Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Эндопротезирование суставов
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эндопротезирование суставов считают одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения пациентов с ревматологическими заболеваниями. Эта операция стала неотъемлемой частью восстановительного лечения пациентов с ревматической патологией и поражением опорно-двигательного аппарата, поскольку не только позволяет купировать болевой синдром, но и возвращает функциональную активность, повышает качество жизни.
Актуальность данного метода оперативного лечения обусловлена частотой и характером поражения суставов. Более чем у 60% пациентов с ревматическими болезнями в процесс бывают вовлечены суставы нижних конечностей. Клинические или рентгенологические признаки поражения тазобедренного сустава выявляют у 36% пациентов с ревматоидным артритом, а средний возраст больных к моменту операции составляет 42 года. Эндопротезирование суставов также необходимо 5-10% пациентов с системной красной волчанкой в случае развития у них асептического некроза головки бедренной кости, чаще всего двустороннего. Этот процесс возникает, как правило, в молодом возрасте, его сопровождают выраженный болевой синдром, ограничение движений и снижение функциональной активности.
В США ювенильный ревматоидный артрит ежегодно выявляют у 100 тыс. детей, при этом тазобедренный сустав бывает поражён, по данным различных авторов, у 30-60% этих пациентов. Возникающее при данной патологии снижение функциональной активности приводит к серьёзным психоэмоциональным проблемам у детей и подростков вследствие их вынужденной изоляции и зависимости от посторонней помощи.
В связи с этим РЗ, такие, как ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, СКВ, анкилозирующий спондилоартрит. занимают ведущее место среди показаний к эндопротезированию суставов.
[Показания
Цель эндопротезирования суставов - восстановление функций поражённой конечности. Этого достигают за счёт устранения болевого синдрома и увеличения объёма движений. Восстанавливая функциональное состояние пациента, выполняют основное назначение эндопротезирования суставов - повышают качество жизни. Это особенно актуально у пациентов с РА, СКВ, ювенильным хроническим артритом, поскольку большинство из них это молодые люди работоспособного возраста, для которых возвращение к полноценной активной жизни - залог успешного лечения.
При определении показаний и противопоказании к операции эндопротезирования суставов необходимо оценить следующие факторы:
- интенсивность болей в суставах:
- степень выраженности функциональных нарушений;
- изменения в по данным рентгенологического исследования;
- сведения о пациенте (возраст, пол. характер предыдущего оперативного лечения, соматическое состояние).
При определении тактики лечения решающее значение имеет стадия патологического процесса. Основным клиническим признаком поражения суставных поверхностей считают выраженность болей. При этом боли сопровождают соответствующие функциональные нарушения и рентгенологические признаки, которые наиболее выражены на конечных стадиях заболеваний. Часто при обследовании пациентов выявляют несоответствие клинической картины и выраженности рентгенологических изменений. В таком случае обосновать необходимость операции гораздо сложнее. В этой ситуации ведущим критерием определения показаний к эндопротезированию суставов считают интенсивность боли. Однако при РА усиление болей может свидетельствовать об обострении заболевания. Всё это требует проведения комплексного обследования пациентов в условиях специализированного отделения, а оперативное вмешательство следует выполнять в стадии ремиссии.
Нарушение функций конечности вследствие поражения суставных поверхностей, наряду с выраженностью болей, считают одним из основных показаний к эндопротезированию суставов. В связи с этим важны системы количественной оценки состояния, позволяющие представить изменения в баллах.
Одна из самых распространённых систем для оценки функций тазобедренных структур - это система оценки по Харрису. При количестве баллов меньше 70 показана замена тазобедренного сустава эндопротезом.
Наиболее распространённая система для оценки состояния колена - система, описанная Insall, включающая характеристику болевого синдрома и показатели ходьбы. Помимо этого, оценивают функции самых поражённых суставных поверхностей, степень деформации конечности. Необходимо отметить, что данные методики позволяют не только оценивать функции до операции, но и результаты эндопротезирования суставов в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также динамику восстановления и стабилизации опорно-двигательной функции.
Кроме вышеуказанных, существуют и другие подходы и методы, позволяющие дать количественную оценку состояния опорно-двигательного аппарата. В связи с этим для получения более разносторонней оценки функций желательно использовать несколько подходов.
В настоящее время возраст пациента не считают критерием, определяющим возможность проведении эндопротезирования суставов. Более важна оценка соматического состояния пациента, его активности, образа жизни, потребностей, желания вести активную жизнь.
Таким образом, можно выделить следующие показания к эндопротезированию суставов.
- Выраженный болевой синдром к нарушение функций конечности при неэффективности консервативного лечения и выявлении рентгенологических изменений.
- Остеоартроз III-IV рентгенологической стадии.
- Поражение тазобедренного или колена при ревматоидном артрите, ювенильном хроническом артрите, АС и других ревматических болезней с выявляемыми рентгенологически костно-деструктивными изменениями.
- Асептический некроз головки бедренной кости с прогрессированием деформации головки.
- Асептический некроз мыщелков большеберцовой или бедренной костей с прогрессирующей вальгусной или варусной деформацией конечности.
- Изменения в тазобедренном суставе с рентгенологическими признаками протрузии дна вертлужной впадины.
- Клинически выявленное укорочение конечности на стороне поражённых суставных поверхностей в сочетании с рентгенологическими изменениями.
- Контрактура, обусловленная выявляемыми рентгенологически костно-деструктивными изменениями.
- Фиброзный и костный анкилоз.
- Посттравматические изменения, обусловливающие нарушение опорной функции и развитие болевого синдрома.
Показаниями для эндопротезирования пястно-фаланговых суставов считают:
- боль в суставе, не поддающуюся консервативному лечению;
- деформацию в пястно-фаланговом суставе:
- подвывих или вывих проксимальных фаланг;
- ульнарную девиацию, сохраняющуюся при активном разгибании;
- выявление при рентгенологическом исследовании деструкции второй и более степени по Ларсену;
- формирование контрактуры или анкилоза в функционально невыгодном положении;
- функционально невыгодную дугу движений (arc of motion);
- неудовлетворительный внешний вид кисти.
Подготовка
При предоперационной подготовке и послеоперационном ведении пациентов с ревматологическими заболеваниями у ортопедов возникает целый ряд проблем, связанных с:
- системными проявлениями основного заболевания;
- приёмом БПВП;
- анестезиологическими трудностями;
- техническими трудностями:
- сопутствующим остеопорозом;
- одновременным поражением многих суставных поверхностей.
Одним из системных проявлений ревматических болезней бывает анемия. При этом даже длительное лечение в дооперационном периоде иногда не даёт ощутимых результатов. Непременным условием при проведении эндопротезирования суставов считают переливание во время и после операции адекватного количества плазмы и эритроцитарной массы, а также реинфузию собственной крови.
У пациентов с ревматоидным артритом чаще, чем у пациентов с остеоартрозом, наблюдают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим при ревматоидном артрите необходимо более тщательное исследование сердечно-сосудистой системы для определения операционного риска и проведения адекватной предоперационной подготовки.
При планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать и лекарственные средства, принимаемые пациентом. Нет убедительных данных о негативном влиянии БПВП, таких, как метотрексат, лефлуномид, ингибиторы ФНО-а, на течение послеоперационного периода. Однако из-за токсичности этих лекарственных средств, а также для снижения риска развития инфекционных осложнений в большинстве случаев их отменяют за 1 неделю до операции и на весь период заживления раны.
При длительном приёме глюкокортикостероидов наблюдают атрофию коры надпочечников, поэтому таким пациентам во время операции и в раннем послеоперационном периоде необходим тщательный мониторинг. При необходимости проводят пульс-терапию.
Трудности при проведении анестезии связаны с особенностями течения ревматологических болезней. Например, при ювенильном ревматоидном артрите поражение нижнечелюстных суставов в сочетании с микрогнатией может значительно осложнить интубацию и затруднить восстановление дыхании после интубации. Шейный отдел позвоночника при ревматоидном артрите бывает поражён в 30-40%» случаев. Обычно процесс протекает бессимптомно, но из-за ригидности шейного отдела позвоночника часто возникают трудности с интубацией. У пациентов с нестабильностю С1-С2 при манипуляциях с шеей во время интубации существует опасность повреждения дыхательного центра. При выполнении спинальной анестезии могут возникать трудности в связи с поражением позвоночники, оссификацией позвоночных связок, например у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом.
Учитывая множественность поражения суставных поверхностей при ревматологических заболеваниях, очень важным считают тщательное обследование опорно-двигательного аппарата и функционального состояния с целью определения возможностей пациента использовать дополнительную опору в послеоперационном периоде. При поражении плечевых, локтевых или лучезапястных суставов у пациентов могут быть проблемы с использованием костылей. В таких случаях нередко возникает необходимость в выполнении операций сначала на суставах верхних конечностей. Крупные суставных поверхностей верхних конечностей, такие, как плечевые и локтевые, протезируют реже. При болях в плечевых суставах необходимо, насколько это возможно, устранить боли, чтобы пациент мог использовать дополнительную опору.
У пациентов с множественным поражением опорно-двигательного аппарата, как правило, наблюдают выраженную атрофию мышц верхних и нижних конечностей как вследствие самого патологического процесса, так и из-за ограниченной подвижности и адинамии. Кроме того, очень часто в патологический процесс бывают вовлечены окружающие сустав мягкие ткани. Поражение периартикулярных тканей приводит к тому, что подвижность и достигаемый объём движений в оперированном суставе зачастую оказываются меньше, чем можно было бы ожидать при данном виде хирургического лечения. Вовлечение в процесс многих суставных поверхностей нередко приводит к развитию контрактур, подвывихов и тугоподвижности, что осложняет проведение восстановительного функционального лечения. В связи с этим большое значение имеет участие в реабилитации опытного методиста по лечебной физкультуре.
Необходимым этапом предоперационного планирования считают оценку рентгенограмм. Ориентируясь на рентгеновские изображения элементов сустава, подбирают тип эндопротеза, определяют размер его элементов, а также планируют этапы оперативного вмешательства. Кроме того, рентгенографическое обследование наряду с другими методами, позволяет определять показания к выполнению цементного или бесцементного эндопротезирования суставов. При оценке рентгенограмм тазобедренного сустава учитывают форму бедренной кости, костномозгового канала бедра, вертлужной впадины, степень протрузии дна вертлужной впадины, выраженность дисплазии элементов суставных поверхностей, рентгенограмм колена - взаимоотношение его элементов, степень костной деструкции мыщелков, выраженность деформации.
Техника проведения эндопротезирования суставов
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Для проведения оперативного вмешательства пациента можно уложить на спину или на бок. Варианты оперативных доступов различны, но чаще всего используют и считают наиболее типичными передненаружный и задний доступы. В первом случае оперативное вмешательство можно выполнять, уложив пациента как на спину, так и на бок. При использовании заднего доступа пациента кладут на бок.
Во время операции необходим тщательный гемостаз вследствие анемии как системного проявления основного заболевания, а также нежелательности проведения у этих пациентов гемотрансфузий.
Важным этапом операции считают тестовое вправление бедра и сборку узла эндопротеза. При этом проверяют соответствие всех элементов эндопротеза друг другу, их стабильность, правильность анатомической ориентации элементов относительно друг друга и осей тела, а также объём движений, выполняют тест на вывих. Только после этого производят окончательную установку бедренного компонента и головки эндопротеза.
Эндопротезирование коленного сустава
Эндопротезирование суставов производят с пневматическим турникетом на бедре. Применяют парапателлярный доступ (наружный, чаще внутренний). Важный этап операции - удаление патологически измененной синовиальной оболочки, поддерживающей воспаление в суставных поверхностей и развитие костной деструкции. Сохраненная патологическая синовиальная ткань может стать причиной развития асептической нестабильности компонентой эндопротеза.
Технику установки резекционных шаблонов, последующий подбор нужных компонентов эндопротеза и их постановку считают типичными для данной oпeрации. Отличия обусловлены особенностями конструкций различных моделей и видов эндопротезов.
Очень важно во время операции эндопротезирования суставов достичь баланса связочного аппарата колена. Развивающаяся при ревматоидном артрите вальгусная деформация приводит к недостаточности внутреннего связочного комплекса колена. В связи с этим для достижения хорошего результата во время операции необходима оценка состояния связочного аппарата и его полная балансировка.
Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов
При проведении эндопротезирования суставов у большинства пациентов используют поперечный доступ в проекции головок пястных костей. При этом самым важным в операции эндопротезирования пястно-фаланговых суставов считают не постановку самих имплантатов, а комплекс вмешательств на мягких тканях, окружающих сустав. Для устранения си повита в обязательном порядке должна быть выполнена синовэктомия.
Далее следует оценить сохранность хряща и, если производят эндопротезирование суставов, необходимо выделить проксимальную фалангу. В некоторых случаях её тыльный кортикальный слой может иметь дефект, что нужно учитывать при резекции головки. Обычно резекции основания фаланг не требуется. При формировании каналов важно помнить, что первым формируют канал фаланги, поскольку её костномозговой канал меньше канала пястной кости. Это справедливо для пястно-фаланговых суставов II, III и V.
Также необходимо отсечь ульнарные порции тыльных межкостных мышц с близлежащими связками. В пястно-фаланговом суставе II это может вызвать ротацию пальца, поэтому, если коррекцию ульнарной девиации можно провести без выполнения данной процедуры, следует избегать отсечения этих мышц. Такую манипуляцию выполняют не только при эндопротезировании суставов, но и при синовэктомии, тогда (учитывая резерв времени) возможен перенос этих сухожилий на радиальную сторону соседнего пальца. Поскольку деформация обусловлена на также ульнарным смещением сухожилий разгибателя, выполняют их радиализацию любым доступным для хирурга способом.
Операционные характеристики
Для оценки эффективности эндопротезирования суставов используют как методы инструментальной диагностики (главным образом, рентгенографию), так и многочисленные шкалы и опросники. По рентгеновским изображениям можно оценить и динамике стабильность эндопротеза, правильность расположения его элементов, степень их миграции, появление и выраженность остеолиза. Интенсивность боли оценивает как сам пациент по визуальной аналоговой шкале, так и врач при проверке работы оперированного сустава, по возможности нагружать оперированную конечность, необходимости дополнительной опоры, при ходьбе по лестнице и на дальние расстояния. Только учитывая совокупность факторов, можно дать объективную оценку эффективности проведённой операции.
После эндопротезирования суставов у пациентов с ревматологическими заболеваниями многие исследователи отмечают хорошие отдалённые результаты: повышение функциональной активности и уменьшение боли. Было показано, что через 10 лет после эндопротезирования суставов большинство пациентов не испытывали боли или боли были незначительными. Однако считают, что боль у пациентов с ревматическими болезнями - наиболее вариабельный симптом, а восстановление функциональной активности происходит значительно хуже, чем у пациентов с другой патологией, что обусловлено полиартикулярным характером поражения и системной природой ревматологического заболевания. В этой ситуации не всегда можно объективно оценить функциональное состояние одного конкретного сустава.
Факторы, влияющие на эффективность эндопротезирования суставов
Эффективность эндопротезирования суставов определяют множество факторов, таких, как:
- соматическое состояние пациента:
- активность заболевания и степень выраженности системных нарушений;
- количество поражённых суставных поверхностей;
- стадии поражения оперированного сустава, степень его разрушения и выраженность изменений околосуставных тканей;
- предоперационное планирование и подбор эндопротеза;
- индивидуально подобранная адекватная программа реабилитации; квалификация медицинского персонала.
Альтернативные методы
К альтернативным методам относят артропластику, корригирующую остеотомию бедра и голени, артродез. Однако с развитием эндопротезирования суставов, усовершенствованием моделей эндопротезов показания для использования вышеуказанных методик сужаются. Например, изолированную корригирующую остеотомию, цель которой - изменение оси нагрузки и разгрузка поражённого отдела сустава, в последние годы всё чаще выполняют одномыщелковое эндопротезирование суставов, а артродез применяют очень ограниченно и по строгим показаниям.
Противопоказания к проведению
Противопоказания к эндопротезированию суставов определяют с учётом риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, анестезиологического риска. Принимают во внимание психоэмоциональное состояние пациента, а также целесообразность проведения операции в плане дальнейшей способности к активной жизни.
Можно выделить следующие основные противопоказания к оперативному лечению.
- Неудовлетворительное соматическое состояние пациента, выявление тяжёлых сопутствующих заболеваний, значительно повышающих анестезиологический риск и риск развития интраоперационных или послеоперационных осложнений.
- Обнаружение очагов инфекции как в месте планируемого оперативного вмешательства, так и отдалённых.
- Психические нарушения, не позволяющие пациенту адекватно оценивать своё состояние и соблюдать послеоперационный режим.
- Множественные поражения мягких тканей, не позволяющие после операции пользоваться оперированной конечностью и костылями для ходьбы.
Последнее противопоказание для проведения операции эндопротезирования суставов не считают абсолютным. В данном случае можно рассмотреть варианты этапного оперативного лечения с предварительным восстановлением функций других суставных поверхностей, что позволит вернуть пациенту способность стоять и использовать дополнительную опору для ходьбы.
К противопоказаниям к эндопротезированию пястно-фаланговых суставов, помимо общих (состояние кожи, психики пациента и т.п.), относят:
- дислоцированные суставные поверхности с укорочением более 1 см или с выраженной потерей кортикальной кости;
- суставные структуры с фиксированной деформацией «шеи лебедя» и ограниченным сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе;
- разрушение сухожилий разгибателей в результате травмы или основного заболевания.
При этом необходимо отметить, что перечисленные выше противопоказании считают относительными (кроме септических процессов кожи в области операции), т.е. операция возможна, но эффект и последствия плохо прогнозируемы.Так, при развитии фиброзного анкилоза в проксимальном межфаланговом суставе можно выполнить эндопротезирование суставов, однако функции кисти, естественно, не будут восстановлены до того уровня, который можно было бы ожидать у пациентов с ненарушенными движениями.
Осложнения после процедуры
Наиболее часто встречающимся осложнением после эндопротезирования суставов считают появление нестабильности элементов эндопротеза. Нарушение восстановления костной ткани при ревматическом заболевании, связанное с развитием вторичного остеопороза - неблагоприятные факторы при проведении эндопротезирования суставов.
Известно, что развитие остеопороза и риск возникновения нестабильности эндопротеза при ревматической болезни обусловлены, с одной стороны, влиянием основного заболевании, активностью воспалительного процесса, сниженной физической активностью, тяжестью функциональных нарушений, а с другой стороны - применяемыми для лечения лекарственными препаратами, которые ингибируют локальные факторы роста и нарушают адаптацию кости к стрессовым нагрузкам. В связи с этим риск возникновения нестабильности элементов эндопротеза у пациентов повышен. При развитии нестабильности, клинически проявляющейся выраженными болями о нарушением опороспособности конечности, в большинстве случаев возникает необходимость в проведении ревизионной артропластики.
Функционально нестабильность связана с подвижностью эндопротеза под действием относительно малых нагрузок. При ревизии амплитуда смещения может составлять от нескольких миллиметров до нескольких десятков миллиметров. Рентгенологически нестабильность выявляют по появлению зоны просветления между имплантатом (или цементом) и костью.
Данные по развитию нестабильности очень вариабельны. В доном из исследований через 6 лет после эндопротезирования тазобедренного сустава рентгенологические признаки нестабильности вертлужного компонента были обнаружены в 26% случаев, а бедренного – в 8%. В другом исследовании через 8 лет после эндонротезирования с использованием цемента рентгенологические признаки нестабильности наблюдали у 57% пациентов. Однако изменения, выявляемые рентгенологически, далеко не всегда имеют клинические проявления. Так, в одной на работ было показано, что в период от 2 до 6 лет после эндопротезирования суставов из 30 прооперированных пациентов ни одному не было выполнено ревизионных операций, хотя небольшие зоны резорбции наблюдали вокруг 43% бедренных и 12.8% вертлужных компонентов эндопротезов.
Из других осложнений следует выделить:
- вывих бедренного компонента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (поданным различных авторов, частота развития данного осложнения составляет «о 8%);
- присоединение вторичной инфекции (1-2% случаев);
- переломы бедренной и большеберцовой костей проксимальнее и дистальнее компонентов эндопротезов (0,5% случаев):
- тугоподвижность после эндопротезирования коленного сустава (1,3-6,3% случаев);
- повреждение экстензорного механизма (1,0-2,5% случаев).
Из осложнений после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов следуй отметить, помимо инфекционных, перелом имплантата, развитие силиконовых синовитов, потерю первоначально достигнутого объёма движений и рецидив ульнарной девиации.
Уход после процедуры
В послеоперационном периоде со второго дня пациентам следует начинать двигаться: ходить при помощи костылей с дозирован ной нагрузкой на оперированную конечность, заниматься лечебной физкультурой. Необходимо раннее начало активных и пассивных движений в оперированном суставе, пассивная разработка движений при помощи специальных аппаратов. Это считают залогом последующей хорошей работы конечности.
Ко дню выписки (но снятию швов) объём движений в колене должен быть не менее 100, пациент должен быть в состоянии полностью себя обслуживать, ходить по лестнице. После эндопротезирования тазобедренного сустава в послеоперационном периоде существуют временные ограничения в движениях (сгибание, приведение, наружная ротация). Эти меры необходимы для профилактики вывиха в суставе.
Реабилитационный период после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов составляет около 6 недель и включает трудотерапию, занятия с предметами, физиотерапию, ношение динамической шины.
Использованная литература
Руководство по первичному эндопротезированию коленного сустава. Второе издание, исправленное и дополненное, Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Тихилов Р.М. Санкт- Петербург: НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, 2022 г.
Эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе. Загородний Н.В., Колесник А.И., Каграманов С.В. [и др.]. ГЭОТАР-Медиа, 2022 г.
Эндопротезирование при ранениях, повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Руководство для врачей. Николенко В.К., Буряченко Б.П., Давыдов Д.В., Николенко М.В. Издательство Медицина, 2009
Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика. Загородний Н.В. Издательство Гэотар-Медиа, 2013 год