Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Эмпиема желчного пузыря
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Состояние, при котором в желчном пузыре скапливается большое количество гнойных выделений без возможности их выхода, называется эмпиема желчного пузыря. В развитии данной патологии играет роль бактериальная инфекция и закупорка пузырного протока. Заболевание обнаруживает себя сильной болью, высокой температурой и нарастающими признаками интоксикации.
Эмпиема желчного пузыря чаще всего является одним из неблагоприятных следствий острого воспалительного процесса – холецистита. Основное отличие эмпиемы от гнойного холецистита – это нарушение оттока желчи, обусловленное обтурационной закупоркой протока. Осложнение возникает примерно у 10% пациентов с острым холециститом. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Настоящую степень распространения эмпиемы желчного пузыря проследить достаточно сложно. Однако, по информации, полученной в ходе нескольких исследований, появление данного осложнения отмечается примерно у 5-15% пациентов с холециститом. Наиболее частой причиной развития патологии становится не разрешившаяся острая форма калькулезного холецистита.
Эмпиема желчного пузыря – это одно из серьезных осложнений острого холецистита. Среди других возможных осложнений – гангренозный холецистит, водянка, перфорация желчного пузыря. Перфорация развивается примерно в 6-12% случаев острого холецистита, уровень летальности при этом достигает 20-24% (тогда как при гангренозном холецистите – 20%).
Эмпиемой желчного пузыря болеют чаще лица старше 50 лет, но болезнь встречается и в более молодом возрасте. Пациенты пожилого и старческого возраста составляют около 45-50% от общего числа заболевших. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой. [2]
Причины эмпиемы желчного пузыря
Эмпиема желчного пузыря не является первичным заболеванием: оно всегда вторично и возникает, как осложнение какой-либо другой, исходной патологии. В основном, причинами появления эмпиемы становятся:
- острые воспалительные процессы в желчевыделительной системе (холецистит с формированием камней, либо без них), создающие препятствия для выведения желчи, приводящие к застойным явлениям и усиленному росту бактериальной флоры; [3]
- опухолевые процессы, сдавливающие желчевыводящий тракт, препятствующие выведению желчи.
Развитие эмпиемы чаще всего провоцируют такие виды микроорганизмов:
- эшерихия коли;
- клебсиелла пнеумониа;
- стрептококк фекалис;
- бактероиды;
- клостридия специес.
Эмпиема желчного пузыря быстрее развивается у пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями и гемоглобинопатиями, а также билиарной карциномой.
В патогенезе учитывается и роль аллергической настроенности организма. Местное аллергическое воздействие на билиарный тракт бактериальных токсинов, медикаментов, химических веществ усугубляет уже нарушенную функцию органа. Паразитарные инвазии (в частности, описторхоз) могут вызывать развитие холециститов, усиливают вирулентность бактерий, способствуют аллергическим проявлениям, нарушениям моторики и развитию застойных явлений. [4]
Факторы риска
Эмпиема желчного пузыря возникает вследствие непосредственных причин острого воспалительного процесса – холецистита. Однако не следует игнорировать иные нарушения функций организма, которые способны стать катализатором – пусковым механизмом к развитию воспаления. [5]
К подобным факторам риска относятся такие:
- частые или хронические отоларингологические и респираторные заболевания, в том числе гаймориты, бронхиты, синуситы, пневмонии и пр.;
- хронические или острые воспалительные процессы пищеварительной системы (энтероколиты, аппендицит, нарушения микрофлоры в кишечнике и пр.;
- паразитарные заболевания, гельминтозы;
- инфекции половой и мочевыделительной системы (пиелонефриты, сальпингоофориты, циститы, простатиты и пр.;
- дискинезии желчевыводящих путей, нарушения пузырного тонуса, желчнокаменная болезнь;
- неправильное питание (особенно – регулярные переедания или голодания, а также злоупотребление острыми, жирными и жареными блюдами);
- аутоиммунные заболевания;
- опухоли;
- артериальная гипертензия, сахарный диабет и прочие патологии, способные косвенно нарушать кровоснабжение гепатобилиарной системы;
- гормональные изменения, в том числе и во время беременности;
- ожирение, нарушения обменных процессов;
- злоупотребление алкоголем, табаком;
- сильные или частые аллергические реакции;
- преимущественно сидячий образ жизни;
- генетическая предрасположенность.
По статистике, немалая часть случаев острого холецистита, который может спровоцировать развитие эмпиемы желчного пузыря, возникает на фоне присутствия желчных конкрементов – камней. Желчекаменная болезнь является одним из ведущих факторов риска появления заболевания.
Ещё один фактор, который редко озвучивают специалисты – это затяжные тяжелые роды у женщины, которые способны вызвать повреждения желчного органа и значительно повысить вероятность формирования воспалительного процесса уже на раннем послеродовом этапе.
Травмы пузыря могут возникать не только во время родов, но и в быту. При этом опасными становятся практически любые механические повреждения брюшной полости, и особенно – области правого подреберья.
Повышает риск появления воспаления и повреждения желчевыводящей системы некомпенсированный сахарный диабет.
Общими предпосылками для желчнопузырной дисфункции могут стать нарушения в питании, несоблюдение пищевого режима, переедания или слишком редкий прием пищи, избыточное употребление обжаренных и жирных блюд, алкоголя, а также психоэмоциональные, аллергические и прочие отрицательные явления, в том числе и инфекционные патологии.
В ходе обследования практически здоровых добровольцев специалисты определили, что показатель объема желчного пузыря натощак непосредственно коррелирует с весом человека. Но нарушения двигательной функции желчевыделительной системы были обнаружены только у людей с избыточным весом и повышенным пузырным объемом натощак, что указывает на причастность ожирения к развитию нарушений со стороны билиарной системы. Некоторые ученые связывают развитие патологии также с дефицитом витамина D2 и расстройством обменных процессов.
Патогенез
Эмпиема желчного пузыря возникает на фоне заблокированного выведения желчи и присоединения инфекционной составляющей. Причиной блокировки может стать вклинение конкрементов в пузырную шейку, закупорка протока желчным сгустком, сдавливание близлежащим опухолевым процессом. Пусковым фактором становится острый холецистит. [6]
Желчнопузырное воспаление развивается при попадании инфекции – через кровоток, лимфоток или из кишечной полости. Если нарушается моторика желчного протока, то микроорганизмы могут проникнуть в билиарную систему из кишечника.
Наличие камней, перегибов или сужений протока приводят к застою желчи в органе. Примерно в 90% случаев острый холецистит возникает вследствие желчнокаменной болезни. В результате блокировки выведения желчи повышается внутрипузырное давление, стенки растягиваются, затрудняется местное кровообращение. В дальнейшем, при нарастании воспалительного процесса, стенки пузыря некротизируются, либо прорываются, что влечет за собой развитие соответствующего осложнения.
Провоцирующими звеньями в комплексном развитии холецистита и эмпиемы желчного пузыря могут стать:
- употребление преимущественно животных жиров и углеводов, на фоне недостаточного употребления белков и растительных волокон;
- малокалорийное питание с быстрой потерей массы тела, нарушения режима питания (чередование голоданий и перееданий);
- наследственные факторы, генетические конституциональные особенности;
- сахарный диабет, дислипопротеинемия;
- патологии печени, поджелудочной железы, билиарные инфекции, гемолитическая анемия, интестинальная моторика, продолжительный период парентерального питания;
- продолжительный прием контрацептивных, диуретических препаратов, а также октреотида и цефтриаксона;
- хронический алкоголизм, злостное курение, продолжительная гиподинамия;
- регулярные стрессы и конфликты;
- ожирение.
Симптомы эмпиемы желчного пузыря
Базовыми клиническими симптомами развития эмпиемы желчного пузыря считаются выраженные резкие боли в зоне правого подреберья, резкое повышение температуры, признаки интоксикации. Указанные проявления развиваются чаще на фоне более сглаженных симптомов острого течения холецистита.
Заподозрить, что острый холецистит осложнился эмпиемой, можно по таким характерным симптомам:
- выраженное усиление болевых ощущений;
- резкое повышение температурных показателей до 39-40°C;
- иногда – желтушность склер и видимых слизистых тканей;
- внезапное ощущение сильной слабости;
- тошнота, рвота.
При прощупывании живота в области правого подреберья часто удается определить увеличение и напряжение желчного пузыря, без склонности к снижению симптоматики. Во время пальпации пациент отмечает усиление болей.
Малейшие первые признаки обострения патологии требуют немедленного направления больного в хирургическое отделение – для срочной диагностики и определения дальнейшей лечебной тактики. [7]
Особенно внимательно следует оценивать ухудшение состояния людей, страдающих любыми болезнями гепатобилиарной системы. При первых подозрительных проявлениях, свидетельствующих об усугублении заболевания, необходимо срочно обращаться за медицинской помощью, и ни в коем случае не заниматься самолечением. Особенно и категорически противопоказано:
- предлагать больному пищу и спиртные напитки;
- подкладывать к области живота грелку;
- промывать желудок и кишечник;
- самостоятельно назначать любые лекарственные средства.
Такие симптомы можно назвать подозрительными:
- внезапная лихорадка, озноб;
- потеря интереса к еде;
- усиленные боли в области проекции печени;
- резкая слабость;
- выступание пота, сухость в ротовой полости;
- появление тошноты и рвоты при попытках приема пищи.
В тяжелых случаях, при присоединении осложнений, появляются признаки сильной интоксикации, вплоть до потери сознания. Отмечается резкое снижение артериального давления, напряжение брюшных мышц. [8]
При развитии такого осложнения, как желчный перитонит, у пациента возникают сильнейшие боли в животе, в результате чего он принимает так называемую позу «эмбриона», поджимая колени к груди. Отмечается учащение сердцебиения до 100-120 ударов в минуту, учащается дыхание.
Тяжелая интоксикация проявляется вздутием живота, резким побледнением кожных покровов. Если больному не была оказана медицинская помощь, то наступает фаза истощения: сознание мутнеет, кожа желтеет, утрачиваются реакции на окружающие раздражители. Подобное состояние можно назвать терминальным: при отсутствии лечения наступает летальный исход. [9]
Основные признаки эмпиемы желчного пузыря – это следующие усиленные симптомы:
- резкая непреходящая продолжительная болезненность в зоне проекции печени;
- признаки раздражения брюшины, усиление боли на глубоком вдохе, при кашле и любой двигательной акивности;
- напряжение и болезненность при пальпации области печени;
- резкое и сильное повышение температурных показателей;
- усиление потоотделения;
- пожелтение склер;
- понижение артериального давления;
- угнетение сознания.
Стоит заметить, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом или иммунодефицитными состояниями, клиническая картина может проявляться стерто. Поэтому такие больные требуют особенно тщательного наблюдения.
Вспомогательным признаком является симптом Мерфи, который проверяется следующим образом:
- кладут кисть левой руки на край реберной дуги с правой стороны таким образом, чтобы второй и четвертый пальцы находились на точке Керра (в проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке – месте пересечения правой реберной дуги и внешнего края правой прямой мышцы живота);
- просят пациента сделать глубокий вдох, при этом на вершине вдоха человек почувствует резкую боль в области печени (симптом Мерфи положительный).
Стадии
Некоторые специалисты в области гастроэнтерологии говорят о возможности стадийного развития заболеваний желчевыделительной системы. Речь идет о таких стадиях:
- Дисфункция →
- Дисхолия →
- Холецистит →
- Эмпиема, или холелитиаз → эмпиема.
В это же время такая стадийность не является общепринятой, поскольку существуют и другие патогенетические факторы, которые могут становиться не менее значимыми звеньями в развитии эмпиемы желчного пузыря. [10]
Осложнения и последствия
Эмпиема желчного пузыря представляет серьезную опасность для пациентов, поскольку может закончиться даже летальным исходом, обусловленным развитием осложнений. Сильное растяжение на фоне атрофических процессов в стенках органа влекут за собой их прободение. Перфорация, или разрыв, бывает трех типов:
- прорыв в брюшную полость, с дальнейшим развитием желчного перитонита;
- подострый прорыв с развитием местного абсцесса;
- развитие холецисто-кишечного свища.
Клиническая картина при перфорации такая же, как и во время острого холецистита. Однако общее состояние пациентов оценивается, как гораздо более тяжелое, не реагирующее на проводимое консервативное лечение. После появления первых патологических признаков на протяжении нескольких суток отмечаются абдоминальные боли, повышение температуры. Пациенты отказываются от еды. После развития разлитого перитонита диагноз становится понятным. [11]
Если инфекционная составляющая попадает в систему кровообращения, у больных развивается генерализованный сепсис, также несущий реальную угрозу жизни.
Тем не менее, основным осложнением при эмпиеме желчного пузыря врачи считают развитие гангрены – то есть, некроза (омертвения) тканей органа. Наиболее часто некрозу подвергаются определенные его части – например, дно. Омертвение всего пузыря отмечается редко. [12]
Итак, чаще всего обнаруживаются такие проблемы, обусловленные эмпиемой желчного пузыря:
- некроз пузырных тканей;
- перфорация (образование отверстия, разрыв стенок органа с развитием желчного перитонита);
- сепсис (попадание бактериальной флоры в кровоток, что влечет за собой развитие системной воспалительной реакции и последующим поражением всех или большинства органов).
Полиорганная недостаточность, в свою очередь, приводит к летальному исходу. [13]
Диагностика эмпиемы желчного пузыря
Факт усиления болей в области правого подреберья на фоне повышения температуры тела у пациентов с острым холециститом дает повод подозревать появление такого осложнения, как эмпиема желчного пузыря. Впрочем, диагностика для подтверждения диагноза тоже необходима – в первую очередь, для выяснения причин патологии, для выбора правильной лечебной тактики.
В ходе сбора анамнеза врач уточняет, как давно обнаружились те или иные нарушения, типичные для эмпиемы желчного пузыря. Далее доктор выполняет пальпацию: при эмпиеме обычно присутствуют умеренные боли в области правого подреберья. Проверяется также признак Мерфи, который характеризуется непроизвольной задержкой дыхания при вдохе в момент надавливания на правое подреберье. У пациентов с эмпиемой желчного пузыря такой признак дает положительную реакцию.
Если заболевание находится в запущенной стадии, то врач может прощупать очень болезненный и растянутый желчный пузырь.
Дополнительно пациенту назначают лабораторные анализы:
- Общеклинический анализ крови при эмпиеме желчного пузыря обнаруживает повышенное число лейкоцитов (больше 15х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (даже на фоне антибиотикотерапии). Подобные изменения характерны и для гангренозного холецистита.
- Биохимия крови указывает на то, что печеночные ферменты находятся в диапазоне референтных показателей. Этот факто помогает отличать эмпиему желчного пузыря от обструктивного поражения дистальных сегментов билиарной системы. Но в данной ситуации может быть и исключение из правил: иногда увеличенный на фоне эмпиемы желчный пузырь давит на общий или печеночный желчный проток. Это может сопровождаться повышенной активностью щелочной фосфатазы и увеличением уровня билирубина.
- Микробиологическое исследование может обнаружить бактериемию, а оценка чувствительности бактерий к антибиотикам помогает правильно назначить соответствующие антибактериальные препараты.
Обязательными исследованиями считаются:
- клинические анализы крови и мочи;
- диастаза мочи;
- биохимия крови с определением общего билирубина и фракций, общего белка, глюкозы, амилазы, общего холестерина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП);
- анализы крови на ВИЧ, RW, вирусные маркеры;
- оценка липидного спектра крови с определением коэффициента атерогенности.
Инструментальная диагностика, в первую очередь, предполагает проведение ультразвукового исследования. Эмпиема желчного пузыря способна проявляться разными вариациями эхографической картины. При этом наиболее распространенные УЗИ признаки включают в себя интенсивные и иногда неравномерные структурные нарушения, измененную эхогенность и толщину стенок органа – причем и по периметру, и локально. Обнаруживается увеличенный в размерах желчный пузырь, околопузырное жидкостное накопление. Желчь неоднородная, может иметь хлопья, осадок и газообразные пузырьки. [14]
При проведении УЗИ нужно учитывать, что эхо-картина при эмпиеме желчного пузыря способна достаточно быстро изменяться. Стандартное исследование выполняют с использованием конвексного датчика. После процедуры врач заполняет диагностический протокол, в котором описывает все увиденные параметры и изменения желчного пузыря (положение, форму, размеры, состояние стенок, включения, содержимое в просвете, состояние окружающей клетчатки).
Что касается эндоскопического исследования – в частности, ретроградной панкреатохолангиографии – то при подозрении эмпиемы его не проводят, чтобы не тратить время и как можно скорее приступить к оперативному лечению.
Дополнительно может быть назначено рентгенологическое исследование, которое заключается в обзорной рентгенографии правого подреберья, внутривенной холецистографии. Реже прибегают к магнитно-резонансной томографии, что позволяет получить прямую картину билиарной системы и протоков поджелудочной железы.
Дифференциальная диагностика
Эмпиему желчного пузыря, в первую очередь, нужно отличать от водянки этого же органа. Водянка развивается в результате полной или частичной непроходимости протока пузыря, вследствие чего в пузырном просвете скапливается слизь и экссудат. Водянка возникает после прекращения желчного оттока. Основные характеристики патологии – это окклюзия пузырной шейки или протока конкрементом на фоне небольшой вирулентности бактериальной флоры. В желчном пузыре всасываются составные желчные компоненты, микробы погибают, содержимое пузыря обесцвечивается и становится слизистым. В ходе физикального исследования пациентов удается прощупать увеличенный, растянутый, безболезненный желчный пузырь и его дно. При вирулентной инфекции пузырные стенки утолщены, в полости образуется гной.
Основным методом дифференциальной диагностики остается ультразвуковое исследование. В просвете органа рассматриваются плотные эхоструктуры, способные перемещаться при смене положения тела. УЗИ передает достаточно достоверную информацию – порядка 96-98%.
Вспомогательная дифференциальная диагностика проводится с перфоративной язвой, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, правосторонней пневмонией, мочекаменной болезнью, инфарктом миокарда (холецисто-кардиальным синдромом), а также с холангитом, гангренозным или гнойным холециститом.
Для исключения схожих по клинической картине заболеваний, возможно привлечение таких методов дифференциальной диагностики:
- печеночные тесты;
- замеры уровней ферментов поджелудочной железы;
- ультрасонография брюшной полости;
- пробы с холецистокинином и пр.
К кому обратиться?
Лечение эмпиемы желчного пузыря
Основные составляющие лечения при эмпиеме желчного пузыря – это срочные хирургические декомпрессионные мероприятия и холецистэктомия. Назначение лекарственных препаратов является вспомогательным методом, в том числе и антибиотикотерапия.
Базовые лечебные направления:
- предупреждение осложнений в виде перфорации и пр.;
- безоговорочное удаление органа.
Первый этап лечения – это экстренная декомпрессия желчного пузыря, что необходимо для понижения степени сдавливания окружающих тканей. Если у пациента отмечается нестабильность гемодинамики, либо имеются противопоказания к оперативному вмешательству (сопутствующие тяжелые патологии), то можно воспользоваться возможностью проведения печеночного дренирования желчного пузыря под контролем рентгенографии, суть которого заключается в устранении экссудата и гноя из органа. Эта процедура позволит осуществить декомпрессию желчевыводящих путей, что приведет к скорому и выраженному улучшению самочувствия больного. Но, тем не менее, такая мера не сможет гарантировать полную победу над патологией и предупреждение септических осложнений. Учитывая это, если нет противопоказаний к операции, нужно в обязательном порядке проводить холецистэктомию – но только после стабилизации гемодинамических показателей.
После хирургического вмешательства и удаления желчного пузыря важно провести поддерживающее лечение, включающее в себя антибиотикотерапию. Этот этап должен продолжаться до нормализации показателей температуры и стабилизации уровня лейкоцитов в крови. Антибиотики назначают, исходя из результатов исследования антибиотикорезистентности культуры, высеянной из желчного секрета. [15]
Дальнейшее ведение пациентов включает в себя соблюдение рационального пищевого режима, физическую активность, санацию очагов инфекции. Важную роль играет диспансерное наблюдение, последующая санаторно-курортная терапия, психологические реабилитационные мероприятия.
Лекарства
Медикаментозная терапия начинается сразу после проведения операционного вмешательства, предполагающего удаление желчного пузыря. Такое лечение может включать в себя такие мероприятия:
- Инфузионная терапия для устранения интоксикации и восстановления водно-электролитного и энергетического дефицита.
- Антибактериальная терапия:
- Ципрофлоксацин перорально по 500-750 мг дважды в сутки, на протяжении десяти дней.
- Доксициклин перорально или внутривенно-капельно: в первые сутки применяют 200 мг/сут., в дальнейшем – по 100-200 мг/сут., что зависит от тяжести состояния, в течение двух недель.
- Эритромицин перорально, в первые сутки – 400-600 мг, далее – 200-400 мг через каждые шесть часов. Длительность приема может составлять от одной до двух недель. Таблетки принимают между приемами пищи.
Чтобы избежать неблагоприятных последствий и побочных явлений на фоне антибиотикотерапии (дисбактериоз, микоз), назначают оральный раствор Интраконазола в количестве 400 мг/сут., на протяжении десяти дней.
- Цефалоспорины для перорального приема – к примеру, Цефуроксим по 250-500 мг дважды в сутки после приема пищи, в течение двух недель.
- Симптоматические препараты применяются по показаниям:
- Цизаприд (гастропрокинетик, повышающий моторику верхних отделов ЖКТ) принимают по 10 мг до 4 раз в сутки, либо Дебридат по 100-200 мг до 4 раз в сутки, либо Метеоспазмил по 1 капсуле трижды в день, в течение, по крайней мере, двух недель.
- Хофитол по 2 таблетки трижды в сутки перед приемами пищи, либо Аллохол по 2 таблетки до 4-х раз в сутки после приема пищи, в течение не меньше месяца.
- Полиферментные препараты, на протяжении трех недель до еды по 1-2 дозы, на протяжении нескольких недель.
- Антацидные средства, по одной дозе через 1,5-2 часа после приема пищи.
- Обезболивающие, спазмолитические препараты, в зависимости от необходимого клинического эффекта.
Среди возможных побочных эффектов лечения наиболее часто встречаются нестабильность стула, абдоминальные боли, кожный зуд, повышенное газообразование. Такие признаки требуют коррекции, как лекарственных назначений, так и рациона питания.
Хирургическое лечение
Холецистэктомия – это хирургическое вмешательство, предполагающее удаление желчного пузыря – органа, в котором скапливается желчь, формирующаяся в печени и принимающая участие в пищеварительном процессе.
Холецистэктомия – обязательный метод лечения при развитии желчнопузырной эмпиемы, причем операция должна быть неотложной, чтобы не допустить появления жизнеугрожающих осложнений. В последние годы вмешательство проводят преимущественно лапароскопическим способом, с применением лапароскопа (специального устройства с видеокамерой) и специфического инструментария. [16]
Лапароскопическая холецистэктомия редко сопровождается осложнениями, хотя в редких случаях вероятность их развития сохраняется. Среди возможных осложнений можно назвать такие:
- кровотечения, формирование тромбов;
- проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы;
- инфицирование;
- повреждение близлежащих органов (например, тонкого кишечника, печени);
- панкреатит;
- воспаление легких.
Степень риска появления осложнений в большинстве своем зависит от общего состояния здоровья человека, и от начальных причин развития острого холецистита.
Подготовка к хирургическому вмешательству включает в себя такие моменты:
- оценка гематологических показателей и состояния жизненно важных органов;
- стабилизация гематологических показателей.
Все подготовительные мероприятия необходимо провести в течение не больше двух часов.
Холецистэктомию выполняют с применением общей анестезии (внутривенной). Сама операция выполняется малоинвазивным лапароскопическим, либо традиционным открытым методом.
В ходе лапароскопического вмешательства хирург выполняет 2-4 прокола в брюшной стенке. В один из проколов вводит специальную трубку, оснащенную видеокамерой: у врача появляется возможность смотреть на монитор, установленный в операционной, и управлять хирургическим инструментарием, вводимым через оставшиеся проколы с брюшную полость. Лапароскопическое удаление желчного пузыря продолжается около 1,5-2 часов.
Иногда проведение лапароскопии может оказаться невозможным, и хирургу приходится делать операцию открытым доступом. Вмешательство проходит следующим образом. В правом сегменте брюшной полости ближе к реберной дуге врач выполняет разрез размерами 3-10 см, приподнимает ткани для высвобождения печени, после чего удаляет желчный пузырь. После контрольной холангиографии накладывает швы. Продолжительность открытой холецистэктомии – полтора-два часа. [17]
Больной находится в операционной или в реанимационной палате до завершения действия анестезии. Далее его переводят в обычную палату, глее проходит дальнейшее восстановление.
После лапароскопической холецистэктомии пациента могут отпустить домой уже на третий-четвертый день, в зависимости от его состояния. Показания для выписки следующие: пациент может есть и пить, самостоятельно передвигаться, при удовлетворительном общем самочувствии и отсутствии осложнений.
После открытой холецистэктомии больной остается в стационаре несколько дольше, до адекватного восстановления.
Послеоперационный период после холецистэктомии, связанной с эмпиемой желчного пузыря, обязательно сопровождается антибиотикотерапией. Антибиотики назначают до стабилизации содержания лейкоцитов в крови: первое время антибактериальные средства вводят путем внутривенных инфузий, затем переходят на прием препаратов внутрь.
В первые несколько дней пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим, однако больной должен периодически пытаться вставать, что необходимо для предупреждения послеоперационных осложнений (таких как пневмония, спаечный процесс и пр.). До момента отхождения газов принимать пищу запрещено: обычно газы начинают отходить через 24-48 часов после операции. Далее можно понемногу принимать пищу, начиная с протертых супов, жидкого картофельного пюре на воде. Через некоторое время в рацион вводят жидкие каши, протертые овощи и мясо.
Профилактика
Острый холецистит, осложнением которого и становится эмпиема желчного пузыря – это одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому профилактические мероприятия, в первую очередь, необходимо направлять на предупреждение развития воспалительного заболевания органа. Так, возникновение острого холецистита чаще всего провоцируется инфекцией. В желчный пузырь инфекционные агенты попадают несколькими путями:
- с кровью;
- из кишечника;
- по сосудам лимфатической системы.
С лимфо и кровотоком инфекция проникает в пузырь, если имеются нарушения защитной функции печени. Если имеются сбои моторной функции желчного протока, то микробы могут попадать из кишечника. Воспалительный процесс развивается на фоне нарушения моторной функции пузыря и задержки желчи.
К желчному застою приводят наличие камней, удлинение и извитость пузырного протока, либо его сужение. При желчнокаменной болезни частота развития острого воспалительного процесса составляет до 90%. Вследствие блокировки камнем протока попадание желчи в кишечник становится невозможным, в итоге повышается внутрипузырное давление, растягиваются стенки, нарушается кровообращение, что и приводит к старту воспалительной реакции.
Что можно сделать, чтобы снизить риск развития острого холецистита и эмпиемы желчного пузыря? Врачи дают такие рекомендации:
- питаться дробно, 5-6 раз в сутки, без перееданий и периодов голодовок;
- исключить жирные, обжаренные, соленые, слишком острые блюда;
- избавиться от вредных привычек в виде курения и употребления алкоголя;
- вести активный образ жизни (сидячий образ жизни способствует формированию застойных явлений);
- следить за массой тела, не допускать развития ожирения.
Вот какие продукты рекомендуется исключить из питания, особенно в случаях, если имеются факторы риска развития эмпиемы желчного пузыря:
- обжаренные, острые, соленые, слишком кислые и жирные продукты;
- острые соусы и приправы (в том числе майонез, аджику, горчицу, хрен);
- жирные сливки и сметану, большое количество сливочного масла;
- бобы, фасоль, горох;
- кофе, спиртные напитки, какао, газировки;
- шоколад, конфеты, выпечку;
- кислые фрукты, грубоволокнистые овощи.
Важно своевременно лечить любые патологии пищеварительного тракта, инфекции половой и мочевыделительной системы, болезни ЛОР-органов. При появлении подозрительных симптомов необходимо как можно скорее обращаться к врачам.
Прогноз
Эмпиема желчного пузыря может завершиться летальным исходом, если пациенту не оказать своевременную медицинскую помощь и не сделать операцию. О хорошем прогнозе можно говорить лишь в случае, если патологию обнаружили вовремя, а у больного отсутствовала перфорация, некротические и септические осложнения. При развитии перитонита и генерализованного сепсиса прогноз резко ухудшается.
В целом, исход патологии часто зависит и от возраста пациента и общего состояния его здоровья.
Своевременная терапия с ранним её началом обеспечивают благоприятный прогноз: лечение завершается полным выздоровлением пациента и возвращением его к привычной активной деятельности. [18]
Пациенты, относящиеся к пожилой и старческой возрастной категории, а также больные с иммунодефицитными состояниями и тяжелыми сопутствующими патологиями (к примеру, с декомпенсированным сахарным диабетом) относятся к особой группе риска: прогрессирующая эмпиема у таких пациентов способна активировать развитие септических осложнений, которые относятся к сложным состояниям, несущим угрозу жизни. Кроме этого, сильное растяжение и атрофические процессы в стенках органа могут вызвать их разрыв (прободение), с дальнейшим формированием желчного перитонита.
Некоторый риск существует и в виде послеоперационных осложнений: прооперированная эмпиема желчного пузыря способна осложниться раневой инфекцией, кровотечениями, развитием подпеченочного абсцесса. Однако своевременная медицинская помощь в виде грамотного хирургического и дальнейшего восстановительного лечения позволяют сделать прогноз заболевания благоприятным.