Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Делирий - Причины и патогенез
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Причины делирия
Выяснение причины делирия основывается на клинической интерпретации данных, которые удалось получить. К основным категориям расстройств, которые необходимо исключить, относятся инфекции, метаболические и эндокринные расстройства, травмы, пищевые или экзогенные воздействия, новообразования, действие лекарственных средств или злоупотребление психоактивными веществами. В DSM-IV выделены следующие категории состояний, вызывающих делирий: общие заболевания, интоксикация или абстиненция, делирий множественной этиологии, возникающий под действием нескольких причин. Чаще всего развитие делирия зависит от сочетания многих провоцирующих факторов. Не все причины делирия имеют обратимый характер или становятся известными.
Делирий, вызванный интоксикацией или отменой психоактивных веществ
Интоксикационный делирий диагностируют в том случае, когда он возникает вследствие введения лекарственного или иного химического вещества. Цель лечения в этом случае заключается в удалении из организма этого вещества. Вещество, вызвавшее делирий, может быть установлено по данным анамнеза, физикального осмотра или лабораторного исследования, например, токсикологического скринирования. Важное значение может иметь знакомство с наиболее распространенными синдромами интоксикации, поскольку это позволит проводить лабораторное исследование более направленно, в частности включить в программу скринирования исследование на дополнительные агенты. Консультацию можно получить в местном токсикологическом центре, располагающем базой данных о реакциях на наиболее частые лекарственные средства, химические соединения, растения. После идентификации предполагаемого агента, вызвавшего делирий, может быть начато адекватное лечение. Существуют разработанные методики лечения передозировки такими веществами, как ацетаминофен, аспирин, органические растворители, этиленгликоль, опиоиды, бензодиазепины, барбитураты, антихолинергические средства. Врач должен быть также знаком с наиболее распространенными веществами, которые служат объектом злоупотребления и способны вызвать делирий. К ним относятся кокаин, фенциклидин, героин, алкоголь, закись азота, «спид», марихуана, «экстази». Делирий, вызванный опиоидами, может быть купирован налоксоном, антагонистом опиоидных рецепторов. Эффект препарата часто имеет временный характер и может спровоцировать абстинентный синдром. В период делирия или интоксикации больные, злоупотребляющие опиоидами, имеют повышенный риск заражения ВИЧ-инфекцией через общие иглы или половым путем.
Интоксикация бензодиазепинами также может спровоцировать делирий. Помимо поддерживающих мер, лечение в этом случае может включать введение антагониста бензодиазепиновых рецепторов флуменезила. При лечении передозировки бензодиазепинов, алкоголя или опиоидов важно избежать развития абстинентного синдрома, поскольку он сам может быть причиной делирия. Лечение должно включать контролируемую детоксикацию с тем, чтобы предотвратить усиление делирия или даже летальный исход, который может быть связан с развитием абстиненции.
При алкогольной и бензодиазепиновой абстиненции средство, вызвавшее делирий, заменяют на бензодиазепин и постепенно снижают дозу препарата. Дозу бензодиазепинов следует довести до уровня, предупреждающего гиперактивность вегетативной нервной системы. Кроме того, при алкогольной абстиненции больному следует назначить тиамин, фолиевую кислоту, а также поливитамины. Бензодиазепиновую детоксикацию часто проводят более медленно, чем алкогольную детоксикацию. Опиоидный абстинентный синдром проявляется гриппоподобными симптомами и может сопровождаться делирием. В случае прибегают к постепенной отмене опиоида или замещению его длительно действующим опиоидом, например, метадоном. Лечение зависимости от психоактивных веществ включает также немедикаментозные меры. Примером может служить программа «12 шагов», использующаяся Обществом анонимных алкоголиков и Обществом анонимных наркоманов.
[Патогенез делирия
Хота делирий был впервые описан в медицинской литературе не менее 2500 лет назад, патогенез этого синдрома остается неясным, хотя и существуют несколько теорий его происхождения.
Нейрохимические изменения
Поскольку холинергическая система участвует в процессах внимания, поддержания бодрствования, памяти, сна с быстрыми движениями глаз, снижение ее активности может быть фактором патогенеза делирия. Более того, показано, что антихолинергические средства ослабляют память и концентрацию внимания и способны вызвать делирий, причем при делирии их уровень в сыворотке повышен, а при его разрешении - снижается. Введение атропина лабораторным животным вызывает изменения поведения и ЭЭГ, что свидетельствует о важной роли холинергической системы в развитии делирия. Когнитивные нарушения, вызванные антихолинергическими средствами, могут быть купированы ингибиторыми ацетилхолинэстеразы- физостигмином, донепизилом или ENA-713.
Дофаминергическая система также может играть роль в патогенезе делирия. Нейролептики блокируют активность дофаминергической системы и уменьшают симптомы делирия. Средства, усиливающие дофаминергическую активность, такие, как леводопа, бупроприон и амантадин, способны вызывают делирий как побочный эффект. Гипоксия, которая также может вызывать делирий, увеличивает внеклеточный уровень дофамина.
В цереброспинальной жидкости уровень соматостатиноподобной реактивности и бета-эндорфина у больных с делирием ниже, чем у здоровых лиц того же возраста. Это снижение концентрации белка сохранялось в течение последующего года. Однако поскольку у этих больных выявлялась та или иная степень деменции, именно этот фактор может быть причиной снижения в цереброспинальной жидкости уровня бета-эндорфина и соматостатина.
Повреждение нейронов
Изменения окислительного метаболизма могут привести к повреждению нейронов. В одном из сообщений изменения на ЭЭГ, связанные с делирием, регрессировали у больных с гипоксией на фоне лечения кислородом, у больных с гипогликемией - после введения глюкозы, у больных с анемией - после переливания крови. В последующих исследованиях прямое исследование процессов окислительного метаболизма при делирии не проводилось. Гипоксия и гипоксемия уменьшают синтез и высвобождение ацетилхолина, что может объяснить связь изменения окислительного метаболизма с делирием.
Изменения глуматергической передачи в головном мозге могут приводить к развитию апоптоза и повреждению нейронов. Так, чрезмерная активация NMDA-рецепторов вызывает гибель клеток, а фенциклидин способен вызывать делирий, блокируя эти рецепторы. Кетамин, также блокирующий NMDA-рецепторы, влияет на уровень сознания. В будущем для лечения делирия, возможно, будут применяться агонисты глутаматных NMDA-рецеп-торов.
Повреждение гематоэнцефалического барьера также может приводить к повреждению нейронов и делирию. Внутрижелудочковое введение экспериментальным животным интерлейкина -1 приводили к развитию клинических и ЭЭГ проявлений делирия. Делирий часто возникает у больных, которым проводят химиотерапию интерлейкином-2, лимфокин-активированными клетками-киллерами или альфа-интерфероном. Предположительно механизм развития делирия связан с повреждением эндотелия капилляров и гематоэнцефалического барьера.
Изучение механизмов развития делирия при печеночной энцефалопатии может помочь выяснить патогенез этого состояния. Они включают накопление неметаболизированного аммиака, продукцию ложных нейромедиаторов, активацию ГАМК-рецепторов, изменения в церебральном метаболизме и активности Nа+/К+/АТФазы. Определенную роль могут также играть отложение марганца в базальных ганглиях, дефицит цинка, изменение активности ферментов цикла мочевины. Наиболее эффективный подход к лечению печеночной энцефалопатии заключается в усилении метаболизма аммиака или уменьшении его продукции.