AHA/ACC по боли в груди (2021) рекомендует раннюю стратификацию риска и базовые тесты при любой новой боли в груди/спине, даже если болезненность воспроизводится надавливанием. [1]
2. Мышечно-скелетные («грудная стенка»): растяжение межрёберных мышц, раздражение косто-вертебральных суставов/фасеток грудного отдела, костохондрит (воспаление рёберных хрящей), реже - синдром «скользящего ребра» или опоясывающий лишай (первые дни до сыпи). Эти причины встречаются часто, особенно в первичном звене, и обычно безопасны. [2]

Для ТЭЛА плевритическая боль возникает из-за раздражения плевры инфарктом лёгкого - классическая картина: одышка, тахикардия, иногда кровохарканье. Современный алгоритм ESC (2019): оценка клинической вероятности → D-димер → КТ-ангиография/V-Q-сцинтиграфия по ситуации. [3]

Пневмоторакс (коллапс лёгкого) даёт внезапную острую плевритическую боль с одышкой. Обновлённые рекомендации BTS 2023 допускают при малосимптомном первичном пневмотораксе консервативную/амбулаторную тактику под наблюдением; при выраженных симптомах или вторичном пневмотораксе показана дренажная тактика по протоколу. [4]

«Красные флаги»: когда это не «мышцы» и нужна срочная помощь

Обратитесь за неотложной помощью, если боль при вдохе сопровождается:

• Одышкой, тахикардией, кровохарканьем, обмороком - думать о ТЭЛА и идти по алгоритму ESC (вероятность → D-димер → КТ-ангио). [5]
• Внезапной односторонней резкой болью и нарастающей одышкой - исключать пневмоторакс по рекомендациям BTS 2023. [6]
• Лихорадкой, ознобом, мокротой/болью в боку - вероятна пневмония/плеврит, нужна очная оценка и, при показаниях, антибиотики по IDSA/ATS. [7]
• Ночной непозиционной болью, похудением, иммунодефицитом, недавней травмой, возрастом >65 или длительными стероидами - это поводы для ранней визуализации по рамкам ACR (thoracic back pain). [8]

Как врач «сузит круг»: разумный алгоритм

Анамнез и осмотр. Уточняют начало (внезапно/постепенно), провоцирующие факторы (вдох vs. движение/поза), локализацию (межрёберная «полоса», у грудины, под лопаткой), дыхательные симптомы (одышка, кашель, кровохарканье), системные (жар/озноб), тромбозные факторы риска, последние нагрузки/травмы. Аускультация лёгких, пальпация болезненных точек грудной стенки, ориентировочные невро-пробы для грудного отдела. Такой «триаж» соответствует маршрутам AHA/ACC для боли в груди и ESC для ТЭЛА. [9]

Базовые тесты - по показаниям.

• Если есть признаки ТЭЛА - D-димер, при высокой вероятности - сразу КТ-ангио. [10]
• При лихорадке и кашле - пульсоксиметрия, рентген/КТ грудной клетки и терапия по IDSA/ATS при подтверждённой пневмонии. [11]
• Подозрение на пневмоторакс - рентген/КТ; дальнейшая тактика по BTS 2023. [12]
• Явные мышечно-скелетные признаки (воспроизводимая пальпацией, чёткая точка/полоса, провокация скручиванием тела) обычно не требуют немедленной визуализации; это согласуется с ACR для грудного отдела: «снимки - при флагах/дефиците или затяжном течении». [13]

Частые «безопасные» причины: как они выглядят и лечатся

Костохондрит (и синдром Титце). Болит спереди у грудины, резко болезненны рёберно-хрящевые соединения; боль усиливается при глубоких вдохах/движении грудной клетки. Титце отличается локальной припухлостью (чаще 2-3-е ребро). Диагноз клинический; лечение - локальные/пероральные НПВП, тепло, щадящая активность, при упорной боли - локальные инъекции. [14]

Растяжение межрёберных мышц. Возникает после кашля/необычной нагрузки, резких поворотов; боль точечная, «колет» на вдохе и при поворотах, пальпация усиливает. Помогают покой от провокаций, лёд в первые часы → тепло, НПВП/парацетамол, дыхательные упражнения на «щадящий» объём. (Обобщение клинических обзоров.) [15]

Раздражение косто-вертебральных/фасеточных суставов грудного отдела. Чаще после статической позы/скручивания туловища: боль паравертебрально, усиливается при ротации/глубоком вдохе, но без одышки/лихорадки. Помогают мягкая мобилизация, упражнения на грудной отдел, тепло; снимки - при «флагах» или отсутствии прогресса. Рамка ACR для thoracic back pain. [16]

Опоясывающий лишай. За 48-72 часа до высыпаний возможна односторонняя жгучая «полоса» по межрёберью (часто принимают за «межрёберную невралгию»); с появлением пузырьков диагноз очевиден. Противовирусные лучше начать как можно раньше для снижения болевого синдрома и риска постгерпетической невралгии. (Клинические обзоры CDC/StatPearls.) [17]

Что действительно помогает (и чего избегать)

1) Сначала - исключить опасное. Если есть одышка, тахикардия, кровохарканье, внезапность/нарастание боли - не лечите «мышцы», следуйте алгоритмам AHA/ACC (боль в груди) и ESC (ТЭЛА). [18]

2) При мышечно-скелетной боли грудной стенки:

• Щадящая активность вместо постельного режима, короткие прогулки, ограничение провокаций на 1-2 недели.
• Локальное тепло 15-20 минут 1-2 раза в день (лёд в первые часы после травмы), НПВП/парацетамол короткими курсами при отсутствии противопоказаний.
• Упражнения: мягкая мобилизация грудного отдела, растяжение грудных мышц/«открывания» грудной клетки, диафрагмальное дыхание.
• При костохондрите - при необходимости топические НПВП и, у отобранных, инъекционные методы. [19]

3) При пневмонии/плеврите - антибактериальная терапия и поддержка дыхания по IDSA/ATS; пневмоторакс ведут по BTS 2023 (вплоть до амбулаторного ведения у отобранных), ТЭЛА - антикоагуляция и этиотропная тактика по ESC. [20]

Самопомощь на 10-14 дней (если «флагов» нет)

• Двигайтесь ежедневно (короткие прогулки), избегайте длительной неподвижности.
• Тепло на болезненную область (15-20 минут), после свежей перегрузки - кратко холод.
• Обезболивание: НПВП/парацетамол по инструкции, если нет противопоказаний (заболевания ЖКТ/почек/сердца, антикоагулянты - обсудить с врачом).
• Дыхание «комфортным объёмом» (не форсировать глубокие вдохи через боль), но не «зажимать» грудную клетку; постепенно расширяйте амплитуду по мере стихания боли.
• Поводы обратиться: сохраняющаяся >2 недель боль без улучшения, присоединились одышка/жар/кровохарканье, внезапная резкая односторонняя боль с нехваткой воздуха, выраженная слабость/обморок. Это вне «обычной» мышечно-скелетной картины. [21]

Быстрая таблица: «боль при вдохе» → «что вероятно» → «первые шаги»

Итог

Боль в спине при вдохе - это не диагноз, а симптом. Сначала важно быстро отсеять опасные кардиопульмональные причины (ТЭЛА, пневмоторакс, пневмония/плеврит) по алгоритмам AHA/ACC и ESC. Если они исключены, чаще остаётся мышечно-скелетная природа (костохондрит, межрёберные мышцы, косто-вертебральные суставы) - и здесь лучше всего работают объяснение, щадящая активность, тепло и краткий симптом-контроль, а «снимки» нужны по показаниям (рамка ACR для грудного отдела). Такой селективный подход уменьшает лишние обследования и ускоряет выздоровление. [28]