Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика пролапса митрального клапана
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Диагностика пролапса митрального клапана проводится на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включающего анализ субъективных проявлений, типичных аускультативных данных и эхокардиографических признаков.
Характерным аускультативным признаком пролапса митрального клапана служит систолический щелчок («клик»), обусловленный внезапным натяжением пораженной створки или сухожильных нитей в момент резкого пролабирования ее в предсердие. Это происходит в условиях максимального сокращения левого желудочка и уменьшения его полости. При ПМК выслушивается мезосистолический или поздний систолический щелчок в области верхушки сердца. Более раннее появление щелчка в систолу может наблюдаться при пробе Вальсальвы, резком переходе тела в вертикальное положение. Выдох, проба с поднятием ног выше горизонтального уровня способствуют более позднему возникновению щелчка и уменьшению его интенсивности. При развитии митральной регургитаиии к систолическому щелчку присоединяется позднесистолическии шум.
Основные электрокардиорафические нарушения при пролапсе митрального клапана носят неспецифический характер и включают изменения конечной части желудочкового комплекса - изолированную инверсию зубцов T в отведениях II, III, AVF без смещения сегмента. Инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (V5-V6) в сочетании с незначительным смещением ST ниже изолинии свидетельствует о наличии скрытой миокардиальной дисфункции, частота возникновения которой возрастает в 2 раза при регистрации стандартной ЭКГ в вертикальном положении. Появление вышеуказанных изменений в ортостатическом положении связано с натяжением папиллярных мышц за счет возникающей тахикардии, уменьшения объема левого желудочка и увеличения глубины пролабирования створок. Реполяризаиионные нарушения при пролапсе митрального клапана носят вариабельный характер и исчезают при проведении нагрузочной фармакологической пробы с бета-адреноблокатором, что указывает на симпатотонический генез описанных изменений. Нарушения сердечного ритма включают регистрацию наджелудочковой, желудочковой экстрасистолии и аритмий, нарушения проводимости - удлинение интервала QT неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Основной метод диагностики пролапса митрального клапана - трансторакальная эхокардиография в М- и В-режимах. Типичная эхокардиографическая картина включает смещение одной или обеих створок митрального клапана вверх и кзади над плоскостью его кольца во время систолы в полость левого предсердия более чем на 2 мм. Пролабирование створки чаще наблюдается в середине систолы. Не следует диагностировать пролапс митрального клапана при отсутствии типичной аускультативной картины и утолщения створок в случае неглубокого пролабирования сточкой смыкания, расположенной по желудочковую сторону от плоскости митрального кольца.
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2006) существуют следующие показания к применению ЭхоКГ:
- наличие аускультативных признаков пролапса митрального клапана;
- стратификация риска у пациентов с установленным диагнозом ПМК:
- исключение ПМК у лиц с нетипичными клиническими проявлениями;
- обследование родственников больных первой степени родства с выявленными миксоматозными изменениями клапанного аппарата.
Диагностические критерии пролапса митрального клапана основаны на данных аускультативной картины и эхокардиографического исследования.
[Диагностические критерии пролапса митрального клапана
|
Виды критериев |
Методы исследования |
Проявление |
|
Большие |
Аускультация |
Среднесистолический щелчок и/или позднесистолический шум |
|
Двухмерная эхокардиография |
Систолическое провисание одной из сгворок более чем на 2 мм в полость левого предсердия |
|
|
Аускультация и эхокардиография |
Умеренное смещение одной из створок в систолу в сочетании: |
|
|
Малые критерии |
Аускультация |
Громкий 1 тон с голосистплическим шумом на верхушке сердца |
|
Двухмерная эхокардиография |
Изолированное умеренное смещенив задней створки з систолу |
|
|
Эхокардиография и анамнестические данные |
Умеренное систолическое смещение створок в систолу в сочетание; |
При наличии одного или двух главных критериев сочетание аускультативных и эхокардиографических признаков позволяет диагностировать пролапс митрального клапана. В случае только малых критериев предполагают вероятный пролапс митрального клапана.
Первичный ПМК может сочетаться с фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии, в связи с чем выделяют вариант недифференцированной СТД - MASS-фенотип (Mitral valve, Aorta, Skin, Skeletal) с поражением аорты, кожи и опорно-двигательного аппарата. Частота обнаружения внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани зависит от тщательности и целенаправленности обследования. В настоящее время унифицированным термином недифференцированной соединительнотканной дисплазии является «гипермобильный синдром», основанный на диагностике гипермобильности суставов (шкала Бейтона) как наиболее характерного признака генерализованной несостоятельности соединительной ткани и комплекса фенотипических маркеров СТД, и том числе ПМК.
Брайтоновские критерии гипермобильного синдрома в модификации А.Г. Беленького (2004)
Большие критерии:
- счет по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на момент осмотра или в прошлом);
- артралгии более 3 мес в четырех суставах и более.
Малые критерии:
- счет по шкале Бейтона 1-3 из 9 (0-2 для людей старше 50 лет);
- артралгии в 1-3 суставах или люмбалгия более 3 мес, наличие спондилолиза, спондилолистеза;
- вывихи или подвывихи более чем в одном суставе или повторный вывих в одном суставе;
- периартикулярные поражения более двух локализаций (эпикондилит, тепосиновит, бурсит и т.д.);
- марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост более 1,03, соотношение верхний/нижний сегмент тела менее 0,83, арахнодактилия);
- пролапс митрального клапана;
- глазные признаки: нависающие веки или миопия;
- варикозные вены, или грыжи, или опущение матки либо прямой кишки;
- кожные признаки: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы;
- полая стопа, браходактилия, деформация грудной клетки, сандале видная щель стопы;
- сколиоз;
- Hallux valgus.
Гипермобильный синдром диагностируют при наличии двух больших критериев, или одного большого и двух малых критериев, или четырех малых. Достаточно двух малых критериев, если родственник первой линии родства имеет признаки СТД. Диагноз гипермобильного синдрома исключается при наличии признаков дифференцированной СТД.