Боль в стопе
Последняя редакция: 27.10.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Боль в стопе - это не диагноз, а «зонтик» для множества состояний: перегрузочных (плантарный фасциит, стресс-переломы), сухожильных (ахиллово сухожилие, задняя большеберцовая мышца), нервных (неврома Мортона, тарзальный туннель), суставных (артроз плюснефалангового сустава I пальца, сесамоидит), а у пациентов с диабетом - ещё и инфекция/острое состояние Шарко. Быстрая сортировка по зоне боли (пятка, свод, передний отдел, медиальный/латеральный край), связи с нагрузкой и наличию «красных флагов» помогает выбрать верную ветку диагностики. [1]
«Красные флаги»: когда нужно срочно
Обращайтесь немедленно при «горячей», красной, отёчной стопе с лихорадкой (подозрение на инфекцию у пациентов с диабетом), при внезапной невозможности опоры после травмы (перелом/разрыв сухожилия), при ночной боли в покое у бегунов (стресс-перелом), а также при тёплой, пульсирующе-красной, отёчной стопе на фоне диабетической нейропатии (острое состояние Шарко). Эти сценарии требуют ускоренной визуализации, разгрузки и профильного ведения. [2]
Таблица 1. Красные флаги при боли в стопе
| Ситуация | Признаки | Первый шаг |
|---|---|---|
| Инфекция/диабетическая стопа | Локальное тепло, эритема, боль, гной/лихорадка | Стратификация тяжести, посевы/визуализация, старт терапии по IWGDF/IDSA |
| Острое состояние Шарко | Тёплая красная отёчная стопа при нейропатии | Немедленная полная разгрузка, подтверждение по рентген/МРТ, профильное ведение |
| Подозрение на разрыв ахилла | «Хлопок», резкая боль сзади пятки, дефект | Разгрузка, осмотр, УЗИ/МРТ по показаниям |
| Ночная/покойная боль у бегуна | Локальная болезненность кости | МРТ для исключения стресс-перелома |
Как врач выбирает обследования
При хронической/неясной боли стартует рентген (стоя); если он «чистый», а симптомы сохраняются, следующим шагом становятся УЗИ или МРТ по клиническому вопросу (мягкие ткани/сухожилия/фасция - УЗИ/МРТ; «костная» боль - МРТ). В рекомендациях ACR подчёркнуто: визуализация должна отвечать на конкретный вопрос, а не «на всякий случай». [3]
Для пятки (плантарная боль) при нормальном рентгене обычно уместны УЗИ или МРТ, а при подозрении на стресс-перелом именно МРТ выявляет «скрытые» повреждения, когда рентген ещё нормален. Это ускоряет правильную тактику и снижает риск хронизации. [4]
Быстрая фенотипизация: «где болит → что вероятно»
Передний отдел с жгучими прострелами между III-IV пальцами - похоже на неврому Мортона; колющая боль под головкой I плюсневой - на сесамоидит; медиальная боль и «проседание» свода - на дисфункцию задней большеберцовой мышцы (PCFD); «гвоздь» в пятке утром - на плантарный фасциит; точечная костная болезненность с покойной/ночной болью - на стресс-перелом. Эта клиническая карта направляет выбор тестов и лечения. [5]
Таблица 2. Где болит и что делать первым делом
| Локализация/характер | Вероятная причина | Первая линия |
|---|---|---|
| Утренний «гвоздь» в пятке, хуже после простоя | Плантарный фасциит | Обучение, растяжение фасции/икроножных, стельки; УЗИ/МРТ при атипии |
| Медиальная боль и уплощение свода | PCFD (дисфункция задней большеберцовой) | Ортезы, укрепление, при необходимости - УЗИ/МРТ |
| Жгучая боль III-IV межпальцево | Неврома Мортона | Широкая обувь, метатарзальные подушечки; УЗИ/МРТ при сомнении |
| Точечная костная боль + ночная боль | Стресс-перелом | МРТ, разгрузка |
| Жжение/онемение по медиальной лодыжке/подошве | Тарзальный туннель | Ортезы, модификация нагрузки; ЭНМГ/изображения - по показаниям |
Пятка: плантарный фасциит (неартритическая пяточная боль)
Актуализированное руководство JOSPT (2023) рекомендует: образование пациента, регулярное растяжение плантарной фасции и икроножных/камбаловидной, контроль нагрузки, краткосрочный тейпинг и индивидуальные ортезы при необходимости. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия возможна у резистентных случаев; инъекции глюкокортикостероидов не рассматриваются как долговременное решение. [6]
С точки зрения диагностики: при хронической пяточной боли и «чистом» рентгене УЗИ или МРТ «обычно уместны» - подтверждают утолщение/отёк фасции, разрывы и альтернативные причины (жировой пакет, стресс-перелом пяточной кости). [7]
Ахиллово сухожилие: тендинопатия и разрыв
Клиническое руководство JOSPT (2024) по срединной ахилловой тендинопатии делает упор на прогрессирующие силовые протоколы (heavy-slow resistance/эксцентрика), дозирование бега и коррекцию факторов риска; ортезы/кинезиотейп - лишь вспомогательные. Инъекции стероидов внутрисухожильно не рекомендуются из-за рисков; операции - при неудаче полноценной консервативной программы. [8]
Остро возникшая резкая боль с ощущением «хлопка» и дефектом по задней поверхности пятки - подозрение на разрыв ахилла: нужна немедленная разгрузка, целевой осмотр и УЗИ/МРТ по показаниям для планирования тактики. [9]
Медиальный свод: дисфункция задней большеберцовой мышцы (PCFD)
PCFD - самая частая причина приобретённого плоскостопия у взрослых: стартует болью позади медиальной лодыжки/по своду, со временем формирует коллапс арки и абдукцию переднего отдела. Ранние стадии лечатся ортезами, тейпом/брейсами и укреплением задней большеберцовой/малоберцовых и мышц стопы; УЗИ/МРТ помогают стадировать и исключить разрывы. [10]
При прогрессировании деформации и устойчивой боли, несмотря на консервативные меры, обсуждаются хирургические опции (по стадиям) в специализированном центре; своевременная поддержка свода может отсрочить операцию. [11]
Передний отдел: неврома Мортона и сесамоидит
Неврома Мортона - компрессия межплюсневого нерва (чаще III-IV промежуток) с жгучей болью/онемением, провоцируемыми тесной обувью/каблуками. База - широкая обувь, метатарзальные подушечки/ортезы, модификация нагрузки; УЗИ/МРТ полезны при сомнениях или перед процедурами. При резистентности обсуждаются инъекции/абляция/нейрэктомия (индивидуально, с учётом данных систематических обзоров). [12]
Сесамоидит (под головкой I плюсневой) вызывает локальную болезненность при отталкивании/на каблуках; первая линия - разгрузка (подковообразные подушечки/ортезы, модификации обуви), ограничение тыльного сгибания плюснефалангового сустава; при сохранении боли - иммобилизация и дальнейшее ведение по результатам визуализации. [13]
Стресс-переломы стопы
Стресс-повреждения плюсневых костей, пяточной кости, ладьевидной - частая причина покойной/ночной боли у бегунов и при резком росте нагрузок. Рентген рано часто «чистый»; МРТ - метод выбора, чувствительно выявляющий отёк костного мозга и линии перелома, что позволяет корректно стратифицировать риск и разгрузить. КТ используют для уточнения геометрии/сращения. [14]
Диабетическая стопа и острое состояние Шарко
Инфекция стопы при диабете - угроза конечности: диагноз клинический (локальные/системные признаки), лечение - по алгоритмам IWGDF/IDSA с оценкой кровотока, нейропатии и необходимостью разгрузки. Длительность антибиотиков при неосложнённой мягкотканной инфекции - обычно 1-2 недели (можно больше при тяжёлых формах/остеомиелите). [15]
Острое состояние Шарко следует подозревать при тёплой, красной, отёчной стопе у человека с нейропатией без раны: подтверждение выполняют по рентген/МРТ; главное лечение - немедленная полная разгрузка (тотальный контактный гипс/ортез) до ремиссии, далее - длительная профилактика рецидива. [16]
Обезболивание и немедикаментозные меры
Для большинства немикробных причин база - образование, модификация нагрузки (временное снижение беговых объёмов, замена на низкоударные активности), правильная обувь/ортезы, локальные меры (лед/тепло), и целевые упражнения: стретч фасции/икроножных при фасциите, HSR/эксцентрика при ахиллесе, укрепление и поддержка свода при PCFD. Лекарства (НПВП/парацетамол) используют кратко и по показаниям; роль инъекций - вспомогательная и индивидуализируется по диагнозу. [17]
Сводные таблицы
Таблица 3. Частые диагнозы и ведущие шаги
| Диагноз | Ключевые признаки | Первая визуализация | База лечения |
|---|---|---|---|
| Плантарный фасциит | Утренняя пяточная/сводная боль | УЗИ/МРТ при атипии | Растяжение фасции/икроножных, ортезы; УВТ при резистентности |
| Ахиллова тендинопатия | Боль/скованность 2-6 см выше бугра | УЗИ; МРТ при сложностях | HSR/эксцентрика, дозирование бега |
| PCFD (дисфункция ЗББ) | Медиальная боль, уплощение свода | Рентген стоя ± УЗИ/МРТ | Ортезы, укрепление; хирургия - по стадиям |
| Неврома Мортона | Жжение III-IV межпальцево | УЗИ/МРТ по показаниям | Широкая обувь, подушечки; процедуры - индивидуально |
| Стресс-перелом | Точечная костная боль + ночная боль | МРТ - метод выбора | Разгрузка, ступенчатый возврат |
Таблица 4. Когда какие изображения «обычно уместны» (по ACR)
| Клиническая задача | После «чистого» рентгена |
|---|---|
| Хроническая пятка (фасциит/разрыв фасции) | УЗИ ИЛИ МРТ без контраста |
| Подозрение на стресс-перелом | МРТ без контраста |
| Болезненность переднего отдела/мягкие ткани | УЗИ/МРТ по клиническому вопросу |
Частые вопросы
- Когда делать МРТ при боли в стопе?
Когда результат изменит тактику: при «чистом» рентгене и стойких симптомах, при подозрении на стресс-перелом, разрыв фасции/сухожилия или перед интервенцией. Это отражено в ACR Appropriateness Criteria. [18]
- Инъекции помогают при плантарном фасциите?
Могут дать краткосрочное облегчение у части пациентов, но базой остаются стретч, ортезы и управление нагрузкой; при резистентности рассматривают ударно-волновую терапию по CPG 2023. [19]
- Как не пропустить стресс-перелом?
Точечная костная болезненность + боль в покое/ночью у бегуна/после роста нагрузок; при нормальном рентгене - МРТ, как наиболее чувствительная. [20]
- Что делать при «горячей» диабетической стопе?
Немедленно следовать IWGDF/IDSA: диагностировать клинически, оценить кровоток, начинать лечение; при подозрении на острое состояние Шарко - полная разгрузка и профильное ведение. [21]