Боли при подагре

Боль при подагре - результат острого кристаллиндуцированного воспаления в суставе, чаще всего в основании большого пальца стопы, реже в голеностопе, колене, кисти, запястье или локте. Приступ начинается внезапно, часто ночью, и боль достигает пика в течение 12-24 часов, сопровождаясь отёком, покраснением и выраженной болезненностью при малейшем прикосновении. Без лечения эпизод может длиться 7-10 дней, а затем стихать до следующего рецидива. [1]

Классическая локализация в первом плюснефаланговом суставе объясняется сочетанием местной температуры, механической нагрузки и анатомии, что облегчает кристаллизацию моноурата натрия. Однако у людей с сопутствующим остеоартритом первичный эпизод нередко возникает в суставах кисти или колене, поэтому атипичная локализация не исключает диагноз. [2]

Во время приступа часть пациентов испытывает системные симптомы - субфебрилитет, озноб, разбитость, что отражает системный характер воспаления. Нередко это приводит к ошибочной самооценке «простудился» или «потянул сустав», поэтому важна ранняя медицинская оценка для подтверждения причины боли. [3]

Важно помнить, что в разгар приступа уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным, поэтому единичный «нормальный» результат не исключает подагру. Диагноз ставят по совокупности клиники, подтверждения кристаллов при микроскопии синовиальной жидкости или характерных признаков на визуализации. [4]

Таблица 1. Типичные признаки подагрической боли

Почему боль такая сильная

Боль при подагре запускается кристаллами моноурата натрия, которые активируют внутриклеточную платформу врождённого иммунитета - инфламмасому NLRP3. Это ведёт к созреванию и высвобождению интерлейкина 1 бета, который «зажигает» локальный каскад воспаления, усиливает боль и привлекает нейтрофилы в сустав. [6]

Нейтрофилы и макрофаги выделяют медиаторы, поддерживающие гипералгезию, а ионные каналы ноцицепторов, такие как TRPV1 и TRPA1, становятся более чувствительными к воспалительным сигналам. Это объясняет феномен «невыносимой» боли и сверхчувствительности к прикосновению, включая боль от веса простыни. [7]

Даже после стихания остроты часть кристаллов остаётся в тканях. Они поддерживают низкоинтенсивное воспаление и создают «заряд» для следующих обострений. Поэтому долгосрочная стратегия контроля боли обязательно включает снижение уровня мочевой кислоты до целевых значений и постепенное «растворение» кристаллов. [8]

Дополнительную роль играют общие факторы: обезвоживание, алкоголь, богатая пуринами пища, хирургические вмешательства и резкие колебания уровня мочевой кислоты. Эти триггеры повышают вероятность кристаллизации и усиления воспалительного ответа, что клинически проявляется новым эпизодом боли. [9]

Как отличить подагрическую боль от других причин

Главная опасность - перепутать подагру с инфекционным артритом. При лихорадке, выраженном общем недомогании, иммуносупрессии или наличии раны около сустава требуется неотложная оценка и пункция синовиальной жидкости для посева и микроскопии. Задержка с лечением инфекционного процесса угрожает разрушением сустава. [10]

Второе частое «зеркало» - кальциевый пирофосфатный артрит, где кристаллы иные и чаще поражается колено или запястье. Решающее отличие даёт микроскопия синовиальной жидкости и визуализация: для подагры характерен ультразвуковой признак «двойного контура», а при необходимости помогает компьютерная томография с двойной энергией. [11]

Боль при травме, реактивных артритах и обострении остеоартрита тоже может быть внезапной и сильной. Здесь важны обстоятельства появления боли, анамнез, результаты рентгенографии и ультразвука, а при сомнениях - диагностическая пункция. Комплексный подход уменьшает риск ошибочного лечения. [12]

Если клиника типична и есть подтверждение кристаллов, дальнейшая диагностика направлена на оценку сопутствующих факторов риска, степени кристаллической нагрузки и планирование долгосрочной стратегии уменьшения боли. [13]

Таблица 2. Подагрическая боль и её «двойники»: ключевые отличия

Что делать в первые 24 часа

Первое правило - начать лечение как можно раньше. При равных условиях для купирования боли рекомендованы три стратегии: нестероидные противовоспалительные препараты в противовоспалительной дозе, колхицин по низкодозной схеме, глюкокортикостероиды коротким курсом внутрь или внутрисуставно. Выбор зависит от противопоказаний, сопутствующих болезней и доступности. [15]

К местным мерам относятся покой, приподнятое положение конечности, компрессы с холодом и достаточная гидратация. Эти шаги уменьшают отёк и обладают дополнительным анальгетическим эффектом, усиливая действие лекарств. Их целесообразность отражена в клинических рекомендациях и образовательных материалах. [16]

Если у человека уже назначена уратснижающая терапия, отменять её во время приступа не следует, чтобы не провоцировать колебания уровня мочевой кислоты и последующие вспышки боли. По завершении приступа обсуждается долгосрочная стратегия «лечить до цели». [17]

При наличии «красных флагов» - высокая температура, тяжёлая слабость, быстрый рост покраснения по конечности, иммуносупрессия - требуется немедленная медицинская оценка для исключения инфекции и других неотложных причин боли. [18]

Таблица 3. Купирование боли при приступе подагры: варианты первой линии

Лекарственные нюансы: как уменьшить боль безопасно

Колхицин в низкой дозе обеспечивает сопоставимый анальгетический эффект с лучшей переносимостью по сравнению с историческими высокими дозами. Это подтверждено рандомизированными исследованиями и обзорами. При почечной недостаточности и лекарственных взаимодействиях дозу корректируют. [20]

Нестероидные противовоспалительные препараты эффективны, но требуют учёта желудочно-кишечных, почечных и сердечно-сосудистых рисков. У уязвимых пациентов обсуждают гастропротекцию, а при хронической болезни почек предпочтение часто отдают глюкокортикостероидам или внутрисуставной инъекции. [21]

Глюкокортикостероиды быстро уменьшают боль, особенно при полиартикулярном поражении или невозможности использования альтернатив. При сахарном диабете и остеопорозе необходим индивидуальный план и краткость курса, чтобы снизить вероятность побочных эффектов. [22]

У небольшого числа пациентов с резистентной болью и частыми приступами, когда стандартные средства противопоказаны или неэффективны, применяются ингибиторы интерлейкина 1. Канаккинумаб одобрен в Европейском союзе для взрослых с частыми приступами подагры при невозможности стандартной терапии. Анакинра имеет растущую доказательную базу в труднокурабельных случаях. [23]

Таблица 4. Безопасность и контроль при обезболивании

Хроническая и «межприступная» боль: что с ней делать

Даже в межприступный период возможны дискомфорт, скованность и ноющая боль, особенно при наличии тофусов и сопутствующего остеоартрита. Это отражает длительную кристаллическую нагрузку и структурные изменения тканей. Ключ к снижению такой боли - стойкое достижение целевых уровней мочевой кислоты. [25]

Стратегия «лечить до цели» предполагает поддержание уровня мочевой кислоты ниже 6,0 мг на децилитр, а при тофусной форме - ниже 5,0 мг на децилитр. Такой подход уменьшает частоту приступов, способствует регрессу тофусов и снижает хроническую боль. [26]

Аллопуринол - препарат первой линии для большинства. Фебуксостат применяют при непереносимости, однако его сердечно-сосудистая безопасность обсуждалась: в исследовании CARES была выше общая и сердечно-сосудистая смертность, тогда как в исследовании FAST фебуксостат оказался не хуже аллопуринола по сердечно-сосудистым исходам. Выбор делают индивидуально с учётом риска. [27]

На этапе титрации уратснижающей терапии минимум 3-6 месяцев рекомендуют профилактику обострений низкими дозами колхицина или альтернативами, что позволяет избежать «вспышек» боли из-за перераспределения кристаллов. [28]

Таблица 5. Цели уратснижающей терапии для снижения боли

Питание, привычки и боль: что действительно влияет

Ограничение алкоголя, особенно пива и крепких напитков, уменьшает риск ближайших приступов и выраженность боли. Переизбыток фруктозы в напитках повышает уровень мочевой кислоты и ассоциирован с более частыми обострениями, тогда как обезжиренные молочные продукты и рацион с большим количеством овощей и цельных круп связаны с меньшим риском. [30]

Снижение массы тела при избытке и адекватная гидратация уменьшают кристаллизацию и облегчает контроль боли. В остром эпизоде показан покой и холод на сустав, а после стихания - постепенная активность с прицелом на профилактику обострений. [31]

Выбор антигипертензивной терапии тоже влияет на боль: тиазидные и петлевые диуретики повышают уровень мочевой кислоты, тогда как лозартан обладает умеренным урикозурическим эффектом и может быть предпочтителен у людей с подагрой при отсутствии противопоказаний. Решение принимает врач. [32]

Важно избегать самолечения анальгетиками с потенциально неблагоприятным профилем без согласования. Это особенно актуально для людей с хронической болезнью почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых пациентов. [33]

Таблица 6. Привычки и ежедневные шаги, которые уменьшают боль

Когда с болью нужно срочно к врачу

Немедленная помощь требуется при лихорадке, нарастающем покраснении, распространяющемся по конечности, выраженном общем недомогании, иммуносупрессии, недавней операции или уколе в сустав. Это признаки возможной инфекции или другой неотложной причины боли, которые нельзя оставлять без внимания. [35]

Срочная оценка показана при первом в жизни тяжёлом приступе, необычной локализации боли, выраженном ограничении движений и подозрении на разрыв кожи над суставом. Пункция сустава с микроскопией и посевом помогает быстро определиться с тактикой. [36]

У людей с хронической болезнью почек, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями выбор обезболивания требует особой осторожности, поэтому самостоятельные эксперименты с лекарствами опасны. Лучше обсудить план заранее и держать «домашний набор» под контролем врача. [37]

Если приступы повторяются часто, есть тофусы, эрозивные изменения или боль сохраняется между эпизодами, это признаки необходимости уратснижающей терапии с подходом «лечить до цели» и возможного направления к ревматологу. [38]

Таблица 7. «Красные флаги» боли при подагре

Частые вопросы о боли при подагре

Почему боль часто «будит ночью» и быстро усиливается?
Сочетание более низкой температуры периферических тканей, относительного обезвоживания и ночных гормональных колебаний облегчает кристаллизацию и активацию воспаления. Поэтому эпизод часто стартует ночью, а боль достигает пика за 12-24 часа. [40]

Можно ли начинать уратснижающую терапию во время приступа боли?
При наличии показаний это допустимо при одновременной противовоспалительной профилактике, чтобы не провоцировать новые вспышки боли. Конкретную тактику выбирают индивидуально. [41]

Какая схема лучше снимает боль: колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикостероиды?
Все три подхода сопоставимы по эффективности при правильном подборе. Выбор зависит от сопутствующих болезней и противопоказаний. Внутрисуставная инъекция уместна при изолированном поражении крупного сустава. [42]

Нужно ли бояться фебуксостата из-за сердца?
Данные разнятся: в исследовании CARES выше была смертность на фебуксостате, в исследовании FAST существенной разницы по сердечно-сосудистым исходам не показано. Решение о выборе уратснижающего препарата принимает врач с учётом индивидуального риска. [43]