Эндопротезирование суставов

Эндопротезирование - это плановая операция по замене разрушенного сустава искусственным имплантом. Чаще всего речь идёт о тазобедренном или коленном суставе, реже - о плечевом. Главные цели вмешательства: устранить боль, восстановить функцию и повысить качество жизни, когда консервативные методы больше не помогают. Современные протоколы ведения пациента до, во время и после операции стандартизованы и подкреплены данными крупных регистров и клинических рекомендаций. [1]

За последние годы подход сместился в сторону программ ускоренного восстановления. Они объединяют оптимизацию состояния пациента до операции, правильный выбор анестезии, мультикомпонентное обезболивание, профилактику инфекции и тромбозов, раннюю мобилизацию и чёткий план выписки. Такой комплекс мер сокращает осложнения и возвращает пациента к активности быстрее и безопаснее. [2]

Глобальные регистры показывают стабильное повышение выживаемости имплантов и снижение доли ревизий. Это результат лучшего отбора пациентов, совершенствования хирургической техники и конструкций эндопротезов, а также системной работы по профилактике осложнений. [3]

Пациентам важно понимать, что операция - это часть пути. Итоговый результат складывается из реалистичных ожиданий, соблюдения рекомендаций по подготовке и реабилитации, а также контроля факторов риска, например массы тела, сопутствующих болезней и состояния кожи. [4]

Когда показана операция и чего ожидать

Основные показания - тяжёлая боль в суставе, функциональные ограничения, неэффективность лекарств, физиотерапии и ортезов, прогрессирование деформации и снижение качества жизни. Решение принимает ортопед совместно с пациентом после исключения обратимых причин боли и обсуждения альтернатив. Руководства рекомендуют предоставлять полную информацию о вариантах обезболивания, длительности пребывания, рисках и планах реабилитации. [5]

Подготовка включает коррекцию анемии, контроль глюкозы, отказ от курения, снижение массы тела при ожирении, лечение очагов хронической инфекции и тренировки по программе предоперационной реабилитации. Такой подход улучшает переносимость анестезии и ускоряет восстановление. [6]

Важная часть беседы - обсуждение ожидаемой функции после операции. Большинство пациентов возвращаются к ходьбе, плаванию, езде на велосипеде и иной умеренной активности, тогда как прыжковые и контактные виды спорта требуют индивидуального решения и постепенного допуска. [7]

Наконец, оценивают индивидуальные риски: тромбозы, кровотечение, инфекция, вывих, переломы вокруг компонентов и необходимость ревизии в будущем. Обсуждение рисков до операции помогает пациенту принимать взвешенные решения и вовремя распознавать настораживающие признаки. [8]

Таблица 1. Показания и ожидания

Раздел	Суть
Показания	Боль, ограничение движения, неэффективность консервативной терапии, снижение качества жизни
Предоперационные шаги	Коррекция анемии и гликемии, отказ от курения, уход за кожей, предоперационная реабилитация
Ожидания	Снятие боли, улучшение функции, возможно ограничение высокоударной нагрузки
Риски	Тромбозы, кровопотери, инфекция, вывих, переломы, ревизии

Систематизировано по клиническим рекомендациям. [9]

Варианты имплантов и фиксации: цементная, бесцементная, гибрид

Фиксация компонентов может быть цементной, бесцементной или гибридной. Выбор зависит от возраста, качества кости, анатомии и предпочтений хирурга с учётом данных регистров. В целом, у пациентов старшего возраста цементная фиксация обеспечивает предсказуемую раннюю стабильность, а у молодых и активных часто выбирают современные бесцементные системы. [10]

Данные Национального регистра показывают, что в последние годы растёт использование гибридных конструкций и снижаются показатели ревизий на трёх и пяти годах наблюдения. Это отражает отбор изделий с доказанной низкой частотой ревизий и улучшение техники имплантации. [11]

Ряд исследований указывает на сравнимую или лучшую выживаемость цементных стержней в старших возрастных группах, тогда как современные воротниковые бесцементные стержни демонстрируют хорошие результаты при правильном подборе пациента и импланта. Решение принимается индивидуально, ориентируясь на регистровые тренды и локальные протоколы. [12]

Для коленного сустава в фокусе остаётся вопрос цементной и бесцементной фиксации платформы и компонентов. По данным международного обзора регистров отмечается улучшение показателей бесцементной фиксации на современном этапе, что расширяет показания при соответствующей анатомии и качестве кости. [13]

Таблица 2. Сравнение вариантов фиксации

Подход	Плюсы	Минусы	Кому чаще подходит
Цементная фиксация	Предсказуемая ранняя стабильность, хороший опыт применения	Дольше этап цементирования, температурная реакция на цемент	Старшие возрастные группы, сниженная плотность кости
Бесцементная фиксация	Биологическая остеоинтеграция, проще ревизия стержня	Требовательность к качеству кости, риск ранних микроподвижек	Более молодые активные пациенты, хорошая плотность кости
Гибридная схема	Компромисс стабильности и остеоинтеграции	Сложность подбора и техники	Широкий спектр пациентов по показаниям

Свод по регистрам и обзорам. [14]

Пары трения и стабильность: как снизить риск вывиха

В тазобедренном суставе применяют полиэтилен высокой степени сшивки, керамику и металлические головки соответствующего диаметра. Выбор пары трения влияет на износ и долговечность, а диаметр головки и ориентация чашки - на стабильность. У пациентов с факторами риска нестабильности, например после фиксации позвоночника, обсуждают специальные решения для повышения стабильности. [15]

Двойная мобильность чашки - один из инструментов снижения частоты вывихов у пациентов высокого риска. Современные исследования показывают уменьшение риска нестабильности без ухудшения ранних функциональных результатов, особенно при неврологических нарушениях и переломах шейки бедра. Подбор выполняется индивидуально, учитывая стоимость и опыт центра. [16]

Отдельное внимание уделяют спинотазовой биомеханике. Нарушения подвижности и баланса между позвоночником и тазом повышают риск нестабильности после замены тазобедренного сустава. Предоперационная оценка, включая профиль стоя и сидя, помогает точнее ориентировать компоненты и выбрать стратегию профилактики вывиха. [17]

Итог: стабильность - это не только «правильная чашка» и «большая головка», а сумма точной установки имплантов, учёта спинотазовой механики и грамотного ограничения поз в раннем периоде. [18]

Таблица 3. Факторы стабильности тазобедренного эндопротеза

Фактор	Что улучшает стабильность
Геометрия и диаметр головки	Подбор диаметра под анатомию и риск нестабильности
Тип чашки	Рассмотрение двойной мобильности у пациентов высокого риска
Спинотазовая механика	Предоперационная оценка стоя и сидя, корректная ориентация компонентов
Реабилитация	Обучение безопасным позам и движениям в ранний период

По обзорам и регистрационным данным. [19]

Подготовка и проведение операции

Программы ускоренного восстановления объединяют десятки шагов: информирование, предоперационные упражнения, нутритивную поддержку, выбор анестезии, профилактику тошноты, мультимодальное обезболивание без опиоидов и раннюю мобилизацию. Их внедрение ускоряет выписку и снижает частоту осложнений. [20]

Важными точками являются правильный выбор анестезии, использование системного транексамовой кислоты для снижения кровопотерь и локальная инфильтрация раны анестетиком как часть мультимодального обезболивания. Для тазобедренной и коленной замены руководства отдельно подчёркивают применять внутривенный транексамовую кислоту и поддерживать регидратацию по цели. [21]

Профилактика инфекции начинается с предоперационной подготовки кожи, соблюдения температурного режима, правильной дозы антибиотиков перед разрезом и соблюдения принципов асептики. В ряде центров применяют скрининг на золотистый стафилококк и санацию носительства. [22]

Сегодня многие пациенты выписываются в день операции или на следующие сутки по амбулаторному маршруту. Для этого нужны чёткие критерии отбора, логистика обезболивания и обучения, а также доступ к контактам команды для ответа на вопросы на дому. [23]

Таблица 4. Элементы ускоренного восстановления

Этап	Ключевые меры
До операции	Обучение, упражнения, нутритивная поддержка, уход за кожей, оптимизация анемии и гликемии
В операционной	Региональная анестезия по показаниям, транексамовая кислота, тёплая инфузия и профилактика тошноты
После операции	Ранняя еда и питьё, подъём в день операции, мультимодальное обезболивание, план выписки
Дома	Контроль боли, профилактика тромбозов, связь с командой, упражнения

По рекомендациям ERAS и качественным стандартам. [24]

Антибиотикопрофилактика и профилактика инфекции

Антибиотик вводят внутривенно за шестьдесят минут до разреза, с учётом массы тела и времени турникета. При применении ванкомицина длительная инфузия начинается заранее, чтобы успеть завершить введение до разреза. Повторное введение во время операции выполняют по показаниям с учётом длительности и кровопотери. [25]

Выбор конкретного препарата определяется локальным микробным ландшафтом и доступностью. Во многих системах здравоохранения препаратом первой линии остаётся цефазолин при отсутствии аллергии, а продолжительность профилактики ограничивают периодом внутриоперационного введения или первыми сутками. Продление на более длительный срок не улучшает исходы и повышает риск нежелательных явлений. [26]

Отдельно урегулирован вопрос стоматологических вмешательств у пациентов с эндопротезами. Современное руководство профессионального общества США не поддерживает рутинный приём антибиотиков перед стоматологическими процедурами после замены тазобедренного или коленного сустава, если нет индивидуальных факторов высокого риска и специальных показаний. [27]

Ещё одна дискуссионная тема - продлённые пероральные антибиотики после выписки у пациентов высокого риска. Накопленные данные неоднозначны, поэтому такие схемы требуют строгого отбора, контроля переносимости и соответствия локальным политикам антибиотикостюардшипа. [28]

Таблица 5. Антибиотикопрофилактика: что важно

Параметр	Практика
Тайминг	Начать введение за шестьдесят минут до разреза, при ванкомицине - начать заранее из-за длительной инфузии
Выбор	Цефазолин при отсутствии аллергии, альтернативы - по локальному протоколу и рискам
Продолжительность	Обычно только внутриоперационно либо до суток, без рутины длительного приёма
Стоматология	Без рутинных антибиотиков после эндопротезирования при стандартном риске

По многоуровневым руководствам и обзорам. [29]

Профилактика венозных тромбозов

После замены тазобедренного и коленного суставов всем пациентам показана профилактика венозной тромбоэмболии. Используют комбинации ранней мобилизации, компрессионных чулок по показаниям и лекарственных средств. Конкретный выбор медикамента и длительность зависят от баланса риска тромбоза и кровотечения. [30]

Часто применяют низкие дозы ацетилсалициловой кислоты у пациентов стандартного риска, а прямые пероральные антикоагулянты или низкомолекулярные гепарины - у пациентов повышенного риска. Важна общая длительность профилактики: после замены тазобедренного сустава - до тридцати пяти дней, после замены коленного сустава - не менее десяти дней с корректировкой по переносимости и рискам. [31]

Набирает обороты ступенчатая стратегия: в первые дни после операции применяют антикоагулянт, затем переходят на ацетилсалициловую кислоту. Такой подход использован в ряде национальных адаптаций международных рекомендаций и сочетается с протоколами ускоренного восстановления. [32]

Выбор профилактики должен учитывать сопутствующие болезни, риск кровотечения и лекарственные взаимодействия. Решение всегда принимает хирург вместе с анестезиологом и терапевтом, а пациент получает письменный план и памятку о признаках тромбоза. [33]

Таблица 6. Лекарственная профилактика тромбозов

Сценарий	Варианты
Стандартный риск	Ацетилсалициловая кислота по согласованной схеме, ранняя мобилизация
Повышенный риск	Прямой пероральный антикоагулянт или низкомолекулярный гепарин с переходом на ацетилсалициловую кислоту по показаниям
Длительность	Тазобедренный сустав - до тридцати пяти дней, коленный сустав - десять и более дней

Суммировано по клиническим рекомендациям и их адаптациям. [34]

Осложнения: как редко это бывает и как предупреждать

Самые значимые ранние осложнения - инфекция области хирургического вмешательства, тромбозы, кровотечения, вывих тазобедренного компонента и периоперационные переломы. Стандартизованные пакеты мер значительно снижают их частоту, но полностью риск не устраняют. [35]

Отдалённые проблемы включают износ пары трения, ослабление фиксации и необходимость ревизии. Современные полиэтилены высокой степени сшивки и улучшенная геометрия снижают износ, а учёт спинотазовой механики уменьшает риск нестабильности. При неврологических нарушениях и повышенном риске вывиха рассматривают чашки двойной мобильности. [36]

Риск инфекции снижается благодаря правильной дозе антибиотиков, контролю сахара, поддержанию нормальной температуры, гигиене рук и стандартам операционного блока. Различия в схемах антибиотикопрофилактики между учреждениями отражают локальные особенности, но базовые принципы едины. [37]

Своевременное обращение при признаках осложнений критично. К таким признакам относят усиливающуюся боль, покраснение, выделение из раны, лихорадку, внезапную отёчность и боль в голени, одышку, внезапную боль в паху или ягодице с невозможностью опоры. [38]

Таблица 7. Осложнения и профилактика

Осложнение	Что снижает риск
Инфекция	Правильный тайминг и доза антибиотика, гликемический контроль, согревание, протоколы асептики
Тромбоз	Лекарственная профилактика, ранняя мобилизация, компрессия по показаниям
Вывих	Точная ориентация компонентов, учёт спинотазовой механики, обучение пациента, при риске - чашка двойной мобильности
Переломы вокруг импланта	Индивидуальный выбор фиксации и имплантов, щадящая техника

По многоцентровым рекомендациям и обзорам. [39]

Реабилитация и возвращение к активности

Ранняя мобилизация начинается в день операции или на следующие сутки, при возможности - с опорой на ногу. План включает упражнения на объём движения, силу и баланс, постепенное увеличение дистанции ходьбы, обучение безопасным бытовым движениям. Домашняя программа подкрепляется контролем боли и профилактикой тромбозов. [40]

Возвращение к спорту происходит поэтапно. Большинство пациентов возвращаются к ходьбе, плаванию, велотренировкам и походам в течение семи - двенадцати месяцев. Вопрос о беговых и контактных видах спорта решается индивидуально, учитывая риски износа и травм. Главный предиктор успеха - опыт до операции и последовательность в занятиях. [41]

После замены коленного сустава большинство людей возвращается к повседневной работе и низкоинтенсивным видам спорта в течение года, но доля возврата к высокоинтенсивным нагрузкам ниже. Рекомендации делают акцент на устойчивой физической активности без избыточной ударной нагрузки. [42]

Цифровые технологии расширяют возможности домашней реабилитации. Публикуются пилотные проекты с теленаблюдением и технологиями расширенной реальности для улучшения соблюдения домашней программы. Хотя это направление ещё развивается, оно отражает тренд на персонализированное восстановление. [43]

Таблица 8. Этапы восстановления

Период	Ориентиры
День операции - первая неделя	Подъём с ходунками, тренировка переходов, контроль боли и отёка
Вторая - шестая недели	Увеличение объёма движения, наращивание силы, самостоятельная ходьба на улице
Два - шесть месяцев	Возврат к умеренной активности, велотренажёр, плавание
Семь - двенадцать месяцев	Оценка готовности к сложной активности и отдельным видам спорта

По данным обзорных публикаций о возвращении к активности. [44]

Долговечность имплантов и риск ревизии

Сводные регистровые данные показывают высокую выживаемость имплантов: пять лет - около девяноста восьми процентов, десять лет - выше девяносто пяти процентов для конструкций с хорошим профилем. Улучшение показателей продолжается за счёт повышения качества изделий и контроля осложнений. [45]

Отчёт Национального регистра за две тысячи двадцать четвёртый год фиксирует дальнейшее снижение ранних ревизий и тренд к росту гибридных решений в тазобедренной замене. Ключевой вывод - устойчивое улучшение безопасности и результатов в масштабах системы. [46]

Сравнение цементных и бесцементных систем на горизонте десяти лет демонстрирует близкие показатели при правильном подборе. Для старших возрастных групп часто отмечают преимущество цементной фиксации по ранним ревизиям, а современные бесцементные системы показывают хорошую выживаемость у подготовленных пациентов. [47]

Вывод: долговечность зависит от качества операции, правильного выбора имплантов, контроля факторов риска и приверженности пациента рекомендациям по активности и массе тела. [48]

Таблица 9. Что влияет на долговечность

Фактор	Вклад
Техника установки	Ключ к первичной стабильности и выравниванию
Выбор фиксации	Подбирается под возраст и кость
Пара трения	Полиэтилен высокой степени сшивки снижает износ
Реабилитация и масса тела	Влияют на нагрузку и износ компонентов

По регистровым данным и обзорам. [49]

Частые вопросы

Сколько лежать в больнице? При соблюдении маршрута ускоренного восстановления многие пациенты выписываются в день операции или на следующие сутки при стабильных показателях и достаточной самостоятельности. [50]

Нужны ли антибиотики перед лечением зубов после замены сустава? Рутинно - нет. Исключения обсуждаются индивидуально при факторах высокого риска и по локальному протоколу. [51]

Когда можно вернуться к работе и спорту? Возвращение зависит от вида деятельности. При офисной работе - обычно в течение нескольких недель, при физической - позже. К низкоинтенсивной физической активности большинство возвращается в пределах года. [52]

Как долго служит имплант? Многие конструкции служат десятилетие и дольше при правильной установке и уходе, что подтверждают данные национальных регистров. [53]