Болезни вен

Приемы для определения болезни вен и клапанной недостаточности

Проба Троянова-Тренделенбурга - лежа на спине больной поднимает ногу вверх для опорожнения венозных сосудов. У устья поверхностную вену прижимают пальцем и просят больного встать. Резко отнимают палец и наблюдают за наполнением сосудов, может быть три картины:

1. сосуды заполняются с дистальной стороны более 2 с - клапанная система сохранена;
2. сосуды заполняются с дистальной стороны менее 2 с - имеет место недостаточность клапанов коллатеральных сосудов;
3. заполнение сосудов происходит сверху - имеет место клапанная недостаточность.

Проба Мак-Келинга и Хейердала - в положении стоя «слушающие» пальцы накладывают на варикозные, узлы на бедре шеи голени, наносят легкие удары по сосуду в области овальной ямки - передача волнообразного толчка свидетельствует о клапанной недостаточности.

Проба Гаккенбруха - в положении стоя прикладывают руку к месту впадения подкожной вены в бедренную, просят больного покашлять - при недостаточности клапанов кашлевой толчок передается по сосуду.

Приемы для выявления варикозной болезни вен и клапанной недостаточности

Проба Берроу-Шейниса (трехжгутовая, можно провести пятижгутовую) - позволяет выявить клапанную недостаточность не только поверхностных венозных сосудов, но и перфоративных - в положении лежа с поднятой конечностью и опорожненными сосудами накладывают 3 венозных жгута (на верхнюю, нижнюю треть бедра, среднюю треть голени). Больной встает. Быстрое заполнение сосудов до снятия жгута на каком-то из этих участков свидетельствует о клапанной недостаточности. При поэтапном снятии жгутов, по ретроградному току крови, определяют участки поверхностного венозного сосуда с клапанной недостаточностью. Проба Тальмана - в положении на спине с поднятой ногой, производят бинтование конечности резиновой трубкой сверху вниз до стопы, оставляя расстояние между турами 5-6 см. Больной встает, появление участков варикоза между турами жгута указывает на участки с перфоративными венами, имеющими клапанную недостаточность.

Приемы для определения варикозной болезни вен и проходимости глубоких сосудов

Проба Дельбе-Пертеса (маршевая) позволяет определить проходимость глубокой вены - в положении стоя накладывают венозный жгут на бедро и больной ходит 5-10 минут. Если глубокие вены проходимы и клапаны функционируют нормально, поверхностная вена запустевает. В случае сохранения варикозной болезни вен необходимы уточняющие исследования, легче провести пятижгутовую пробу

• на верхнюю и нижнюю треть бедра, верхнюю, среднюю и нижнюю треть голени накладывают венозные жгуты в положении стоя, проводят маршировку - если хотя бы в одной из зон между жгутами произошло спадение поверхностных сосудов
• глубокая вена проходима, а в участках, где спадения не произошло, имеется недостаточность клапанов перфоративных вен. Пробы Мейо - в положении лежа с поднятой конечностью на бедро накладывают венозный жгут, а затем ногу от пальцев до паха бинтуют резиновым бинтом для сдавления поверхностных сосудов. Если после длительной ходьбы (не менее получаса) появляется боль в ноге, отек и посинение фальцев - глубокая вена непроходима. Проба Пратта - после измерения окружности голени, больного укладывают на спину с поднятой ногой, которую бинтуют эластичным бинтом для надежного сжатия подкожной вены. Просят активно походить 10 минут. Если за это время появятся боли в голени и окружность голени после снятия жгута увеличится, значит, глубокая вена непроходима. Для подтверждения и документирования диагноза проводят флебографию.

Признаками декомпенсации варикозной болезни вен, в зависимости от тяжести нарушения микроциркуляции и обменных процессов, являются:

1. дерматит, представляющий собой гиперпигментированный участок сухой и атрофичной кожи в нижней трети голени, кольцевидной формы;
2. локальная трофическая язва нижней трети голени;
3. обширная, обычно кольцевидной формы, трофическая язва голени.

Варикозное расширение может сопровождаться осложнениями в виде тромбофлебитов и флеботромбозов, внутритканевыми кровотечениями из истонченных стенок сосудов и эрозивными из язв, присоединением инфекции.

Флебиты - острые или подострые воспалительные болезни вен до момента образования тромба и перехода процесса в тромбофлебит или флебосклероза. По локализации различают:

Эндофлебиты - болезни вен, основной причиной которых являются травмы венозной стенки или длительное нахождение игл, катетеров, введение склерозирующих препаратов, заканчиваются, как правило, склерозированием вены; перифлебит развивается в основном при переходе воспаления на вену с окружающих тканей, чаще с гнойников, преимущественно процесс переходит в флеботромбоз; панфлебит имеет различную этимологию, но чаще является начальной стадией развития тромбофлебита.

Клинику болезни вен можно наблюдать только в начальные стадии процесса, в основном при локализации на нижних конечностях: остроразвивающиеся боли по ходу вены, кожа над ними гиперемирована, вена пальпируется в виде плотного и болезненного тяжа, при перифлебите по ходу вены выявляется болезненный инфильтрат.

Синдром Мондора - протекает в виде подострой формы болезни вен боковой поверхности грудной клетки, проявляется формированием одного или нескольких болезненных шнуровидных тяжей из вен, по ходу которых определяется чувство жжения, кожа над ним не изменена. Продолжается заболевание 3-4 недели, после чего все явления исчезают, но могут оставаться пигментация кожи и гиперестезия.

Флебиты внутренних органов формируют определенные симптмокомплексы: Киари - болезни вен печени, заканчивающийся их облитерацией и развитием портальной гипертензии; метротромбофлебит - болезни вен матки, чаще после родов; пилефлебит - тромбоз или тромбофлебит воротной вены, как осложнение при аппендиците и холецистите, с развитием желтухи и печеночной недостаточности.

Тромбофлебиты - болезни вен, характеризующиеся воспалением стенок вен и тромбозом сосуда. В зависимости от того, что первично, различают: тромбофлебит, когда вначале развивается воспаление, а затем тромбоз и флеботромбозу когда первичен тромбоз, а затем присоединяется воспаление. Но в основном это принципиально только на начальных стадиях развития болезни вен, так как в последующем процесс идет однотипно.

Причины развития тромбофлебита разнообразны: состояние реактивности организма, эндокринные, аутоиммунные и нейротрофические нарушения, повреждения сосудов, замедление тока крови и венозный стаз, воздействие инфекции и др. Часто развивается при варикозной болезни вен. Наиболее часто поражаются вены нижних конечностей и малого таза, но может развиваться тромбофлебит вен верхних конечностей, головного мозга, воротной вены и др.

Тромбофлебит различают только острый, исходом которого является склероз вены и развитие хронической венозной недостаточности (посттромбофлебитический синдром), на фоне которой могут возникать рецидивы болезни вен. Понятия хронический тромбофлебит нет. Продолжительность острого периода заболевания до 20 суток, подострого - от, 21 до 30 суток с момента начала болезни вен.

Тромбофлебит поверхностных (подкожных) сосудов в большинстве случаев развивается на фоне варикозной болезни вен с обычной локализацией на стопе, голени, бедре или поражаются все, подкожные вены. Внезапно появляется боль в зоне тромбированной вены, при осмотре конечности кожа над ней гиперемирована, лоснится, по ходу вены виден инфильтрат, пальпаторно вена выявляется в виде болезненного, плотного тяжа. Отека конечности нет. Общее состояние изменяется мало, редко бывает лихорадочное состояние.

Тромбофлебит глубоких сосудов голени начинается с болей в икроножных мышцах, которые усиливаются и распространяются ретроградно, появляется чувство распирания. При осмотре кожа не изменена или имеет цианотичный оттенок, ко 2-3-му дню заболевания выявляются расширенные подкожные вены: Характерен медленно нарастающий отек голени, что отличает от тромбофлебита поверхностных сосудов. Пальпация икроножной мышцы резко болезненна в глубине, но само брюшко малоболезненно. Температура кожи конечности повышена. Общее состояние нарушено, протекает с гнойно-резорбтивной лихорадкой. Выявляются характерные симптомы болезни вен: симптом Гоманса - появление или усиление боли в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы; симптом Мозеса - болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении и отсутствие при сдавливании с боков (имеет дифференциальное значение с миозитом); положительная проба Ловенберга - на среднюю треть голени накладывают манжетку от тонометра, в норме болезненность в икроножной мышце появляется при давлении свыше 180 мм рт. ст., при тромбофлебите возникает резкая боль уже при давлении 60-150 мм рт. ст.

Наиболее тяжелой формой болезни вен является тромбофлебит магистральных сосудов таза и бедренной вены до места ее деления на поверхностную и глубокую - илеофеморальный тромбофлебит. В течении этой болезни вен различают 2 стадии: компенсации (продромальную) и декомпенсации (выраженных клинических проявлений). Стадия компенсации развивается при сохраненном венозном кровотоке в конечности, либо при малом пристеночном тромбе, либо при развитой коллатеральной венозной сети. Клинические проявления болезни вен выражены мало: развивается характерный болевой синдром, тупые ноющие боли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и нижней конечности на стороне поражения. Общее состояние страдает мало. Продолжительность этой стадии от 1 до 28 суток и зависит от состояния коллатеральной сети, процесс на этой стадии может и закончиться. При декомпенсации болезни вен наступают выраженные гемодинамические нарушения в конечности. Боли резко усиливаются, локализуются в паховой области, бедре и икроножных мышцах. Отек резко выражен, распространяется на всю конечность, промежность, переднюю стенку живота (отличает от анаэробного более медленное развитие, отсутствие крепитации). Кожа цианотично-фиолетового цвета, холодная, либо может быть молочно-белого цвета при резко нарушенном лимфооттоке. Развивается картина псоита: болезненность в подвздошной области при максимальном сгибании бедра, сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Если кровоток не восстанавливается в течение 1-2 суток, может развиться венозная гангрена, признаком ее начала является увеличение объема конечности в 2-3 раза, отсутствие пульсации артериальных сосудов на стопе за счет сдавления, развитие синдрома интоксикации, вплоть до септического шока.

Педжета-Шреттера синдром - тромбоз подключичной вены, связанный с травмированием и сдавливанием ее в области реберно-ключичного промежутка. Синдром Педжета-Шреттера следует отличать от тромбофлебитов подключичной вены другого генеза: катетеризация, восходящий тромбоз верхней конечности, прорастание и сдавливание опухолью и др.

Эти болезни вен чаще развиваются у мужчин молодого возраста с развитой мускулатурой, чаще имеет правостороннюю локализацию. Патогенетически заболевания связаны с физической нагрузкой на плечевой пояс, резкой и одномоментной, когда происходит непосредственное травмирование внутренней ее оболочки с развитием спазма и тромбозом, либо при многократных однообразных движениях, связанных с работой или cтрессом. Заболевание начинается остро. Наиболее ранний симптом болезни вен - появление выраженного отека всей верхней; конечности, который достигает максимума уже к концу первых суток, но интенсивность его нарастания не такая, как при газовой гангрене: вся рука резкое утолщение ткани напряжены, при надавливании пальцем углубления не образуется, так как отек определяется не выпотеванием плазмы в ткани, а переполнением венозных и лимфатических сосудов. Цианоз конечности наиболее ярко выражен в дистальных отделах верхней конечности, вены значительно расширены и напряжены, выявляется коллатеральная сеть. В первые часы после тромбоза боль резкая, иногда жгучая, в последующем несколько стихает и усиливается при физической нагрузке и движениях. Продолжительность острого периода 3 недели, после чего все явления стихают, но обострения явно связаны с физической нагрузкой. Диагноз болезни вен подтверждают флебографией.

Учитывая угрозу острого тромбофлебита по отрыву тромба и развитию тромбоэмболии артериальных стволов, особенно часто легочной артерии, все пациенты, хотя бы на первые 2 недели, должны быть госпитализированы в хирургический стационар.

Посттромбофлебитический синдром - развивается у больных, перенесших тромбофлебит глубоких сосудов, но с невосстановленным кровотоком в венах и недостаточным коллатеральным кровообращением. Развивается картина хронической венозной недостаточности, большей частью обусловленная несостоятельностью клапанов перфоративных сосудов и развитием рефлюкса из глубоких сосудов в подкожные, с формированием вторичной варикозной болезни вен. Дисфункция мышечно-венозного насоса сопровождается венозным и лимфостазом, повышением венозного давления, что приводит к открытию артерио-венозных шунтов, запустеванию капилляров, ишемии тканей с атрофическими изменениями в них.

Клиническая картина болезни вен зависит от состояния компенсации кровотока. Беспокоят распирающие боли, чувство усталости, тяжести в голени, отек стопы и голени, усиливающиеся к вечеру, варикозное расширение подкожных вен. В стадию декомпенсации болезни вен появляется пигментация коричневого цвета и индурация кожи, расположенная в нижней трети голени, вначале по медиальной поверхности, затем все более приобретает кольцевидную форму, захватывающую всю поверхность голени: кожа истончена, неподвижна, не собирается в складку, лишена волос. После небольшой травмы, расчесов образуется язва, вначале небольших размеров на медиальной поверхности голени, поддающаяся консервативному лечению. По мере нарастания венозной недостаточности трофическая язва приобретает хронический характер, расширяется, приобретая кольцевидную форму; трудно поддаётся консервативному лечению, после заживления быстро рецидивирует, часто нагнаивается, дает эрозивные кровотечения. Тактика: лечение болезни вен длительное, консервативное, амбулаторно, хирургом общего профиля или ангиохирургом.