Боли в спине

Боль в спине - это зональная жалоба, а не диагноз. За ней могут скрываться перегрузка мышц и связок, раздражение фасеточных суставов и межпозвонковых дисков, «стрелы» по нервным корешкам (радикулопатия), а реже - переломы, инфекции или опухоли. Поэтому задача врача - сначала отделить безопасные состояния от опасных, а уже затем выбирать лечение. Такой «триаж» закреплён в современных клинических рекомендациях. [1]

В международной практике принято делить боль в спине на три группы: неспецифическая механическая (самая частая), радикулопатия/ишиас (когда вовлечён корешок и «отдаёт» по конечности), специфическая (перелом, инфекция, опухоль, воспалительные артриты). Такая навигация помогает не пропустить редкие, но важные случаи и не перегружать человека лишними обследованиями, когда картина «обычная». [2]

Важно помнить: «возрастные» изменения на МРТ и КТ встречаются и у людей без боли, поэтому лечат не «картинку», а человека. Раннее «сканирование» при неосложнённой боли не улучшает исходы и может приводить к избыточным процедурам - это подчёркивают профильные общества. [3]

На выраженность и длительность боли влияют не только ткани спины, но и сон, стресс, страх движения, ожидания. Поэтому современный подход - биопсихосоциальный: сочетать движение, обучение самопомощи и адресную поддержку, а медикаменты - использовать дозированно. Такой принцип зафиксирован в руководствах ВОЗ (2023) и в практических гайдах. [4]

«Красные флаги»: когда нужно срочно

Срочно обращаться за помощью нужно при: недавней значимой травме; лихорадке/ознобе; необъяснимой потере веса; онкологическом анамнезе или иммунодефиците; выраженной ночной боли; нарастающей слабости в конечности; нарушениях мочеиспускания/дефекации; онемении в зоне «седла». Эти признаки повышают вероятность специфической патологии и требуют ранней визуализации и маршрутизации. [5]

Отдельная неотложность - синдром «конского хвоста»: двусторонняя ишиалгия, «анестезия седла», задержка/недержание мочи. Даже подозрение - повод для срочной МРТ и обсуждения декомпрессии: задержка ухудшает неврологические исходы. [6]

У пожилых и при приёме глюкокортикостероидов даже «пустяковая» нагрузка может привести к компрессионному перелому (особенно в грудном отделе). При постоянной глубокой боли, лихорадке и факторах риска нужно исключать инфекцию позвоночника. Эти сценарии разбираются вне рамок «обычной» механической боли. [7]

У людей с одышкой, лихорадкой, плевритической болью (усиливается на вдохе/кашле) в зоне лопаток врач вначале исключает лёгочные причины (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии), а при внезапной «раздирающей» межлопаточной боли - острый аортальный синдром. Это первоочерёдные задачи безопасности. [8]

Когда нужны снимки (и какие)

При острой/подострой боли без красных флагов рутинные рентген, КТ и МРТ обычно не показаны в первые ~6 недель: это позиция ACR и NICE. Исключение - если результат исследования действительно изменит тактику (например, планируется инвазивная процедура) или если боль не снижается на фоне разумной терапии. [9]

Если есть подозрение на перелом, начинают с рентгена/КТ; при вероятности инфекции/опухоли/компрессионной миелопатии - выбирают МРТ (часто с контрастом) как наиболее чувствительный метод для мягких тканей и костного мозга. При стойкой радикулопатии с дефицитом силы МРТ помогает уточнить уровень компрессии перед интервенцией. [10]

Для грудного отдела (межлопаточная зона) действуют сходные правила: неосложнённая острая боль и/или радикулопатия обычно не требуют ранней визуализации; она показана при травме, миелопатии, риске остеопоротических переломов, длительной сохранности боли, подозрении на опухоль/инфекцию. Это отражено в актуальных критериях ACR (2024). [11]

У детей и подростков подход к снимкам ещё более взвешенный: большинство случаев - доброкачественные перегрузки, а алгоритмы ACR для педиатрии рекомендуют сдержанность и прицельные методы по показаниям. Это помогает избегать лишней лучевой нагрузки. [12]

Частые «неопасные» причины боли в спине

Неспецифическая механическая боль - перегрузка мышц/связок, фасеточные суставы, диски без серьёзного повреждения. Боль усиливается при наклонах, длительном сидении, «закисании», а уменьшается при движении и тепле. Прогноз хороший: большинство эпизодов стихают за 2-6 недель при активном ведении. [13]

Радикулопатия (ишиас) - когда «стреляет» по ноге/руке по типичному дерматому, часто ниже колена, с покалыванием/онемением и усилением на кашель/чихание. Даже здесь многие случаи улучшаются без операции; МРТ и инвазивные методы оставляют на случаи дефицита силы и упорной боли. [14]

Грудной отдел и межлопаточная зона часто болят из-за миофасциальных перегрузок, фасеточного синдрома, дисфункции рёберно-позвоночных суставов и «лопаточной» механики (дискинезия, бурсит). Здесь особенно важны упражнения на контроль лопатки и мобилизацию грудной клетки. [15]

Висцеральные «маски» (жёлчные, селезёночные, лёгочные причины) и аортальные катастрофы реже, но потенциально опасны; их исключают при соответствующих симптомах (связь с дыханием/едой, лихорадка, внезапная «раздирающая» боль). Такой порядок - «сначала безопасность» - снижает ошибки. [16]

Острая/подострая боль (первые 12 недель): что делать

Двигайтесь. Короткий «бережный режим» на 24-48 часов допустим, но длительный постельный режим вредит. Раннее возвращение к обычным делам по переносимости сокращает сроки восстановления и риск хронизации - это первая линия в рекомендациях. [17]

Нефармакологическая база. Поверхностное тепло, массаж, иглоукалывание и мягкие манипуляции/мобилизации у подготовленного специалиста дают небольшой, но клинически значимый кратковременный эффект и создают «окно» для активности. Эти опции ACP рекомендует как стартовые. [18]

Лекарства - по минимуму. Если без них трудно, первой линией считаются нестероидные противовоспалительные коротким курсом (при отсутствии противопоказаний) или миорелаксанты кратковременно. Парацетамол в монорежиме слабее, а длительные опиоиды не рекомендованы. Решение о препаратах принимают индивидуально. [19]

Инъекции (например, эпидуральные стероиды) при острой неспецифической боли обычно не нужны; их обсуждают лишь при выраженной корешковой боли как краткосрочную опцию после взвешивания пользы и рисков. [20]

Хроническая боль в спине: что действительно работает

Активные стратегии - ядро терапии. Регулярные упражнения (аэробные, на выносливость и силу мышц корпуса), обучение самоменеджменту, программы с психологическими компонентами (например, когнитивно-поведенческие элементы) - основа ведения хронической боли. ВОЗ (2023) подчёркивает, что помощь должна быть целостной и человеко-центричной. [21]

Мультидисциплинарный подход помогает лучше, чем монокомпонентные решения: комбинируют движение, обучение, работу со сном и стрессом, а медикаменты используют как вспомогательный элемент. Это уменьшает боль, улучшает функцию и снижает потребность в лекарственной нагрузке. [22]

По лекарствам при хронической боли умеренную пользу дают НПВС курсами; длительные опиоиды не рекомендуются из-за неблагоприятного соотношения польза/риск. В отдельных случаях рассматривают адъюванты (например, дулоксетин) - строго индивидуально и на фоне активной программы. [23]

Ранняя визуализация при хронической боли без «флагов» также не улучшает исходы; снимки делают, если это меняет тактику (подготовка к интервенции/операции, сомнение в диагнозе) или при сохранении боли несмотря на адекватную терапию. Это экономит время и снижает тревогу. [24]

Радикулопатия («ишиас»): отдельные акценты

Признаки радикулопатии: боль «стреляет» по ноге ниже колена (чаще L5/S1), парестезии, усиление при кашле/чихании; при шейной - «стреляет» по руке по дерматому. У большинства случаев прогноз благоприятный даже без операции, особенно при активном консервативном ведении. [25]

МРТ показана при прогрессирующем дефиците силы, стойкой выраженной боли, неэффективности разумной терапии или перед инвазивными вмешательствами; она помогает сопоставить клинику и уровень компрессии. Решение принимают с учётом критериев уместности. [26]

Эпидуральные стероиды могут дать кратковременное облегчение при выраженной корешковой боли, но мало влияют на долгосрочные исходы; операция (например, микродискэктомия) рассматривается при дефиците и резистентной боли, когда консервативные меры исчерпаны и «картинка» соответствует симптомам. [27]

Параллельно с обезболиванием важны обучение и постепенное расширение активности: это снижает страх движения, улучшает функцию и уменьшает риск хронизации даже на фоне дискогенной патологии. [28]

Самопомощь: пошаговый план (если «флагов» нет)

48-72 часа. Уменьшите провоцирующие нагрузки, но не ложитесь «пластом». Чередуйте позы каждые 30-40 минут, делайте короткие прогулки. Применяйте тепло 10-20 минут 2-3 раза в день: оно улучшает переносимость движения и облегчает боль. [29]

Неделя 1. Добавьте мягкие упражнения: «тазовые качели», подтягивание колена к груди, «кошка-корова», «птица-собака», мост; в грудном отделе - мобилизации на валике/полотенце и ретракция лопаток. Цель - вернуть координацию и терпимость к движению, а не «вправить позвонки». [30]

Неделя 2-4. Переходите к регулярным тренировкам 3-4 раза в неделю: ходьба/велотренажёр, упражнения на выносливость мышц корпуса и ягодиц, по желанию - йога/пилатес. Добавляйте «гигиену нагрузки» в быту и на работе: микропаузи каждые 30-40 минут, монитор на уровне глаз, предметы ближе к корпусу. [31]

Когда планово к врачу. Если боль мешает жить >2-4 недель, часто возвращается, «отдаёт» ниже колена с онемением/слабостью, появилась ночная боль, лихорадка, травма в анамнезе - обсудите необходимость визуализации и коррекции плана. При «красных флагах» - срочно, без ожидания. [32]