Экстренное кесарево сечение

Экстренное кесарево сечение: выбор метода анестезии

• Общую анестезию можно начать быстрее любой другой, но она сопряжена с большим количеством возможных жизнеугрожающих осложнений для роженицы и быстрым развитием депрессии плода. Факторы, которые необходимо быстро уточнить для обоснованного выбора анестезии: ургентность ситуации (выяснить у хирурга), предпочтение роженицы (расспросить пациентку), а также специфические противопоказания и трудности (короткий анамнез, как упоминалось выше, предоперационное обследование дыхательных путей, индекс массы тела, спина, состояние свертывающей системы крови). Если предпринимается попытка регионарной анестезии, необходимо определить лимит времени, в случае превышения которого будет начата общая анестезия.
• Подходы к использованию уже установленного эпидурального катетера различны.

Эпидуральный катетер, обеспечивающий адекватную анальгезию родов, может быть, в некоторых случаях, недостаточен для безболезненной операции. В некоторых роддомах рутинно вводят дозу местного анестетика в эпидуральный катетер, как только принято решение о кесаревом сечении, в других же, по мере возможности, пытаются выполнить спинальную. Альтернативный селективный подход описан ниже.

[3], [4], [5], [6], [7]

Общая анестезия

• Формально преоксигенация перед общей анестезией включает дыхание 100% кислородом через плотно пригнанную лицевую маску в течение 3 мин. Дополнительные ППД или нескольких глубоких вдохов могут уменьшить спадение дыхательных путей и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение, а также денитрогенацию и РаО2. Три минуты вентиляции дыхательным объемом обеспечивают более эффективную денитрогенацию, чем преоксигенация при помощи 4 вдохов, равных ЖЕП.
• В случае гиповолемии или гипотензии у роженицы индукцию анестезии целесообразно выполнять кетамином или этомидатом, а не тиопенталом.
• При недостаточности плода поддерживать 100% FiО2 родоразрешения, повысить концентрацию вдыхаемого ингаляционного анестетика для компенсации отсутствия N20.

Спинальная анестезия

• В наиболее ургентных ситуациях может потребоваться «быстрая последовательная спинальная анестезия». Анестезиологу известно положение для спинальной пункции, но из-за выпадения или сдавления пуповины иногда положение сидя или лежа на боку приходится исключать. После спинальной пункции и введения местного анестетика, пациентку укладывают на спину с наклоном на левый бок.
• Введение дополнительно липофильного опиоида (25 мкг фентанила или 0,3 мг диаморфина) может уменьшить дискомфорт для определенного уровня сенсорного блока, но ожидание доставки этого препарата не должно быть поводом для задержки начала спинальной анестезии. Следует помнить, что упаковка ампулы может быть нестерильной.
• Определенная доза обеспечивает более высокий уровень спинального блока, если она введена после эпидуральной. Этот эффект тем выраженнее, чем больше был объем (объемный эффект) недавно введенной дозы концентрированного местного анестетика (эффект дополнительного блока). Таким же образом угрожающе высокий уровень спинального блока, который может потребовать интубации, более типичен после эпидурального введения (1 из 60 против 1 на несколько тысяч после только спинального), и этот риск считается выше после недавнего эпидурального введения. Дозы для спинального введения в подобной ситуации являются предметом многочисленных споров: слишком большая чревата высоким блоком, слишком низкая - недостаточным.

В случаях степени ургентности 2 или 3, иногда рекомендуют комбинированную спинально-эпидаральную анестезию с низкими дозами.

В более ургентных ситуациях общее мнение склоняется в пользу однократного спинального введения со снижением местного анестетика дозы на 20-40%.

Быстрая последовательная спинальная анестезия

• Организовать дополнительный персонал для мониторинга и катетеризации вены - не начинать спинальное введение, пока не установлен и не зафиксирован внутривенный катетер.
• В процессе попытки спинальной анестезии пациентку необходимо преоксигенировать.
• Методика «без касания» - только перчатки; хлоргексидин на стерильную салфетку; упаковку из-под перчаток использовать как стерильную поверхность.
• Добавить 25 мкг фентанила к 2,5 мл 0,5% тяжелого бупивакаина, если есть время; если возможна задержка в доставке фентанила - увеличить бупивакаин до 3 мл.
• Местная инфильтрация не обязательна.
• Только одна попытка спинальной пункции - вторая допустима только в том случае, если коррекция гарантирует успех.
• Если возникает необходимость начать операцию, когда уровень блока >Т10 и нисходящий - быть готовым перейти к общей анестезии. Информировать роженицу.

Эпидуральная одномоментная анестезия

• Применяемые местные анестетики: лидокаин 2%, бупивакаин 0,5%, их смесь 50:50, L-бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,75%.
• Возможные добавки:
  • адреналин 1:200 000 (100 мкг на 20 мл раствора местного анестетика)
  • натрия бикарбонат 8,4% (2 мл на 20 мл лидокаина или смесь лидокаина с бупивакаином, 0,2 мл на 20 мл бупивакаина);
  • фентанил 100 мкг.
• Показано, что некоторые смеси ускоряют эффект, однако следует учитывать время, которое требуется на их приготовление.
• При ургентности 1-й степени подумать о начале анестезии в родовом зале

Экстренное кесарево сечение требует, чтобы было наготове:

• капельница для быстрой инфузии;
• вазопрессор;
• подводка кислорода и возможность вентилировать легкие.

Во время проведения экстренного кесарева сечения врач должен проводить оценку степени безопасности каждые 15 секунд:

• Находится ли игла в эпидуральном ли пространстве (т.е. нет ли утечки)?
• Не получилась ли пункция спинальной - не избыточен ли моторный блок ± возвратная гипотензия?
• Не вводится ли препарат внутривенно?
• Эффективен ли блок - необходимы ли частые повторные введения ± симптомы токсического действия местного анестетика?

При необходимости могут понадобится дополнительное введение лекарственных средств каждые 2 мин.

Стандартный общий объем для дополнительного введения 20 мл. Уменьшить до 15 мл, если блок высокий и плотный, женщина маленького роста.

Бупивакаин 0,5%

• Ввести 3 мл (±1 мл на «мертвое пространство» катетера-фильтра); выждать 30 с; оценить изменения блока (например, уровень ощущения холода на S1, тыльное сгибание стопы), которые могут указывать на спинальное введение.
• Ввести еще 2 мл; выждать 1 мин, оценить симптоматику (странный вкус, звон в ушах), которые могут указывать на внутривенное введение.
• Ввести остальное.

Лидокаин 2%

Как для бупивакаина, но:

• Сначала ввести 2 мл (±1 мл на «мертвое пространство» катетера-фильтра).
• Ввести еще 3 мл.
• Ввести остальное.

Врач во время проведения такой процедуры, как экстренное кесарево сечение должен оставаться с женщиной и поддерживать общение. Мониторировать артериальное давление и пульс. Быть готовым к развитию высокого блока. NB: если произошла или есть подозрение на пункцию ТМО, в родовом зале дополнительные введения делать нельзя.

[8], [9], [10]