Фиксированный поясничный лордоз

Фиксированная поясничная гиперэкстензия при поясничном остеохондрозе обладает рядом специфических особенностей. Это, в первую очередь, неблагоприятно протекающий вариант при заболеваниях с выраженным болевым синдромом, с продолжительным течением обострения, отрицательной реакцией пациента на тракционную терапию, на физические упражнения, связанные с растяжением мышц.

При внешнем осмотре пациента с фиксированной гиперэкстензией чаще всего обращает на себя внимание следующее.

• Гиперэкстензия и в коленных суставах. Это не встречается лишь в тех случаях, когда коленные суставы включаются в качестве как бы дополнительного звена кинематической цепи позвоночника в целях дополнительной компенсации нарушенного равновесия тела.
• Таз по отношению к подчеркнуто выпрямленным ногам представляется «выпяченным» кзади, верхняя часть живота - вперед, а грудная клетка - откинутой кзади.
• При осмотре пациента со стороны спины поясничная гиперэкстензия определяется далеко не всегда, особенно у тучных субъектов: истинная конфигурация маскируется мягкими тканями. Не всегда из-за этого достаточно информативны и курвиметрические показатели.
• Видимые мышцы-разгибатели поясницы в одних случаях напряжены достаточно резко, по бокам от вырисовывающегося вертикального углубления хорошо контурируются как многораздельные мышцы, так и выпрямитель спины - «симптом натянутых вожжей». В других случаях ни визуально, ни пальпаторно не определяется напряжение поверхностных мышц реализация позы поясничной гиперэкстензии - сложный механизм. И эта поза реализуется отнюдь не за счет одного лишь напряжения длинных разгибателей поясницы.
• Разгибание в поясничном отделе при фиксированной гиперэкстензии обычно удается в большом объеме. Когда же пациент наклоняется вперед, он обычно пользуется для этого наклона сгибанием в тазобедренном суставе. Иногда в начале движения наклона таз после ряда боковых «компенсаторных» движений еще больше выдается назад, лор-дозирование усиливается, разгибательные мышцы поясницы напрягаются. И лишь после этого пациент наклоняется за счет одних лишь тазобедренных суставов.
• Кифозирование невозможно ни за счет активного усилия, ни при попытках пассивного сгибания туловища, ни в положении сидя или стоя, ни в положении лежа. Когда пациент лежит на спине, можно подвести под поясницу ладонь, а при пассивном или активном сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах гиперэкстензия не исчезает.
• В условиях нормального функционирующего поясничного отдела позвоночника гиперлордоз возникает при смещении центра тяжести тела вперед. При этом, чтобы уравновесить положение тела, требуется компенсаторная поясничная гиперэкстензия (например, при чрезмерном отложении жира в брюшной стенке, после заднего вывиха бедра, сгибательной контрактуре).
• Гиперэкстензия возникает также выше уровня спондилолистеза V или IV позвонков, когда вместе с соскальзыванием нижнепоясничного позвонка вперед смещается и центр тяжести тела. Ряд авторов считают при этом гиперлордоз не следствием смещения тела позвонка, а фоном, почвой, на которой такое смещение нередко происходит.
• Соскальзывание V или IV поясничного позвонка вперед может происходить по различным причинам, а гиперлордоз возникает вторично. Смещение центра тяжести вперед (но уже выше поясничной области) имеет место и при грудных кифозах различной этиологии (например, болезни Шейермана-May, старческом кифозе и др.). При разгибании в пояснице уменьшается натяжение дурального мешка, нервного корешка. Возникая как симптом компенсации, поясничный гиперлордоз со временем приводит к ряду патологических проявлений вследствие перегрузки задних отделов позвоночника (дужек, остистых отростков, межпозвонковых суставов) и перерастяжения передних отделов.
• Придается большое клиническое значение также и возникающим при гиперлордозе интерстициальным диартрозам, особенно образующимся в тех же условиях сочленениям между верхушками суставных отростков и основаниями дужек. Во всех этих суставах в силу их раннего «изнашивания» развивается деформирующий артроз.
• В условиях нормального поясничного отдела позвоночника поясничный гиперлордоз возможен при любом грудном кифозе (например, при сирингомиелическом).
• Динамические нагрузки сказываются в основном на задних отделах межпозвонковых дисков: значительно уменьшается их высота, увеличивается угол, открытый кпереди - диск как бы зияет. Задние же отделы лимбуса располагаются горизонтально, как бы «притирая» друг друга через сжатую дисковую прокладку. В этих условиях возникает остеохондроз. Соответствующее нарушение фиксационной способности диска при наличии гиперлордоза способствует смещениям позвонков - образуется псевдоспондилолистез. Развивается также спондилоартроз в соответствующих сегментах.
• При декомпрессированном лордозе в области самих поясничных позвонков лордоз не только не усиливается, а даже несколько сглаживается. Пояснично-крестцовый же угол уменьшается, за счет чего возникает в конечном счете разгибание с некоторым отклонением туловища назад. В этих случаях отмечается псоит, единичные или множественные (лестничные) псевдоспондилолистезы с соскальзыванием каждого вышерасположенного позвонка кзади по отношению к нижележащему, видимо, за счет экстензирующего действия большой поясничной мышцы.

Фиксированная поясничная гиперэкстензия встречается иногда с такой же разгибательной ригидностью тазобедренного сустава. Это так называемая разгибательная пояснично-тазобедренная ригидность предусматривает следующую триаду:

• фиксированный гиперлордоз;
• симптом «доски» и
• скользящая походка.

При этом отмечается ограничение или невозможность активного или пассивного сгибания в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги - контрактура мышц разгибателей бедра. Возникающая поясничная гиперэкстензия сопровождается опусканием симфиза и отведением седалищного бугра кзади-вверх. В этих условиях седалищный нерв натягивается якобы над седалищным бугром. В ответ на это и возникает натяжение бедренных мышц и медленное развитие истинной мышечно-сухожильной ишиокруральной и ягодичной контрактуры. Отсюда и тазобедренная разгибательная ригидность.

Таким образом, гиперэкстензия, несомненно способна играть защитную роль. Эта защитная роль особенно понятна у молодых лиц, у которых развивается пояснично-тазобедренная разгибательная ригидность. У них нет грубой дисковой патологии. У пациентов с грыжей диска гиперлордоз не обеспечивает уменьшения болей и других клинических проявлений уже с самого начала. Возможно, напряжение мышц - разгибателей поясницы несет защитную нагрузку в так называемых «мягких выпячиваний», когда у пациентов с благоприятным компенсаторным кифозом (не лордозом!) наклоны туловища вперед все же ограниченны. Тонические реакции разгибателей поясничных мышц фиксируют позу пациента преимущественно патологическую, а не защитную (у пациентов с пораженным диском). Патологическую не только потому, что она неблагоприятна в отношении своей статической характеристики, но и потому, что она не обеспечивает уменьшения болевых ощущений. Напрашивается вывод, что при подобном варианте и в лечебных целях следует не поддерживать гиперлордоз - его следует преодолевать.

[1], [2], [3], [4], [5]