Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гангрена стопы
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Как часто встречается гангрена стопы?
Облитерирующими заболеваниями артерий ног страдает до 2% населения Земли, в подавляющем большинстве мужчины. Постепенное прогрессирование патологии в течение 5 лет приводит к критической ишемии нижних конечностей у 10-40% больных. Смертность при этом варьирует в пределах 6-35%.
В 30-60% случаев причиной гангрены становится острая окклюзия магистральных артерий, летальность при этом достигает 45%. Летальность при некрозе конечности, вызванном илеофеморальным флеботромбозом, довольно редкой, но крайне тяжёлой патологией, достигает 60%.
Чем вызывается гангрена стопы?
Гангрена стопы характеризует терминальную стадию хронической артериальной недостаточности ног. К ней приводят постепенно прогрессирующие заболевания магистральных артерий. Внезапная окклюзия магистральных артерий нижних конечностей при их эмболии или тромбозе ведёт к острой ишемии. Развитие контрактуры в суставах свидетельствует о гибели мышечной ткани. При морфологическом исследовании у таких больных обнаруживают некроз тканей ног, несмотря на отсутствие внешних признаков гангрены.
Илеофеморальный флеботромбоз, протекающий с развитием так называемой синей флегмазии конечности; нарушение кровотока по мелким «немагистральным» сосудам (например, при сахарном диабете и различных артериитах), травма (механическая, термическая, химическая) дистальных отделов ног - всё это также ведёт к деструкции и некрозу тканей. Исходом заболевания может стать не только потеря ноги, но и смерть больного на фоне интоксикации.
Какие виды имеет гангрена стопы?
В зависимости от реакции окружающих некротический очаг тканей выделяется влажная и сухая гангрена стопы.
Гиперемия, отёчность тканей вокруг некротических масс в сочетании с характерным зловонным запахом свойственны влажной форме. Как правило, её развитие провоцируют гнилостные микроорганизмы.
Как распознается гангрена стопы?
При обследовании пациента, у которого есть гангрена стопы важно определить ведущую причину её развития, а также оценить жизнеспособность тканей ног на различных уровнях. После всех исследований необходимо решить вопрос о возможности выполнения реваскуляризации конечности в целях предотвращения прогрессирования некроза.
Для артериальной недостаточности типичны онемение и постоянные боли в ногах, уменьшающиеся при её опускании. Наличие в анамнезе постепенно нарастающей перемежающейся хромоты характерно для облитерирующего тромбангиита или неспецифигеского аорто-артериита в молодом возрасте, а в пожилом - для облитерирующего атеросклероза. Резкое похолодание ног, нарушение чувствительности и двигательной активности отмечают при эмболии или тромбозе магистральных артерий ног. Быстрое развитие отёка типично для флеботромбоза. Умеренные боли, локализованные в зоне некроза, свойственны заболеваниям, в основе которых лежат микроциркуляторные нарушения.
При осмотре пациента с гангреной нижней конечности следует обратить внимание на его положение. Так, для больного с декомпенсированной артериальной недостаточностью характерно положение сидя на постели с опущенной ногой, которую он периодически потирает. Наоборот, при венозной патологии пациент, как правило, лежит с приподнятой нижней конечностью.
Об этиологии некрозов можно судить также по внешнему виду конечности. Гипотрофия, отсутствие волосяного покрова, грибковое поражение ногтевых пластин - характерные признаки хронической артериальной недостаточности. Отёчность и цианоз или бледность ног типичны для острой венозной или артериальной недостаточности соответственно.
Холодные покровы при пальпации указывают на ишемию конечности. Ключевой этап клинического осмотра пациента с трофическими нарушениями - определение артериальной пульсации на поражённой конечности. Если в дистальных отделах пульс определяется, то патологию магистрального кровотока можно исключить. Отсутствие пульса в типичных точках (под паховой складкой, в подколенной ямке, на тыле или позади медиальной лодыжки) свидетельствует об артериальной недостаточности. Для тяжёлой ишемии типична контрактура в голеностопном или коленном суставах.
Гангрена стопы требует проведения стандартных для хирургических больных тестов:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- определение уровня глюкозы в крови.
Обязательно микробиологическое исследование некротического очага с определением чувствительности микрофлоры к различным антибактериальным препаратам.
Инструментальное обследование пациента целесообразно начинать с ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Этот метод позволяет ответить на несколько принципиальных вопросов.
- Есть ли значимая патология магистральных сосудов ног?
- Возможна ли хирургическая реваскуляризация конечности?
- Сопровождается ли окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий выраженными гемодинамическими нарушениями?
Ответить на последний вопрос можно, измерив систолическое давление на магистральных артериях в нижней трети голени с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Систолическое давление на берцовых артериях ниже 50 мм рт.ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,3 свидетельствуют о критической ишемии дистальных отделов ног. Ангиография у пациентов с гангреной оправдана только при подготовке к хирургическому вмешательству на сосудах.
Один из наиболее информативных методов оценки состояния тканевого кровотока при гангрене ног - сцинтиграфия с 11Тс-пирфотехом. Этот радиофармпрепарат обладает тропностью к костной ткани и очагам некроза (особенно с перифокальным воспалением). Спустя 2,5 ч после внутривенного введения оценивают распределение изотопа в ногах. Уровень накопления 11Тс-пирфотеха в поражённой конечности менее 60% такового в контрлатеральной «здоровой» конечности считают низким, свидетельствующим о тяжёлой ишемии.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет достаточно точно определить степень нарушения тканевого кровотока. Помимо показателей базального кровотока необходимо определять его реакцию на функциональные пробы: постуральную и окклюзионную. При критической ишемии базальный кровоток имеет характерный монофазный низкоамплитудный вид; реакция на постуральную пробу инвертирована, на окклюзионную - резко замедлена.
Пациентов, у которых присутствует гангрена стопы, развившейся на фоне системного заболевания (например, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета, артериита), необходимо консультировать у терапевта, кардиолога, невролога и эндокринолога. Иногда требуется консультация гастроэнтеролога, поскольку у 30% больных, у которых есть гангрена стопы на фоне критической ишемии ног выявляют эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ.
Гангрена стопы дифференцируется со следующими болезнями:
- с тяжёлым дерматитом;
- с некротической формой рожи;
- с синдромом позиционного сдавления.
Диагностический алгоритм включает оценку состояния ног и других органов и систем. Итогом клинико-инструментального обследования пациента с гангреной нижней конечности должен стать чётко сформулированныи диагноз, отражающий, помимо состояния и распространенности некротического очага, характер основного заболевания.
Как лечится гангрена стопы?
Цель лечения - ликвидация гнойно-некротического очага и последующее полное заживление раны. Стремление к максимальному сохранению конечности - постулат современной хирургии.
Амбулаторное лечение возможно при локальном некрозе, обусловленном микроциркуляторными нарушениями. Патология магистральных сосудов конечности, осложнённая некрозом, - показание к госпитализации.
Медикаментозное лечение направлено на улучшение тканевого кровотока, а при симптомах интоксикации - комплексное, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При назначении антибиотиков следует учитывать, что у всех больных с длительно существующим некрозом инфицируется регионарная лимфатическая система. Причём микробиологическое исследование подколенных и паховых лимфоузлов, выполненное через 20-30 сут стационарного лечения, выявляет, как правило, ту же микрофлору, что была в зоне трофических нарушений на момент госпитализации. Таким образом, антибактериальная терапия при таком состоянии, как гангрена стопы, длительная и назначается с учётом чувствительности к препаратам как существующей в раневом отделяемом (при его наличии) микрофлоры, так и микроорганизмов, выявленных в некротическом очаге при госпитализации.
Объём оперативного вмешательства зависит от размеров некротического очага, особенностей регионарной гемодинамики и общего состояния пациента.
Развитие некроза на фоне микроциркуляторных нарушений при сохранном магистральном кровотоке в дистальных отделах ног позволяет ограничиться радикальной некрэктомией с наложением дренажно-промывной системы (или без неё) и первичного шва раны.
Удовлетворительная перфузия окружающих некротический очаг тканей даже на фоне нарушений магистрального кровотока - основание к минимизации объёма санирующего вмешательства (удаляют только некротические массы). При сомнении в жизнеспособности оставшихся тканей первичные швы не накладывают, оставляя рану открытой.
У пациентов, у которых есть гангрена стопы на фоне ишемии конечности следует учитывать тяжесть общего состояния, так как сосудистые вмешательства при декомпенсированной сопутствующей патологии характеризуются более высоким уровнем летальности, чем первичная ампутация на уровне бедра. При выборе объёма вмешательства у больных с критической ишемией следует оценить, будет ли сохранена опорная функция в случае гемодинамически эффективной реваскуляризации. Показания к ампутации на уровне голени или бедра:
- тотальная гангрена стопы;
- некроз пяточной области с вовлечением костных структур;
- окклюзия дистального отдела артериального русла ног.
При выборе уровня вмешательства следует ориентироваться на клиническую картину заболевания и данные инструментального обследования. Так, при острой сосудистой патологии (эмболия и тромбоз магистральных артерий, тромбоз магистральных вен) ампутацию проводят на 15-20 см выше проксимальной границы клинических проявлений ишемии. Определение показателей тканевого кровотока в различных сегментах конечности позволяет выполнить ампутацию в области удовлетворительной микроциркуляции.
Хирургическая тактика при хронической артериальной недостаточности ног, осложнённой некрозом, носит дифференцированный характер. Прямая реваскуляризация нижней конечности показана, когда объём деструкции и последующей некрэктомии позволяет рассчитывать на сохранение опорной функции и есть пригодное для реконструкции дистальное артериальное русло. Санацию очага и сосудистую реконструкцию целесообразно выполнять одновременно. Гильотинная некрэктомия - оптимальный объём (минимальный, так как дополнительная травма ишемизированных тканей ведёт к прогрессированию некроза) одновременного с сосудистой реконструкцией санирующего вмешательства. В дальнейшем рану ведут открыто.
По данным инструментальных методов исследования, максимальное восстановление тканевого кровотока происходит через месяц после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции. Именно поэтому повторное вмешательство на стопе, сочетающее, как правило, этапную некрэктомию и пластическое закрытие раны, целесообразно выполнять не ранее чем через месяц после реваскуляризации.
Методики хирургического лечения
Экзартикуляция пальца
Гангрена стопы и дистальной фаланги пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе - основное показание к операции. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Капсулу и боковые связки межфалангового сустава рассекают, выворачивая основную фалангу в дорсальную сторону. Необходимо стараться не повредить суставную поверхность головки плюсневой кости. После удаления костных структур накладывают первичные швы и в случае необходимости рану дренируют.
Ампутация пальцев с резекцией головки плюсневой кости
Показание к операции - гангрена стопы и дистальной и основной фаланг пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Пилой Джильи пересекают плюсневую кость проксимальнее головки, опил обрабатывают рашпилем. Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальца. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием (или без него в зависимости от клинической ситуации).
Ампутация по Шарпу
Показание к операции - гангрена стопы и нескольких пальцев на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты.
Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальцев. Раздельно выделяют и перепиливают посередине плюсневые кости, опилы обрабатывают рашпилем. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием или обходятся без него в зависимости от клинической ситуации.
Ампутация по Шопару
Показание к операции - гангрена стопы и пальцев, переходящая на дистальную часть на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в ней. Проводят два окаймляющих разреза в области головок плюсневых костей.
Выделяют плюсневые кости. Сухожилия пересекают максимально высоко. Ампутацию выполняют по линии поперечного сустава предплюсны (шопарова) с сохранением пяточной, таранной костей и части плюсны. Культю закрывают подошвенным лоскутом сразу или после стихания воспалительного процесса.
Ампутация голени
Показание к операции - гангрена стопы на фоне удовлетворительного кровотока в голени и низкого - в стопе. Выкраивают два кожно-подкожно-фасциальных лоскута: длинный задний и короткий передний, 13-15 и 1-2 см соответственно.
В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости, выделяют и пересекают малоберцовые нерв и сосуды. Распил малоберцовой кости производят на 1-2 см выше уровня пересечения большеберцовой. Надкостницу по линии рассечения смещают только в дистальном направлении. Сначала перепиливают малоберцовую кость и только затем большеберцовую. Выделяют и лигируют передние и задние большеберцовые сосуды. Рассекают мышцы. В связи с особенностями кровоснабжения целесообразно удалять камбаловидную мышцу.
Опилы берцовых костей обрабатывают, мягкие ткани сшивают без натяжения, оставляя на дне раны трубчатый дренаж для активной аспирации.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Ампутация бедра
Показание к операции - гангрена стопы на фоне низкого тканевого кровотока в стопе и голени. Выкраивают передний и задний кожно-подкожные лоскуты.
Выделяют и лигируют большую подкожную вену. Рассекают собственную фасцию бедра, мобилизуют и пересекают портняжную мышцу. Затем обнажают поверхностную бедренную артерию и вену. Сосуды мобилизуют и, дважды перевязав, рассекают. В задней группе мышц бедра выделяют седалищный нерв, инфильтрируют его раствором анестетика, перевязывают рассасывающейся нитью и отсекают максимально высоко. После этого ампутационным ножом пересекают переднюю и заднюю группы мышц бедра. Обнажённую бедренную кость распатором очищают от надкостницы в дистальном направлении и после проксимального отведения мышц ретрактором перепиливают.
Острые края опила обрабатывают рашпилем, округляют. Проводят тщательный гемостаз в пересечённых мышцах затем их либо сшивают, либо нет при их отёчности, плохой кровоточивости, тусклом цвете). Обязательно накладывают швы на фасцию и кожу, оставляя под фасцией и мышцами трубчатые дренажи для активной аспирации.
Послеоперационные осложнения
Основное послеоперационное осложнение у больных, у которых есть гангрена стопы - прогрессирование некроза конечности, что связано, как правило, с ошибкой в выборе уровня вмешательства. Так, ампутации (на фоне артериальной недостаточности) требуют реампутации более чем в 50% случаев; на уровне голени - в 10-18%; бедра - лишь у 3% больных. При развитии раневых осложнений (нагноение, некроз краёв раны) нередко требуются повторные вмешательства. Длительно не заживающие раны, а также выступающие из мягких тканей костные фрагменты - показания к реампутации. Однако важно помнить, что показатели летальности при реампутациях всегда выше таковых после первичных вмешательств на том же уровне.
У больных, у которых есть гангрена стопы на фоне атеросклероза часто развиваются острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Снизить риск развития этих осложнений позволяет антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Резкое снижение двигательной активности при потере опорной функции, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей патологией, нередко ведёт к развитию гипостатической пневмонии.
Длительный болевой синдром, хроническая интоксикация, неконтролируемый приём таблетированных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в предоперационном периоде, травматичность вмешательства - всё это предопределяет частое развитие как хронических, так и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим кровотечением или прободением. Именно поэтому всем больным критической ишемией нижних конечностей в течение всего периода лечения необходимо назначать препараты, угнетающие продукцию соляной кислоты (НСl).
Целесообразна ранняя активизация больных. После различных ампутаций можно вставать и ходить уже в первые сутки послеоперационного периода. При сохраненной опорной функции необходимо снизить нагрузку на конечность, для чего используют костыли. При благоприятном течении раневого процесса швы снимают на 10-14 сут после операции. Более длительное лечение в стационаре (1,5-2 мес) проходят пациенты, перенёсшие реваскуляризацию конечности и некрэктомию, поскольку тканевой кровоток в стопе восстановливается постепенно.
Как предотврашается гангрена стопы?
Гангрена стопы может быть предотвращена, если своевременно проводить выявление сосудистой патологии и назначение адекватного лечения.
Какой прогноз имеет гангрена стопы?
Гангрена стопы имеет разный прогноз. Он зависит прежде всего от причины, а также уровня отсечения конечности. Поражение различных сосудистых бассейнов предопределяет высокую смертность при острой декомпенсированной артериальной недостаточности и гангрене на фоне сосудистого атеросклероза. Самой высокой летальностью характеризуются ампутации на уровне бедра (до 40%), а также при комплексных вмешательствах, включающих прямую реваскуляризацию и некрэктомию (до 20%).
Потеря опорной функции ноги ведёт к стойкой инвалидизации. По статистике, после ампутации на уровне голени конечность протезируют только 30% пациентов, на уровне бедра - не более чем 10%. Пользуются ортопедической обувью после ампутаций на уровне голеностопных суставов только 15% пациентов. Прогрессирование основного заболевания и нерешённые проблемы медико-социальной реабилитации после ампутаций ведут к тому, что через 2 года после ампутации бедра половина больных умирает, а одна треть выживших теряет вторую конечность. После ампутации через 2 года показатель летальности достигает 15%, теряют оперированную конечность 10% больных, контрлатеральную - 5%, обе конечности - 1% пациентов.