Диагностика головной боли

Согласно МКГБ-2 при первичных формах головной боли анамнез, физикальный и неврологический осмотры, а также дополнительные методы исследования не выявляют органической причины боли, т.е. исключают вторичный характер цефалгии. Для вторичных головных болей характерны наличие тесной временной связи между началом цефалгии и дебютом заболевания, усиление клинических проявлений головной боли при обострениях заболевания и облегчение течения цефалгии при уменьшении симптомов или излечении заболевания. Причину головной боли можно установить с помощью сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотров, а также дополнительных методов исследования.

Диагностика первичных форм головной боли базируется исключительно на основе жалоб и данных анамнеза.

Вопросы, адресуемые пациенту с головной болью

Сколько разновидностей головной боли Вы испытываете? (Следует подробно расспросить о каждой из них)

Физикальное обследование

У подавляющего большинства пациентов с первичными цефалгиями при осмотре не выявляют никаких неврологических симптомов. Лишь приступ пучковой головной боли сопровождается яркими вегетативными проявлениями: слезотечением, ринорееи, потливостью. Тревожные симптомы у пациента во время приступа головной боли - гипертермия и наличие локальных неврологических знаков. Однако в тех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в доброкачественной природе приступов цефалгий, а также при наличии симптомов необходимо провести тщательное обследование (КТ, МРТ, ЭЭГ, УЗДГ, люмбальная пункция, нейроофтальмологическое обследование и др.), чтобы исключить органическую причину цефалгий.

Сигналы опасности при головной боли

Впервые возникшая головная боль у пациента с онкологическим процессом, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитным состоянием в анамнезе

Другие сигналы опасности: изменение в сфере сознания (оглушённость, спутанность или потеря памяти), присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии)

Лабораторные и инструментальные методы диагностики головной боли

При первичных цефалгиях большинство традиционных методов исследования (ЭЭГ, РЭГ, рентгенография черепа, методы нейровизуализации - КТ и МРТ) оказываются малоинформативными, т.е. не выявляют патологии, объясняющей причину головной боли. При ТКДГ и дуплексном сканировании сосудов головного мозга у многих пациентов выявляют неспецифические изменения: признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, спондилогенное влияние на кровоток в позвоночных артериях. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нередко обнаруживают дистрофические и деформационные изменения. Дополнительные обследования, включая нейровизуализацию и консультации специалистов (нейроофтальмолога, вертеброневролога, нейрохирурга, психиатра), показаны при подозрении на симптоматические формы головной боли.

Необходимо отметить, что у пациента может быть одновременно несколько типов головной боли, следовательно, одному пациенту можно поставить несколько диагнозов (при установлении нескольких диагнозов их следует располагать в порядке значимости для пациента).

При наличии нескольких типов головной боли для уточнения их природы можно предложить пациенту ведение дневника цефалгий, который поможет ему научиться отличать один тип головной боли от другого. Врачу такой дневник облегчит постановку диагноза и объективную оценку количества обезболивающих препаратов, используемых пациентом. К первичным формам головной боли относят следующие:

• мигрень;
• головную боль напряжения;
• пучковую (кластерную) головную боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии;
• другие первичные головные боли.

Кроме того, в настоящем разделе особое внимание будет уделено одной из форм доброкачественной вторичной головной боли - лекарственно индуцированной, или абузусной, головной боли, нередко сопутствующей мигрени и головной боли напряжения. Частота абузусной головной боли в последние годы значительно увеличилась.

Обследование при интенсивной головной боли

Оптимальное лечение пациента, доставленного в отделение неотложной помощи с интенсивной головной болью, невозможно быстрой диагностики. При этом в первую очередь необходимо решить, идет ли в данном случае речь о тяжелом приступе первичной головной боли либо боль имеет вторичный характер и связана с потенциально опасным заболеванием. Некоторые элементы анамнеза и физикального осмотра имеют ключевое значение в этой дифференциальной диагностике.

Анамнестические данные, указывающие на связь головной боли с «серьезным» заболеванием

1. Если больной никогда не испытывал ранее подобной головной боли, вероятность симптоматической головной боли повышается. Если подобные приступы отмечались ранее на протяжении многих месяцев или лет, то это скорее указывает на доброкачественное состояние. В возрасте старше 40 лет вероятность первого приступа мигрени снижается, а вероятность наличия опухоли или другой внутричерепной патологии повышается.
2. Если головная боль начинается внезапно, достигает максимальной интенсивности в течение нескольких минут и сохраняется несколько часов, - это всегда повод для серьезного обследования. Головную боль, возникшую при субарахноицальном кровоизлиянии, больные описывают как ощущение, «будто по голове ударили бейсбольной битой». При первичных формах головной боли, например мигрени или головной боли напряжения, боль достигает максимума не менее чем за полчаса или час. Хотя при кластерной головной боли ощущения быстро нарастают, они обычно сохраняются не дольше 3 часов.
3. При изменении сознания или психического статуса в предшествующем периоде или одновременно с головной болью необходимо дополнительное обследование. Хотя больные мигренью могут выглядеть усталыми, особенно после длительной рвоты или в связи с применением большой дозы анальгетиков, спутанность или помрачение сознания при первичной головной боли наблюдаются крайне редко. Эти симптомы скорее указывают на внутричерепное кровоизлияние или инфекцию центральной нервной системы, хотя возможны и при таких нечетко очерченных и трудно диагностируемых синдромах, как базилярная мигрень.
4. При недавней или сопутствующей инфекции экстракраниальной локализации (например, в легких, придаточных пазухах, сосцевидном отростке) риск вторичной головной боли повышается. Эти инфекционные очаги могут служить источником для последующего развития инфекции ЦНС, например, менингита или абсцесса мозга.
5. Если головная боль возникает на фоне интенсивной физической нагрузки или физического усилия либо вскоре после травмы головы и шеи, следует предполагать субарахноидальное кровоизлияние или расслоение сонной артерии. Головная боль, вызываемая физическим усилием, и коитальная мигрень встречаются относительно редко. Быстрое развитие головной боли на фоне интенсивной физической нагрузки, особенно при наличии легкой травмы головы и шеи, должны вызывать подозрения о расслоении сонной артерии или внутричерепном кровоизлиянии.
6. Распространение боли ниже границы шеи в область спины нетипично для мигрени и может указывать на раздражение мозговых оболочек в результате инфекции или кровоизлияния.

Другие анамнестические данные, которые могут помочь при диагностике интенсивной головной боли

1. Семейный анамнез. Мигрень нередко имеет семейный характер, тогда как вторичная головная боль обычно спорадическая.
2. Принимаемые лекарственные средства. Некоторые лекарственные средства способны вызывать головную боль, а антикоагулянты и назначаемые внутрь антибиотики указывают на возможность кровоизлияния или недолеченной инфекции ЦНС.
3. Анамнез неврологических расстройств. Имевшиеся ранее резидуальные неврологические симптомы могут затруднить интерпретацию данных осмотра.
4. Локализация головной боли. Доброкачественная головная боль имеет тенденцию менять сторону и локализацию, по крайней мере - иногда.

Диагностически важные данные осмотра

1. Ригидность шейных мышц указывает на менингит или субарахноидальное кровоизлияние.
2. Отекдисков зрительных нервов - признак повышенного внутричерепного давления, свидетельствующий о возможности опухоли или кровоизлияния и, следовательно, сигнализирующий о необходимости дополнительного обследования.
3. Нарушение сознания или ориентации любого характера требует экстренного дополнительного обследования.
4. Внешние признаки интоксикации. Лихорадка не характерна для первичной головной боли. Даже легкое повышение температуры тела, а также стойкая тахикардия или брадикардия должны расцениваться как признаки возможного инфекционного заболевания.
5. Любой ранее не отмечавшийся неврологический симптом.

Новые симптомы, например, легкая асимметрия зрачков, опускание руки с ее внутренней ротацией в пробе Барре, патологический стопный знак повышают вероятность обнаружения серьезного внутричерепного заболевания. Важное значение имеет осмотр пациента в динамике с короткими интервалами, так как неврологический статус может измениться.

[1], [2], [3],