Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика остеохондроза: общий осмотр
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Общий осмотр проводится по определенному плану: вначале оценивают общее состояние пациента по состоянию его сознания, положению совокупности внешних черт телосложения, роста и типа конституции, осанке и походке. Затем последовательно проводят осмотр кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, туловища, конечностей и мышечной системы.
Общий осмотр дает представление и о психическом состоянии пациента (апатии, возбуждении, изменении взора, подавленности и т.п.).
Положение пациента при осмотре может быть оценено как активное, пассивное и вынужденное.
Активным считается положение, произвольно избираемое пациентом без видимых ограничений.
Пассивное положение, указывающее на тяжесть заболевания или повреждения, наблюдается при тяжелых ушибах, парезах и параличах. В таких пассивных положениях можно установить и некоторую закономерность, типичную для каждого повреждения или заболевания.
В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения:
- при параличе локтевого нерва пальцы руки переразогнуты в основных фалангах, IV и V пальцы согнуты в межфаланговых суставах. Сгибание V пальца выражено резче, чем IV.
- при парезе лучевого нерва кисть свисает, устанавливаясь в положении ладонного сгибания. Пальцы опущены, движения ими возможны только в направлении дальнейшего сгибания.
Вынужденное положение при заболеваниях или повреждениях ОДА может распространяться на все туловище (общая скованность, например при болезни Бехтерева, при тяжелых формах ДЦП и др.) либо ограничиваться меньшими участками, захватывая отдельные сегменты. Следует различать два вида таких положений:
- вынужденное положение, вызванное болевым синдромом (щадящая установка). В этих случаях пациент стремится сохранить положение, в котором испытывает наименьшие болевые проявления (например, болевой синдром при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника);
- вынужденное положение обеспечиваются морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаиморасположения сегментов в суставных концах. Особенно черты эти проявляются при вывихах.
Анкилозы и контрактуры, особенно недостаточно леченные, чаще всего сопровождаются вынужденными установками, типичными для каждого отдельного сустава. К этой группе относятся патологические установки, которые являются проявлением компенсации и в ряде случаев наблюдаются вдали от пораженного участка. Например, при укорочении конечности определяется изменение оси таза.
[Совокупность внешних черт телосложения, роста и конституции, осанки и походки
Представление о внешнем виде пациента получают в основном из осмотра по визуальной оценке следующих признаков.
- Особенности телосложения - рост, поперечные размеры, пропорциональность отдельных регионов тела, степень развития мышечной и жировой ткани.
- Физическое состояние, для оценки которого немалое значение имеет, в частности, особенность осанки и походки. Прямая осанка, быстрая и свободная походка свидетельствуют о хорошей физической тренировке и здоровье; патологическая осанка, медленная, усталая походка с некоторым наклоном туловища вперед характеризуют физическую слабость, развивающуюся при некоторых заболеваниях или при значительном физическом перенапряжении.
- Возраст пациента, соотношение между его фактическим возрастом и предполагаемым из данных осмотра. При одних заболеваниях люди выглядят моложе своих лет (например, при некоторых рано приобретенных пороках сердца), при других (например, при атеросклерозе, нарушениях жирового обмена и др.) - старше своего метрического возраста.
- Цвет кожи, особенности распределения ее окраски, которые бывают патогномоничными для определенных расстройств общего и местного кровообращения, нарушений пигментного обмена и др.
Для объективизации морфологических отклонений, отмеченных выше, применяют методы антропометрии.
Типы конституции
В нашей стране наиболее употребительна номенклатура типов конституции, предложенная М.В.Черноруцким, - астеник, нормостеник, гиперстеник. Наряду с этим в литературе можно встретить и другие названия этих типов конституции.
Астенический тип конституции отличается узкой, плоской грудной клеткой с острым эпигастральным углом, длинной шеей, тонкими и длинными конечностями, узкими плечами, продолговатым лицом, слабым развитием мускулатуры, бледной и тонкой кожей.
Гиперстенический тип конституции - широкая коренастая фигура, с короткой шеей, круглой головой, широкой грудью и выступающим животом.
Нормостенический тип конституции - хорошо развитая костная и мышечная ткань, пропорциональное сложение, широкий плечевой пояс, выпуклая грудная клетка.
Приведенная классификация страдает существенным недостатком, так как в нее не включены промежуточные типы конституции. Именно поэтому все более широкое применение находят объективные измерительные методы исследования.
Осанка
Помимо телосложения во внешнем облике человека большое значение имеет его привычная поза или то, что принято называть осанкой. Осанка человека имеет не только эстетическое значение, но влияет (положительно или отрицательно) на положение, развитие, состояние и функцию различных органов и систем организма. Осанка зависит от положения головы, шеи, плеч, лопаток, формы позвоночника, размеров и формы живота, наклона таза, формы и положения конечностей и даже постановки стоп.
Нормальная осанка характеризуется вертикальным направлением туловища и головы, разогнутыми в тазобедренных суставах и полностью выпрямленными в коленных суставах нижними конечностями, «развернутой» грудной клеткой, слегка отведенными назад плечами, плотно прилегающими к грудной клетке лопатками и подтянутым животом.
У человека правильного телосложения в обычной непринужденной стойке с сомкнутыми пятками и разведенными носками линия тяжести как вертикальная ось тела начинается с середины темени, проходит отвесно вниз, пересекая условные линии, соединяющие наружные слуховые проходы, углы нижней челюсти и тазобедренные суставы, и заканчивается на тыльной поверхности стоп. В норме у человека с правильной осанкой поясничный изгиб имеет наибольшую глубину в области позвонка L3; в области позвонка Th12 поясничный изгиб переходит в грудной, вершиной которого является позвонок Th6.
Признаки нормальной осанки
- Расположение остистых отростков тел позвонков по линии отвеса, опущенного от бугра затылочной кости и проходящего вдоль межягодичной области.
- Расположение надплечий на одном уровне.
- Расположение углов обеих лопаток на одном уровне.
- Равными треугольниками, образуемыми туловищем и свободно опущенными руками.
- Правильными изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости.
Нарушения осанки проявляются чаще всего увеличением или уменьшением естественных изгибов позвоночника, отклонениями в положении плечевого пояса, туловища и головы.
В основе развития патологической (нефизиологической) осанки лежат следующие неблагоприятные факторы:
- анатомо-конституциональный тип строения позвоночника;
- отсутствие систематической физической тренировки;
- дефекты зрения;
- нарушения со стороны носоглоткии слуха;
- частые инфекционные заболевания;
- неудовлетворительное питание;
- кровать с мягкой периной, пружиной;
- парты, не соответствующие возрасту школьника;
- недостаточное время для занятий оздоровительной физкультурой, недостаточное время для отдыха;
- слабо развитая мышечная система, особенно спины и живота;
- гормональные нарушения.
Наиболее частыми нарушениями осанки являются следующие: плоская спина, круглая и сутулая спина, седлообразная спина, нередко сопровождающаяся изменениями конфигурации передней брюшной стенки.
Возможно также сочетание различных отклонений со стороны осанки, как например кругло-вогнутая, плоско-вогнутая спина. Нередко отмечаются нарушения формы грудной клетки, крыловидные лопатки, а также асимметричное положение плечевого пояса.
Боковое искривление поясничного отдела позвоночника
Боковое искривление поясничного отдела позвоночника - ишалгический сколиоз, встречается довольно часто. Направление сколиоза обозначается с учетом выпуклой стороны бокового искривления. Если эта выпуклость обращена в сторону пораженной ноги (и пациент наклонен в «здоровую» сторону), сколиоз называется гомолатеральным или гомологичным. Если направление обратное, сколиоз называют гетеролатеральным или гетерологичным.
Сколиоз, при котором вместе с пораженным поясничным отделом наклоняются и вышележащие отделы туловища, называют угловым. Когда же вышележащие отделы компенсаторно отклоняются в противоположную сторону, сколиоз называют S-образным.
Для ишалгического сколиоза решающим оказываются статико-динамические нагрузки в условиях пораженного диска. На этом фоне в связи с появлением болевого синдрома формируются особые - противоболевые и другие механизмы искривления позвоночника. Сколиоз формируется под влиянием определенного состояния мышц позвоночника, а они реагируют рефлекторно на импульсы не только из корешка, но и из других тканей позвоночника, иннервируемых синувертебральным нервом. Если для резко выраженного, особенно альтернирующего сколиоза, односторонние корешковые импульсы, возможно, являются решающими, то в остальных случаях необходимо учитывать импульсацию из задней продольной связки и других тканей как справа, так и слева. Многими авторами обращалось внимание на позвоночные мышцы и как на источник проприоцепции, важная роль при этом отводилась поражению нервов глубокой чувствительности и симпатических нервов суставов и мышц.
Сколиоз обычно развивается на фоне умеренных и выраженных болевых ощущений, и только тяжелые фиксированные сколиозы наблюдаются чаще (более чем в два раза) у пациентов с резкими и резчайшими болями.
Особенно часто встречается угловой сколиоз, реже - S-образный, а сочетание с деформациями в сагиттальной плоскости (чаще кифосколиозы) - в 12,5% случаях. Формирование второй, противоположно направленной вершины при S-образном сколиозе связано, очевидно, с тяжестью и длительностью первичного искривления в нижнепоясничном отделе позвоночника.
Для оценки выраженности ишалгического сколиоза, учитывая его динамический характер, Я.Ю.Попелянский выделил три степени:
- 1-я степень - сколиоз выявляется только при функциональных пробах (разгибание туловища, сгибание и наклоны в стороны);
- 2-я степень - сколиоз хорошо определяется при визуальном осмотре в положении пациента стоя. Деформация непостоянна, исчезает при провисании на параллельных стульях и в положении лежа на животе;
- 3-я степень - стойкий сколиоз, не исчезающий при провисании на стульях и в положении пациента лежа на животе.
ВНИМАНИЕ! Раз возникнув, сколиоз остается в течение продолжительного времени, независимо от того, появился ли он впервые или повторно у данного пациента.
В основе альтернативного сколиоза лежат своеобразные анатомические отношения, складывающиеся между грыжей диска и корешком. Грыжевые выпячивания диска у этих пациентов никогда не бывают большими и носят чаще всего сферическую форму. Это обстоятельство дает возможность пациенту при соответствующих условиях смещать корешок через точку максимального выпячивания диска вправо или влево. Тогда и возникает та или иная позиция альтернирующего сколиоза. Наклон туловища уменьшает в таких случаях натяжение корешка над грыжей диска и облегчает перемену позиции туловища. У всех пациентов с этой формой сколиоза наблюдается феномен исчезновения сколиоза при вытяжении (физические упражнения, тракционная терапия). При этом приеме исчезают корешковые боли и сколиотическая деформация. Эти средства ЛФК наглядно подтверждают, что уменьшающийся при вытяжении объем грыжевого выпячивания прекращает натяжение корешка и ирритацию с него и это сразу же приводит к ликвидации деформации. Однако стоит только пациенту встать на ноги, т.е. нагрузить позвоночник и тем самым восстановить прежний объем грыжи диска, как вновь проявляются прежние корешковые боли и сколиоз.
Единый взгляд на возникновение сколиозов при остеохондрозе объясняет не только причину и различные их виды, но и облегчает диагностику, позволяет более правильно судить о течении заболевания, а также об эффективности лечения.