Боль внизу живота после месячных

Боль внизу живота, сохраняющаяся или появляющаяся уже после окончания кровотечения, чаще относится к хронической или подострой тазовой боли, чем к типичной дисменорее, которая обычно максимальна в первые сутки цикла. Такой симптом встречается при гинекологических, урологических и желудочно-кишечных состояниях, поэтому важно оценивать не только локализацию, но и связь с половым актом, мочеиспусканием, дефекацией и физической нагрузкой. [1]

Под «послеменструальной» болью нередко скрываются эндометриоз, функциональные или геморрагические кисты яичников, подострое воспаление органов малого таза, синдром раздражённого кишечника, а также синдром боли мочевого пузыря. Каждое из этих состояний имеет свои «подсказки» по симптомам и свои стратегии диагностики. Поэтому не существует одной универсальной причины: важно собрать подробный анамнез и идти по алгоритму. [2]

Физиологическая овуляторная боль (mittelschmerz) обычно возникает в середине цикла, примерно за две недели до следующей менструации, а не сразу после неё. Если неприятные ощущения начинаются вскоре после окончания месячных, это делает овуляторную боль менее вероятной и «переключает» фокус на другие причины, прежде всего эндометриоз и кисты. [3]

Отдельно учитывают лекарственные и поведенческие факторы: нерегулярный приём нестероидных противовоспалительных средств, использование внутриматочных средств, изменения питания, запоры, чрезмерные тренировки тазового дна. Эти триггеры не объясняют всю картину, но могут усиливать восприятие боли и накладываться на основное заболевание. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Немедленно обратитесь за медицинской помощью при внезапной односторонней сильной боли с тошнотой и рвотой, обмороками, головокружением или выраженной слабостью. Такая картина характерна для перекрута яичника или разрыва кровоточащей кисты, что требует срочной оценки и, возможно, хирургии для сохранения функции яичника. [5]

К «флагам» также относятся лихорадка, озноб, усиливающаяся болезненность при половом акте, гнойные или зловонные выделения, боль при мочеиспускании на фоне тазовой боли. Это повышает вероятность воспалительных заболеваний органов малого таза, при которых раннее начало антибиотиков улучшает исходы и снижает риск бесплодия. [6]

Кровянистые выделения после того, как менструация уже закончилась, особенно если они сочетаются с нарастающей болью, требуют исключать геморрагическую кисту, осложнённый эндометриоз, реже - иные гинекологические причины. Не стоит ждать «самопрохода» при повторяющихся эпизодах - это повод для очной оценки и ультразвука. [7]

Любая интенсивная боль у беременной или при сомнении в беременности требует срочного теста на ХГЧ и очной оценки. Даже если кажется, что «месячные были», часть маточных кровотечений ошибочно принимают за менструацию; при болях и положительном тесте нужно исключать внематочную беременность. [8]

Частая причина №1: эндометриоз

Эндометриоз - рост ткани, похожей на эндометрий, вне полости матки; он связан с хронической тазовой болью, дискомфортом после месячных, болезненным половым актом и симптомами со стороны кишечника и мочевого пузыря. Боль может сохраняться и в «чистые» дни цикла, что отличает эндометриоз от чисто менструальных спазмов. По мере прогрессирования симптомы чаще становятся постоянными и нарастают. [9]

Диагноз строят на клинике и визуализации: трансвагинальная эхография помогает обнаружить эндометриомы яичников, а МРТ полезна при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз. Лапароскопия остаётся «золотым стандартом» подтверждения и одновременного лечения, но в большинстве случаев лечение начинают без неё при характерной картине. [10]

Базис терапии - гормональные методы, подавляющие овуляцию и менструальные кровотечения: комбинированные контрацептивы, прогестагены, агонисты и антагонисты ГнРГ с «прикрытием» для защиты костной ткани. Они уменьшают активность очагов и снижают частоту болевых эпизодов, в том числе после месячных. Решение о хирургии принимают при рефрактерной боли, инфертильности или крупных эндометриомах. [11]

Даже после радикальных вмешательств часть пациентов сохраняет боль за счёт остаточных очагов или нейропластических изменений болевых путей; поэтому важна мультидисциплинарная поддержка с участием физиотерапевта тазового дна, психолога и специалиста по болевой медицине. Такой подход повышает шансы на устойчивое улучшение качества жизни. [12]

Частая причина №2: аденомиоз

Аденомиоз - вростание желез эндометрия в мышечный слой матки. Классические проявления - обильные менструации и болезненные спазмы, но у части пациентов боль «растягивается» и на послеменструальный период, оставаясь тянущей и давящей. Часто сочетается с увеличенной и болезненной при пальпации маткой. [13]

Трансвагинальная эхография - метод первой линии; характерны утолщение переходной зоны и неоднородность миометрия, при МРТ находки уточняют. Аденомиоз нередко сосуществует с эндометриозом, что усиливает и удлиняет болевой синдром после менструации; это учитывают при выборе терапии. [14]

Лечение начинается с гормональной супрессии: прогестагены, комбинированные контрацептивы, внутриматочная система с левоноргестрелом. Эти методы уменьшают болевой синдром и кровопотерю, что помогает и при послеменструальной боли. Органосохраняющие вмешательства и хирургия рассматриваются при резистентности к медикаментам и выраженной симптоматике. [15]

Важно вести диалог о целях: кому-то приоритетно облегчение боли и сохранение фертильности, кому-то - контроль кровотечений. Индивидуализация плана повышает приверженность и улучшает долгосрочные результаты, особенно если боль сохраняется между циклами. [16]

Кисты яичников: функциональные, геморрагические, разрыв и перекрут

Функциональные и геморрагические кисты - частая причина периодической боли после месячных: когда киста пустеет или подтекает, возникает локальная боль с одной стороны и лёгкие «мажущие» выделения. Большинство кист регрессируют самостоятельно, но рецидивы боли повторяются циклами. При выраженном болевом синдроме или сомнениях помогает ультразвук. [17]

Разрыв кисты проявляется внезапной односторонней болью, порой с головокружением и слабостью; при значительном внутрибрюшном кровотечении возможны падение давления и признаки перитонеального раздражения. В таких случаях требуется неотложная оценка, контроль гемодинамики и решение о тактике - наблюдение или операция. [18]

Перекрут яичника - хирургическая неотложность. Ключевые признаки - внезапная сильная односторонняя боль, часто с тошнотой и рвотой; допплер-сигналы на УЗИ помогают, но их «нормальность» не исключает диагноз. При высокой клинической вероятности показана диагностическая лапароскопия без отсрочки, чтобы сохранить яичник. [19]

Вне ургентных сценариев ведение включает контроль УЗИ, обезболивание и, по показаниям, гормональную контрацепцию для уменьшения формирования функциональных кист. Порог для обращения снижен при повторных эпизодах, росте размера кисты или сочетании боли с температурой и выраженными выделениями. [20]

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

ВЗОМТ нередко «маскируются» под послеменструальную боль: тянущие ощущения сохраняются, усиливаются после полового акта, появляется болезненность при пальпации с обеих сторон, иногда - субфебрилитет и изменение выделений. Риск повышают новые или множественные половые партнёры и отсутствие барьерной контрацепции. [21]

Диагноз клинический, но подтверждается лабораторно: тесты на хламидии и гонорею, общий анализ крови, при необходимости - С-реактивный белок. Визуализация (трансвагинальный УЗИ) помогает исключить тубоовариальные абсцессы. Важно не затягивать начало эмпирической антибиотикотерапии при высокой вероятности, чтобы снизить риск хронической боли и бесплодия. [22]

После лечения обязательно планируют повторное тестирование на ИППП примерно через три месяца, даже если партнёр пролечен, так как риск реинфекции остаётся высоким. Одновременно обсуждают безопасные сексуальные практики и обследование партнёров. Этот шаг снижает рецидивы и улучшает долгосрочные исходы. [23]

Если на фоне терапии боль и лихорадка нарастают, появляются тошнота, рвота, признаки перитонита, требуется срочная очная оценка на предмет абсцесса или иных осложнений и возможной госпитализации. Самолечение антибиотиками «по интернету» недопустимо из-за риска поздней диагностики. [24]

Не гинекологические «мимики»: кишечник и мочевой пузырь

Синдром раздражённого кишечника может давать цикличное усиление болей и вздутия после месячных из-за взаимодействия гормональных и висцеральных механизмов. Для СРК типична связь боли с дефекацией, изменением частоты и формы стула; диагноз клинический по критериям Рим IV при отсутствии «тревожных признаков». Это важно помнить, чтобы не лечить любую послеменструальную боль только как «гинекологическую». [25]

Болевой синдром мочевого пузыря (интерстициальный цистит) проявляется тазовой болью, учащённым мочеиспусканием и ургентностью, причём симптомы могут колебаться с циклом и усиливаться после менструации. Диагноз клинический после исключения инфекций; цистоскопия нужна не всем и чаще показана при подозрении на поражения типа очагов Ханнера. Лечение ступенчатое - от модификаций образа жизни до внутрипузырных инстилляций и процедур. [26]

Инфекции мочевых путей после менструации встречаются не чаще, чем в другие дни, однако могут усиливать тазовую боль и «маскировать» гинекологическую причину. При дизурии, жжении, частом мочеиспускании показан общий анализ мочи и посев по показаниям, а при рецидивах - поиск урологических факторов риска. Комбинация тазовой боли и лихорадки требует исключения пиелонефрита. [27]

У части пациентов послеменструальная боль поддерживается дисфункцией мышц тазового дна: триггерные точки, спазм и миофасциальная боль усиливаются после менструации на фоне стрессов и болевой сенситизации. В таких случаях помогает физиотерапия тазового дна и методы модификации боли с участием мультидисциплинарной команды. [28]

Диагностика: от простого к адресному

Первый шаг - подробный анамнез: точное время появления боли относительно цикла, односторонность, связь с половым актом, мочеиспусканием и дефекацией, наличие лихорадки, выделений, тошноты и рвоты. У всех людей репродуктивного возраста тест на беременность обязателен, даже если «месячные были». Эти данные помогают выбрать правильную визуализацию и анализы. [29]

Физикальный осмотр включает оценку живота, влагалищный осмотр и бимануальную пальпацию на болезненность сводов, придатков и шейки. При подозрении на ВЗОМТ берут мазки на хламидии и гонорею. Общий анализ крови и, по показаниям, С-реактивный белок помогают оценить воспалительный компонент. [30]

Метод первой линии визуализации при острой или подострой тазовой боли у небеременных - комбинированное трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование с допплером. Оно позволяет оценить яичники, выявить кисты, признаки перекрута, эндометриомы и тубоовариальные образования. При неопределённости и сомнении в гинекологической природе боли может понадобиться КТ или МРТ по показаниям. [31]

Если первичный ультразвук не даёт ответа, а клиническая картина указывает на эндометриоз или глубокие инфильтративные очаги, целесообразно МРТ таза. При подозрении на перекрут яичника инструментальные тесты не должны задерживать хирургическое решение, поскольку допплер может быть «ложно спокойным». Алгоритм строится вокруг клинической вероятности и безопасности. [32]

Лечение: от самопомощи до хирургии

При отсутствии «красных флагов» и тяжёлых причин начинают с противоболевых мер: короткие курсы нестероидных противовоспалительных средств, тепло на низ живота, нормализация стула и сна, ограничение сверхинтенсивных нагрузок на мышцы тазового дна. Эти меры уменьшают влияние «усилителей боли» и помогают переждать эпизоды при функциональных состояниях. [33]

При эндометриозе и аденомиозе базой служит гормональная супрессия: комбинированные контрацептивы, прогестагены, внутриматочная система с левоноргестрелом; при рефрактерности - агонисты или антагонисты ГнРГ с «прикрытием». Одновременная физиотерапия тазового дна и методы контроля боли повышают эффективность. Хирургия показана при сохранении боли и структурной патологии, мешающей качеству жизни или фертильности. [34]

Кисты ведут индивидуально: наблюдение с повторным УЗИ при типичных функциональных кистах, обезболивание; при признаках разрыва с гемодинамической нестабильностью или при перекруте - неотложная операция. Гормональная контрацепция может снижать частоту функциональных кист в будущем. [35]

При ВЗОМТ антибиотики начинают эмпирически по клинике и результатам тестов, затем корректируют по ответу; контрольными точками служат снижение боли и температуры, нормализация выделений. Обязательно ретестирование на ИППП спустя около трёх месяцев и лечение половых партнёров. [36]

Что можно делать самостоятельно и когда планировать визит

Ведите дневник симптомов с отметкой дней цикла, интенсивности боли, триггеров и принятых мер - это помогает врачу сопоставить симптомы с этапами цикла и выбрать целевую диагностику. На послеменструальном этапе полезно восстановить водный баланс, питание с достаточным количеством клетчатки и щадящую физическую активность. [37]

Если боль повторяется два и более циклов, мешает быту или работе, либо сопровождается тошнотой, лихорадкой, необычными выделениями, нарушениями мочеиспускания или стула, планируйте очный приём. Правильнее пройти минимальный стандарт обследования, чем месяцами «гасить» боль симптоматически без диагноза. [38]

При известном эндометриозе или аденомиозе заранее обсуждайте план на «сложные» дни цикла: ступенчатый приём обезболивающих, резервы гормональной терапии, контакт с физиотерапевтом тазового дна. Чем менее эпизодичен уход, тем меньше риск хронизации боли и ограничений в повседневной жизни. [39]

Наконец, не забывайте о психообразовании и поддержке: информированность о природе хронической тазовой боли и доступ к проверенным источникам повышают контроль над ситуацией и устойчивость к обострениям. Если боль вызывает тревогу и нарушает сон, имеет смысл обсудить с врачом немедикаментозные техники и, при необходимости, адресную психологическую поддержку. [40]

Пошаговый алгоритм «что делать», если болит внизу живота после месячных

Шаг 1. Оцените характер и длительность боли, односторонность, связь с половым актом, мочеиспусканием и дефекацией; отметьте лихорадку, тошноту, выделения. При внезапной односторонней боли с рвотой или обмороками, либо при высокой температуре - немедленно в неотложную помощь. [41]

Шаг 2. На очном приёме ожидайте тест на беременность, осмотр и мазки на ИППП по показаниям, общий анализ крови. Первичная визуализация - трансабдоминальный и трансвагинальный УЗИ с допплером; при подозрении на негинекологическую причину обсуждают КТ или МРТ. [42]

Шаг 3. Если вероятен эндометриоз или аденомиоз, врач предложит гормональную терапию и немедикаментозные меры; при кистах - наблюдение либо хирургию при осложнениях; при ВЗОМТ - антибиотики и ретестирование. При перекруте яичника решение хирургическое и не откладывается. [43]

Шаг 4. Обсудите «сигналы возврата»: нарастающая боль, лихорадка, рвота, обмороки, усиление кровянистых выделений, выраженная дизурия или задержка стула и газов. При их появлении стратегия меняется с ожидающей на активную очную оценку. [44]