Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия - это метод обезболивания, при котором местный анестетик с возможными добавками вводят в эпидуральное пространство позвоночного канала через тонкий катетер. Препарат блокирует передачу болевых импульсов по корешкам спинномозговых нервов на заданном уровне, что позволяет избирательно обезболивать нижнюю часть тела при сохраненном сознании. Метод широко применяют при родах, операциях на органах брюшной полости и грудной клетке, а также для усиленного послеоперационного обезболивания. [1]

Ключевое преимущество эпидуральной анестезии - управляемость: катетер оставляют на несколько часов или дней и поддерживают обезболивание непрерывной инфузией или программируемыми болюсами по показаниям. Это помогает уменьшить потребность в системных опиоидах, уменьшить тошноту, сонливость и риск угнетения дыхания. При правильной технике удаётся добиваться выраженного обезболивания при малом двигателном блоке, что облегчает раннюю мобилизацию. [2]

Эпидуральная анестезия отличается от спинальной тем, что раствор вводят вне твердой мозговой оболочки и эффект развивается медленнее, но его можно дозировать и продлевать катетером. В сравнительных обзорах указано, что выбор между эпидуральной, спинальной и общей анестезией должен основываться на типе вмешательства, ожидаемой боли и целях послеоперационного восстановления. [3]

В акушерстве эпидуральная аналгезия - наиболее эффективный способ обезболивания родов и при правильной организации не ухудшает исходы для ребенка. Современные рекомендации подчёркивают право женщины на своевременный доступ к этому методу и важность информированного выбора. [4]

Когда и зачем применяют

В хирургии эпидуральная аналгезия особенно полезна при больших открытых операциях на органах брюшной полости, где она уменьшает боль и потребность в опиоидах. В руководствах по ускоренному восстановлению после операции отмечено: при лапароскопических вмешательствах преимущество эпидуральной аналгезии над мультимодальной схемой и блоками стенки нередко отсутствует, тогда как при открытых операциях её целесообразно «рассматривать» с учетом ресурсов команды острой боли. [5]

При открытой колоректальной хирургии версия 2025 года руководств по ускоренному восстановлению указывает: грудная эпидуральная аналгезия «должна рассматриваться», тогда как при лапароскопии она не является рутинной опцией. Это отражает смещение практики в сторону малоинвазивных техник и регионарных блоков брюшной стенки, которые обеспечивают сходную аналгезию с меньшим риском гипотензии. [6]

В торакальной хирургии подход дифференцирован: после торакотомии рекомендуют грудную эпидуральную аналгезию или непрерывную паравертебральную аналгезию, а после видеоассистированной торакоскопии предпочтение отдают паравертебральным и плоскостным блокам. Это связано с изменением профиля боли и рисков у пациентов при малоинвазивных вмешательствах. [7]

В акушерстве эпидуральная аналгезия уменьшает интенсивность боли в родах, не повышает риск кесарева сечения и, согласно крупному анализу реальной практики, ассоциируется со снижением частоты тяжёлых материнских осложнений примерно на 35%. Такой эффект особенно выражен у женщин из групп риска, что подчёркивает важность доступности метода. [8]

Подготовка и мониторинг: как делают безопасно

Перед постановкой катетера проводят беседу, оценивают сопутствующие болезни, лекарства, аллергии, неврологический статус, анатомию позвоночника и риск кровотечения. Обязательно уточняют антитромботическую терапию и время последнего приёма, а также оценивают тромбоциты при наличии факторов риска. Решение о методе принимают совместно с пациентом с объяснением альтернатив. [9]

Мониторинг соответствует стандартам безопасности анестезии: контроль сознания, дыхания, пульса, артериального давления и насыщения крови кислородом до начала, в момент тестовых доз и на протяжении поддержания аналгезии. В акушерстве дополнительно учитывают состояние плода согласно установленным протоколам. Наличие обученного персонала и алгоритмов неотложной помощи - обязательное условие. [10]

Аспекты асептики критичны: рекомендуют кожную антисептику на основе спиртового раствора хлоргексидина, стерильный набор, маску, шапочку и перчатки. Новые междисциплинарные рекомендации по инфекционному контролю для регионарной анестезии подчёркивают стандартизацию техники обработки и ухода за катетером, что снижает риск инфицирования. [11]

Для повышения точности пункции у сложных пациентов применяют предварительное ультразвуковое сканирование позвоночника: оно помогает оценить глубину эпидурального пространства и прогнозировать трудности. Современные мета-анализы показывают, что ультразвук повышает вероятность успешной первой попытки и уменьшает число перенаправлений иглы. [12]

Пошагово: техника выполнения

Пациента укладывают на бок или в сидячем положении с максимальным сгибанием поясничного отдела. После антисептики и местного обезболивания кожи иглой Туохи по средней линии или парамедианной траектории продвигаются к эпидуральному пространству. Признаком его достижения служит «потеря сопротивления» при осторожном надавливании на шприц с физраствором. [13]

Через иглу вводят мягкий катетер на 3-6 см внутрь эпидурального пространства и удаляют иглу. Проводят аспирационную пробу и вводят небольшую тестовую дозу, контролируя частоту пульса и артериальное давление. При отсутствии признаков внутрисосудистого или субарахноидального положения начинают титровать основные дозы согласно плану. [14]

Поддержание аналгезии возможно непрерывной инфузией или программируемыми интермиттирующими болюсами. В акушерстве всё шире применяют режим «программируемого интермиттирующего эпидурального болюса» в сочетании с самоконтролируемыми болюсами пациентки, что снижает расход анестетика и улучшает качество обезболивания по сравнению с традиционной постоянной инфузией. [15]

Если из эпидуральной аналгезии требуется перейти к хирургической анестезии, используют более концентрированные растворы и добавки для быстрого и плотного блока. Критично иметь план на случай неполного распространения или сегментарного блока, включая готовность к альтернативной технике. [16]

Препараты и режимы: что вводят и как подбирают

Основу составляют амидные местные анестетики длительного действия, чаще бупивакаин и ропивакаин, в низких концентрациях для сенсорного блока при минимальной слабости мышц. Для усиления обезболивания и снижения потребления анестетика добавляют липофильные опиоиды малых доз, а также адъюванты по показаниям. [17]

В родах распространены низкие концентрации бупивакаина или ропивакаина с малой добавкой фентанила или суфентанила. Такой состав обеспечивает качественную аналгезию с сохранением моторики, что важно для физиологического течения второго периода родов. Поддержание выполняют непрерывной инфузией или программируемыми болюсами с возможностью самоконтролируемых болюсов. [18]

В послеоперационной аналгезии при грудной эпидуральной технике используют более высокие уровни блокирования для операций на грудной клетке и верхнем отделе живота. Здесь важен баланс эффективности и риска гипотензии, поэтому дозы титруют под мониторингом давления, а при необходимости добавляют вазопрессоры короткого действия. [19]

При признаках системной токсичности местных анестетиков действуют по чек-листу: прекращают введение препарата, обеспечивают проходимость дыхательных путей, контролируют судороги и как можно раньше начинают инфузию липидной эмульсии. Обновлённые материалы профессионального общества содержат наглядные алгоритмы и рекомендуемые дозировки. [20]

Таблица 1. Типичные препараты и режимы эпидуральной аналгезии

Показания и противопоказания

К типичным показаниям относят обезболивание родов, кесаревого сечения при конверсии из аналгезии, послеоперационную аналгезию после крупных открытых вмешательств, а также некоторые хронические болевые синдромы при специализированном ведении. Выбор уровня катетера соответствует зоне операции или источнику боли. [22]

Абсолютными противопоказаниями считают отказ пациента, инфекцию в месте пункции, некорректируемую коагулопатию, тяжёлую гиповолемию, а также подозрение на внутричерепную гипертензию неясной природы. Относительные противопоказания включают анатомические деформации, сепсис, лихорадку, полинейропатию и приём лекарств, повышающих риск кровотечения. Решение требует индивидуальной оценки. [23]

В акушерстве особое внимание уделяют тромбоцитопении. Консенсус междисциплинарной группы указывает, что при тромбоцитах от 70 000 на микролитр и выше риск спинального или эпидурального гематомы у беременных с гестационной тромбоцитопенией или иммунной тромбоцитопенией вероятно очень низок при отсутствии иных факторов риска, что позволяет рассматривать нейроаксиальные методики. [24]

Антитромботическая терапия требует строгого соблюдения интервалов «последняя доза - пункция - удаление катетера - возобновление препарата». Актуальная редакция профильных рекомендаций подчеркивает, что сроки различаются для низкомолекулярного гепарина, нефракционированного гепарина, ингибиторов фактора Ха и антиагрегантов, а также зависят от функции почек и режима дозирования.

Таблица 2. Частые показания к эпидуральной анестезии

Таблица 3. Противопоказания: ориентировочный перечень

Эффективность и исходы: что даёт пациенту

В родах эпидуральная аналгезия обеспечивает наилучший контроль боли по сравнению с системными препаратами, без ухудшения показателей новорождённого. Обновлённые рекомендации по внутриутробному ведению подчеркивают информационную поддержку женщины и выбор удобного времени для начала аналгезии. [27]

С учётом современных низких концентраций местных анестетиков возможна минимальная слабость мышц, что снижает потребность в инструментальном родоразрешении. При этом некоторые исследования отмечают умеренное удлинение первого периода родов на десятки минут, что клинически редко значимо при хорошем акушерском наблюдении. [28]

В больших хирургических вмешательствах правильно организованная эпидуральная аналгезия уменьшает боль и опиоидную нагрузку. При лапароскопии преимущества над мультимодальными схемами и блоками стенки часто нивелируются, поэтому метод выбирают адресно, исходя из баланса пользы и рисков. [29]

Крупный анализ реестровых данных показал связь эпидуральной аналгезии в родах со снижением риска тяжёлых материнских осложнений, включая жизнеугрожающие состояния. Эти данные усиливают аргументы в пользу доступности метода для женщин из групп более высокого риска. [30]

Таблица 4. Эпидуральная, спинальная, комбинированная и общая: краткое сравнение

Особые ситуации: антикоагулянты и тромбоциты

При профилактических дозах низкомолекулярного гепарина обычно рассматривают интервал не менее 12 часов до пункции и удаление катетера через безопасный промежуток, при терапевтических дозах - как минимум 24 часа. Для большинства прямых пероральных антикоагулянтов практикуют ожидание порядка 72 часов, дольше при сниженной функции почек. Точные интервалы необходимо соотносить с последними таблицами рекомендаций и локальными протоколами.

В акушерстве при тромбоцитах от 70 000 на микролитр и выше, при гестационной тромбоцитопении или иммунной тромбоцитопении без иных факторов риска, нейроаксиальные методики допустимы. В сомнительных случаях полезна ранняя совместная оценка анестезиолога и гематолога во время беременности с планом на роды. [32]

При сочетании антитромботической терапии и тромбоцитопении риск-менеджмент включает точный учёт времени последнего приёма, оценку функции почек, контроль тромбоцитов и коагулограммы по показаниям, а также документированное согласие после обсуждения альтернатив, включая системную аналгезию или общую анестезию.

После удаления катетера возобновление антикоагулянтов планируют с учётом времени и сложности манипуляции, уровня доступа и факторов риска кровотечения. Любые неврологические симптомы после возобновления терапии требуют немедленной оценки.

Таблица 5. Антитромботическая терапия и тромбоцитопения: практические ориентиры

Осложнения, их частота и профилактика

Чаще всего наблюдают гипотензию из-за симпатического блока, зуд при добавлении опиоидов, неполный сегментарный блок, случайную сосудистую инъекцию или пункцию твердой оболочки. Риск серьёзных осложнений, таких как эпидуральная гематома или инфекция, крайне низок при соблюдении показаний и асептики, но требует бдительности команды. [34]

Эпидуральная гематома после нейроаксиальных методик в современных сериях - редкое событие, в акушерстве оценивается как единицы случаев на сотни тысяч процедур. Решающее значение имеет соблюдение интервалов с антитромботиками и немедленное реагирование на неврологические симптомы. [35]

Постпункционная головная боль - типичное последствие непреднамеренной пункции твердой оболочки: боль усиливается в вертикальном положении и уменьшается лёжа, часто в течение 48 часов от события. Обновлённые международные рекомендации предлагают пошаговый подход к диагностике и лечению, включая раннюю оценку и обсуждение эпидуральной пломбировки кровью при неэффективности консервативных мер. [36]

Системная токсичность местных анестетиков проявляется металлическим привкусом, звоном в ушах, возбуждением, судорогами и затем угнетением сердца. Неотложная помощь включает остановку введения, поддержку дыхания и кровообращения и введение липидной эмульсии по алгоритму чек-листа. Регулярные тренировки команды повышают готовность. [37]

Таблица 6. Осложнения: как распознать и что делать

Технологии и тренды: как меняется практика

Предпроцедурный ультразвук помогает разметить оптимальную межостистую щель, оценить глубину и уменьшить число попыток. Сеть исследований и мета-анализов 2023-2024 годов поддерживает преимущества этой тактики, особенно у пациентов с трудной анатомией. Реализация зависит от обучения и логистики отделения. [39]

В акушерстве наилучшие результаты показывают программируемые интермиттирующие болюсы в сочетании с самоконтролируемыми болюсами: это снижает расход раствора и уменьшает эпизоды «прорывной» боли по сравнению с постоянной инфузией. Подбор объёма и интервала болюса выполняют индивидуально. [40]

В протоколах ускоренного восстановления после операции усиливается персонализация обезболивания. При лапароскопических вмешательствах чаще выбирают блоки брюшной стенки и мультимодальные схемы, а эпидуральную аналгезию оставляют для открытых операций и избранных сценариев, где выигрыш очевиден. [41]

В торакальной хирургии смена парадигмы привела к широкому использованию паравертебральных и плоскостных блоков при малоинвазивных вмешательствах, тогда как после торакотомии грудная эпидуральная аналгезия сохраняет роли наряду с паравертебральной. Выбор зависит от доступа, опыта команды и сопутствующих факторов. [42]

Что чувствует пациент: ожидания и восстановление

Перед началом объясняют цель, этапы и возможные ощущения, получают информированное согласие. Во время постановки возможны давление или кратковременная «простреливающая» боль при контакте с нервом, о чём необходимо сразу сообщить врачу. После запуска инфузии боль обычно уменьшается в течение минут, тепловые ощущения и онемение - ожидаемы. [43]

Катетер фиксируют лейкопластырем на спине, проверяют эффективность блока и уровень онемения. При недостаточном эффекте врач корректирует объёмы и концентрации, меняет режим поддержания. При появлении выраженной слабости ног, головокружения, звона в ушах, онемения лица или «металлического» привкуса требуется немедленно позвать персонал. [44]

После родов или операции катетер снимают, когда в нём отпадает необходимость и выполнены все временные интервалы по антитромботической терапии. В ближайшие сутки важно сообщать о головной боли, усиливающейся в вертикальном положении, и любых новых неврологических симптомах - это ускоряет диагностику и лечение редких осложнений. [45]

Системная часть восстановления включает раннюю мобилизацию, дыхательную гимнастику и мультимодальную аналгезию. Эпидуральная методика в правильных сценариях помогает быстрее вставать, глубже дышать и эффективнее кашлять, что особенно важно после торакотомии и больших открытых вмешательств. [46]

Частые вопросы

Повышает ли эпидуральная аналгезия риск кесарева сечения или ухудшает состояние ребёнка? Современные обзоры и рекомендации не подтверждают увеличение частоты кесарева сечения или ухудшение показателей новорождённого при корректном ведении эпидуральной аналгезии. [47]

Правда ли, что с эпидуральной аналгезией роды всегда идут дольше? Некоторые работы фиксируют умеренное удлинение первого периода родов на десятки минут, чаще без клинических последствий при хорошей акушерской тактике и современных низких концентрациях местных анестетиков. [48]

Насколько часто встречается эпидуральная гематома? Это крайне редкое осложнение при соблюдении показаний и интервалов с антитромботиками; в акушерстве риск оценивается как единицы на сотни тысяч процедур. Важны профилактика и быстрая диагностика любых неврологических симптомов. [49]

Что делать при сильной головной боли после пункции? Следовать современным алгоритмам: оценка врачом, консервативные меры и обсуждение эпидуральной пломбировки кровью при недостаточном эффекте. Раннее обращение ускоряет выздоровление. [50]