Диагностика феохромоцитомы (хромаффиномы)

Многообразие клинических проявлений фехромоцитомы заставило искать наиболее характерные симптомы, наличие которых позволило бы с наибольшей вероятностью поставить диагноз. В последнее десятилетие была предложена триада признаков - тахикардия, потливость и головная боль. Действительно, выявление этих симптомов оказалось весьма специфичным для хромаффиномы - 92,8 %, однако наличие всех трех признаков у одного больного встречается лишь в 6,6 % случаев. Наибольшая вероятность фехромоцитомы существует у худых или худощавых больных с холодными конечностями и багрово-красным оттенком кожи на кистях, предплечьях, стопах, голенях, в области коленных суставов, с выраженной потливостью и кризовым течением артериальной гипертензии, особенно если в анамнезе у них отмечаются кратковременные эпизоды подъема артериального давления выше 200/100 мм рт. ст., сопровождающиеся резкой головной болью, выраженной бледностью, потливостью, тахикардией (редко брадикардией), тошнотой и рвотой, слабостью (симптомы даны в порядке убывания).

В настоящее время не вызывает сомнений диагностическая ценность количественного определения катехоламинов в крови и моче, однако до сих пор не прекращается спор о том, что именно является наиболее доказательным - исследование предшественников катехоламинов или продуктов их метаболизма. Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики хромаффиномы мы считаем исследование 3-часовой экскреции адреналина (А), норадреналина (НА) и их основного метаболита - ванилилминдальной кислоты (ВМК) после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза. Определение же только суточной экскреции катехоламинов и ванилилминдальной кислоты приводит почти в 25 % случаев к ложноотрицательным заключениям, что является одним из основных источников диагностических ошибок.

Следует особо подчеркнуть, что исследование катехоламинов не должно проводиться на фоне приема больными допегита. Как правило, в таких случаях выявляется значительное (иногда в десятки раз) повышение уровня экскреции катехоламинов, при этом экскреция ванилилминдальной кислоты остается в пределах нормальной величины.

При длительном лечении допегитом, особенно большими дозами, повышенная экскреция адреналина и норадреналина может оставаться в течение месяца и более. За 3-5 дней до исследования больным не рекомендуется употребление цитрусовых, бананов, продуктов, содержащих ванилин (шоколад и некоторые кондитерские изделия), нежелателен прием анальгина или других препаратов, в состав которых он входит. При флюорометрическом методе определения ванилилминдальной кислоты анальгин значительно искажает результаты исследования в сторону ложноположительной диагностики.

Фармакологические пробы для диагностики и дифференциальной диагностики феохромоцитомы основаны либо на способности препаратов стимулировать секрецию опухолью катехоламинов, либо блокировать периферическое вазопрессорное действие последних. Опасность проведения проб заключается в непредсказуемости величины гипер- или гипотензивной реакции. В литературе прежних лет имеются сообщения о тяжелых последствиях фармакологических тестов, иногда - летальных исходах. Проведение провокационных проб при подозрении на хромаффиному показано у больных с любой формой гипертонии при исходном систолическом артериальном давлении не выше 150 мм рт. ст. и нормальной или незначительно повышенной суточной экскрецией катехоламинов и ванилилминдальной кислоты. Проба, например, с гистамином проводится путем быстрого внутривенного введения 0,1 -0,2 мл 0,1 % раствора в 2 мл физиологического раствора натрия хлорида. Артериальное давление измеряется каждые 30 с в первые 5 мин и через минуту в последующие 5 мин. Как правило, на 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение от исходного как систолического, так и диастолического артериального давления на 5-15 мм рт. ст. Наибольший подъем артериального давления наблюдается между 60 и 120 с. У больных с опухолью из хромаффинной ткани подъем систолического артериального давления составляет (82±14) мм рт. ст, а диастолического - (51+14) мм рт. ст., тогда как у больных гипертонией иной этиологии эта величина не превышает, соответственно, (31±12) и (20±10) мм рт. ст. Учитывая возможность выраженной гипертензивной реакции при проведении провокационной пробы, всегда наготове должны быть препараты альфа-блокирующего действия. Обязательным условием проведения проб является исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ванилилминдальной кислоты после них, независимо от характера изменения артериального давления в процессе теста.

Помимо гистамина, аналогичным стимулирующим свойством обладают такие препараты, как тирамин и глюкагон, однако последний в отличие от гистамина не вызывает вегетативных реакций в виде приливов и потливости, поэтому переносится значительно легче.

К наиболее распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относятся тесты с режитином и тропафеном. Внутривенное введение больному с хромаффиномой 10-20 мг тропафена в момент приступа снижает артериальное давление в течение 2-3 мин не менее чем на 68/40 мм рт. ст., в то время как у больных с гипертонией иного генеза - не более чем на 60/37 мм рт. ст., поэтому тропафен, помимо диагностического значения, применяется в симптоматическом лечении катехоламиновых кризов, обусловленных опухолевым процессом.

Топическая диагностика феохромоцитомы. Доказанное по результатам клинических и лабораторных исследований наличие катехоламинпродуцирующего новообразования является основанием для следующего этапа диагностики - выявления места расположения опухоли или опухолей, учитывая, что в 10 % случаев возможна двусторонняя или вненадпочечниковая локализация хромаффиномы. Для топической диагностики наибольшие трудности представляют случаи вненадпочечникового расположения новообразований. Известно, что в 96 % хромаффинома локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства: от диафрагмы до малого таза (надпочечники, парааортально, орган Цукеркандля, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники). В остальных 4 % случаев хромаффиномы могут располагаться в грудной полости, области шеи, перикарда, черепа, спинномозговом канале.

Пальпация брюшной полости под контролем артериального давления с целью локализации фехромоцитомы давно оставлена как самый неточный и опасный метод диагностики.

Обычная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой, а при необходимости в боковой и косых проекциях позволяет выявить или исключить внутригрудное расположение фехромоцитомы.

Среди инвазивных методов еще сравнительно недавно широко использовалась томография надпочечников на фоне пресакрально введенного в забрюшинное пространство газа (кислород, закись азота, углекислый газ). В настоящее время она почти утратила свое значение главным образом из-за его травматичности, а также в результате внедрения в клиническую практику более совершенных и безопасных методов исследования. Другим недостатком ретропневмоперитонеографии является ограниченность в установлении метастатического процесса и выявлении новообразований вненадпочечниковой локализации. Существенным дополнением к этому методу может служить экскреторная урография, позволяющая дифференцировать тень почки от тени опухоли, а также обнаруживать хромаффиному органа Цукеркандля по характерной для нее девиации левого мочеточника.

Артериографические методы (аортография, селективная артериография почечных и по возможности надпочечниковых артерий) не нашли широкого применения из-за низкой васкуляризации большинства новообразований.

Катетеризация вен в основном используется для определения в образцах крови на различных путях ее оттока по ходу нижней и верхней полых вен уровней катехоламинов, по максимальному содержанию которых в крови можно косвенно судить о приблизительной локализации функционирующего новообразования. Что же касается ретроградной надпочечниковой венографии, то она выполнима, как правило, слева и с большим трудом справа, к тому же ретроградное введение контрастного вещества в опухоль может привести к тяжелому гипертоническому кризу во время исследования.

Среди неинвазивных методов топической диагностики фехромоцитомы наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса. Некоторые трудности возникают при эхографии у больных с рецидивом фехромоцитомы и при новообразованиях до 2 см в диаметре, располагающихся в области левого надпочечника, причем ошибки носят в основном ложноположительный характер.

В последнее время среди радиологических методов исследования надпочечников (холестерол, галлий) в повседневную практику широко внедрена гамматопография с помощью метилбензилгуанидина. Последний, как показано многочисленными исследованиями, является веществом, тропным к хромаффиннои ткани, что позволяет наряду с опухолями надпочечников выделять новообразования вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы.

[1], [2], [3], [4], [5]