Гемодилюция и операции замещения крови

Гемодилюция - это запланированное уменьшение концентрации эритроцитов в кровеносном русле путём замещения части циркулирующей крови кристаллоидами и коллоидами при сохранении объёма, чтобы снизить потери эритроцитарной массы при ожидаемом кровотечении во время операции. В хирургии применяют острую нормоволемическую гемодилюцию, когда перед разрезом изымают часть собственной крови пациента с одновременным восполнением объёма, а позже возвращают эту кровь; существуют также гиперволемическая и изоволемическая разновидности. Концепция относится к стратегии «управления кровью пациента», которая объединяет меры по профилактике анемии, уменьшению кровопотерь и рациональному переливанию. [1]

В последние годы смещается акцент от рутинных переливаний донорской крови к ограничительным порогам, персонализации рисков и комбинированию методов кровосбережения. Международные рекомендации Американской ассоциации банков крови подтверждают ограничительный подход к переливанию эритроцитов с порогом около 7 грамм на децилитр для большинства стабильных взрослых больных, а для отдельных групп оговаривают иные цели. Это делает операции замещения крови и гемодилюцию инструментами в широкой системе клинических решений, а не универсальной заменой переливания. [2]

Параллельно обновлены европейские рекомендации по ведению тяжёлого периоперационного кровотечения: они подчёркивают многошаговую профилактику, раннюю диагностику коагулопатий, широкое применение антифибринолитиков и организацию маршрутов массовой трансфузии, а также интеграцию методик кровосбережения, включая возврат аутокрови в операционной. Эти документы задают рамки, в которых рассматриваются и оцениваются техники гемодилюции. [3]

Всемирная организация здравоохранения продвигает управление кровью пациента как стандарт системы здравоохранения и публикует практические руководства по внедрению программ, акцентируя профилактику анемии до операции, рациональное использование компонентов крови и обучение команд. На этом фоне гемодилюция оценивается не изолированно, а как часть последовательной программы, где важна доказанная польза именно для выбранного пациента. [4]

Таблица 1. Термины и определения

Определения суммированы по клиническим обзорам и руководствам по управлению кровью пациента. [5]

Как это работает

Гемодилюция опирается на простую идею: при одинаковом объёме кровопотери теряется меньшее количество эритроцитов, если исходная концентрация ниже. При нормоволемическом подходе объём поддерживается растворами, что сохраняет сердечный выброс, а изъятая собственная кровь хранится короткое время и возвращается, сокращая воздействие коагулопатии разбавления и донорских воздействий. Теоретическая выгода максимальна при ожидаемой умеренной или значительной кровопотере у исходно неанемичных пациентов. [6]

Гиперволемический вариант достигает снижения гематокрита за счёт увеличения объёма плазмы, он проще технически, поскольку не требует забора крови, но его гемодинамические эффекты и доказательная база менее однозначны; данные имеют значительную гетерогенность, а современные программы отдавают приоритет методикам с лучшим доказательным профилем. Поэтому выбор стратегии всегда индивидуализируется и привязывается к общему плану управления кровью пациента. [7]

Ключевое условие - исходный запас эритроцитарной массы: при анемии до операции потенциал выгоды минимален, а риски гипоксии тканей выше. Современные программы рекомендуют активно выявлять и лечить анемию до плановых вмешательств, что само по себе уменьшает потребность в переливании и в агрессивных манипуляциях с объёмом. Такой «сдвиг влево» улучшает исходы и снижает нагрузку на службы крови. [8]

Всегда оценивают альтернативы и дополнения: возврат аутокрови в операционной, применение антифибринолитиков, протоколы быстрой диагностики коагулопатий, а также применение ограничительных порогов переливания с учётом симптомов и сопутствующих заболеваний. Сочетание методов даёт более стабильный клинический эффект, чем ставка на один инструмент. [9]

Таблица 2. Когда рассматривать гемодилюцию

Сводно по руководствам и клиническим обзорам. [10]

Доказательная база: что показали исследования последних лет

Наиболее крупное рандомизированное исследование 2025 года у взрослых, перенёсших кардиохирургическую операцию с использованием аппарата искусственного кровообращения, не выявило снижения доли пациентов, получивших хотя бы одну дозу донорских эритроцитов при добавлении острой нормоволемической гемодилюции к стандартной тактике. Авторы подчеркнули необходимость точного отбора пациентов и интеграции методики в полноценную программу управления кровью пациента. [11]

Обзоры и комментарии после публикации отметили, что отрицательный первичный исход не отменяет потенциальной выгоды у некоторых подгрупп, но усиливает требования к качеству выполнения процедуры и к контексту: без параллельного применения возврата аутокрови, антифибринолитиков и ограничительных порогов переливания ожидаемая польза снижается. Вывод - метод не должен применяться по шаблону, а показания нужно уточнять. [12]

Европейские рекомендации по ведению тяжёлого периоперационного кровотечения 2023 года признают место аутологичных методик в рамках мультимодальных программ, но делают упор на профилактику анемии, стандартизованные протоколы, антифибринолитики и раннюю коррекцию коагулопатий. Это смещает роль гемодилюции в сторону опции для тщательно отобранных случаев. [13]

На этом фоне ограничительные пороги для переливания эритроцитов, подтверждённые обновлёнными международными рекомендациями, остаются «точкой сравнения» эффективности любой стратегии кровосбережения и помогают избегать ненужных переливаний без ухудшения клинических исходов. Таким образом, оценка гемодилюции должна учитывать и пороги переливания, и готовность команды реализовать альтернативы. [14]

Таблица 3. Что говорит современная база данных

Суммировано по данным рандомизированных исследований и руководств. [15]

Показания, противопоказания и риски

К потенциальным показаниям относят плановые операции с ожидаемой значительной кровопотерей у пациентов без умеренной и тяжёлой анемии, с адекватным резервом сердечно-сосудистой системы и при наличии организационной готовности к возврату аутокрови. Решение принимается мультидисциплинарно, с учётом предпочтений пациента и наличия альтернатив. [16]

К противопоказаниям относят выраженную анемию до операции, тяжёлую ишемическую болезнь сердца, критическое сужение коронарных артерий, нестабильную гемодинамику, декомпенсацию сердечной недостаточности и выраженные нарушения газообмена. Для гиперволемического варианта добавляются риски перегрузки объёмом и отёка тканей. В каждом случае предпочтительны альтернативы с более надёжной доказательной базой. [17]

Риски включают гипоксию тканей при чрезмерном снижении гемоглобина, разбавление факторов свертывания, тромбоцитопению разбавления, ошибку при учёте объёмов и задержку принятия решения о переливании при продолжающемся кровотечении. Минимизация рисков достигается чётким протоколом, мониторингом и готовностью к ранней коррекции коагулопатий и к переливанию по симптомам. [18]

Отдельно оценивается целесообразность возврата аутокрови в операционной, который показал устойчивую способность снижать использование донорских эритроцитов при заметных кровопотерях, особенно при ортопедических, кардиохирургических и акушерских вмешательствах. Внедрение требует стандартов обучения и контроля качества. [19]

Таблица 4. Противопоказания и контроль рисков

Сводно по европейским руководствам и обзорам. [20]

Как выполняют острую нормоволемическую гемодилюцию

Перед разрезом у отобранного пациента изымают рассчитанный объём цельной крови в стерильные контейнеры с антикоагулянтом, одновременно восполняют объём изотоническими растворами, поддерживая устойчивое артериальное давление и сердечный выброс. Возвращение собственной крови осуществляют по ходу операции либо в конце, ориентируясь на кровопотерю, гемодинамику и лабораторные данные. Весь процесс документируют с указанием объёмов и времени. [21]

Расчёт объёма изъятия ориентируется на исходный гемоглобин, целевой гемоглобин, предполагаемый объём кровопотери и массу тела; задача - не допустить критического снижения доставки кислорода к тканям. В отличие от гиперволемического подхода, нормоволемическая техника позволяет вернуть концентрированный «пакет» собственной крови с сохранением тромбоцитов и факторов свертывания. Это особенно важно при длительных вмешательствах с коагулопатией разбавления. [22]

Обязателен параллельный мониторинг гемостаза и температуры, профилактика гипотермии и раннее назначение антифибринолитиков, прежде всего транексамовой кислоты, если нет противопоказаний. Это снижает общий объём кровопотери и уменьшает потребность в донорских компонентах. При появлении признаков коагулопатии применяют целевые компоненты по протоколу. [23]

Практически всегда острая нормоволемическая гемодилюция сочетается с возвратом аутокрови в операционной, если ожидается кровопотеря выше 500 миллилитров, поскольку такая комбинация улучшает «экономику эритроцитов» и позволяет гибко управлять дефицитами. Потребуются обученный персонал и соблюдение временных рамок хранения и реинфузии. [24]

Таблица 5. Техника и контрольные точки при нормоволемической гемодилюции

Сводно по клиническим обзорам и локальным протоколам. [25]

Сравнение с альтернативами: где реальная польза

Возврат аутокрови в операционной снижает потребность в донорских эритроцитах при ожидаемой кровопотере и имеет прочную методическую базу и стандарты обучения. Метод эффективнее, когда соблюдаются правила отбора пациентов и временные рамки по реинфузии собранной крови. Такие программы целесообразно внедрять на уровне отделения и целых клиник. [26]

Ограничительные пороги переливания эритроцитов около 7 грамм на децилитр для большинства стабильных взрослых больных снижают частоту переливаний без ухудшения исходов и служат «контрольной линией», относительно которой оценивают добавочную пользу гемодилюции и других стратегий. Для острых коронарных синдромов и отдельных состояний пороги выше, решение всегда персонализировано. [27]

Антифибринолитики, например транексамовая кислота, рекомендуются большинству пациентов с кровопотерей, поскольку уменьшают общий расход крови и компонентов. В ряде национальных и профессиональных документов транексамовая кислота и возврат аутокрови указываются как базовые элементы программы кровосбережения. Это повышает приоритет этих мер по отношению к спорным методикам. [28]

При массивных кровотечениях ключевую роль играют протоколы массовой трансфузии с быстрой доставкой компонентов, лабораторией «у постели», точечной коррекцией коагулопатии и гемодинамической поддержкой. Гемодилюция при таких сценариях не является методом выбора и может быть небезопасной. [29]

Таблица 6. Сравнение стратегий кровосбережения

Суммировано по рекомендациям и обзорам. [30]

Числовые ориентиры: пороги и целевые значения

Для большинства стабильных взрослых больных целесообразно рассматривать переливание эритроцитов при уровне гемоглобина ниже 7 грамм на децилитр, если нет активной ишемии миокарда, массивного кровотечения или других исключений. Для острых коронарных синдромов обсуждают порог около 8 грамм на децилитр, а для хронической анемии и онкологических состояний решения индивидуализируются. Эти рамки важны при планировании гемодилюции и возврата аутокрови. [31]

У детей и критически больных детей ограничительные пороги сопоставимы по величине при стабильном состоянии, однако требуют большего внимания к симптомам и газообмену. Это ещё один аргумент в пользу того, чтобы воспринимать гемодилюцию как часть комплекса, а не как цель саму по себе. [32]

В акушерстве и травматологии ключевыми являются протоколы контроля кровопотери и раннее применение антифибринолитиков; возврат аутокрови в этих областях получает всё больше системных регламентов, включая обучение персонала и контроль сроков реинфузии. Гемодилюция может обсуждаться только адресно и при наличии инфраструктуры. [33]

В кардиохирургии после появления крупных рандомизированных данных акцент смещается в сторону точного отбора пациентов на нормоволемическую гемодилюцию и широкого применения возврата аутокрови и антифибринолитиков. Это позволяет удерживать безопасность и избегать ненужных переливаний. [34]

Таблица 7. Пороговые значения переливания эритроцитов по группам

Сводно по международным рекомендациям. [35]

Особые группы и контексты

В акушерстве возврат аутокрови стандартизуется локальными регламентами и рекомендуется при ожидаемой кровопотере, поскольку снижает использование донорских компонентов и поддерживает гемодинамику; необходим контроль рисков, обучение персонала и соблюдение сроков реинфузии. Нормоволемическая гемодилюция обсуждается индивидуально. [36]

В ортопедии и онкологии костной ткани возврат аутокрови уменьшает потребность в донорских эритроцитах при крупной кровопотере, а нормоволемическая гемодилюция может применяться у неанемичных пациентов при наличии протокола и опытной команды. Добавление антифибринолитиков является стандартом, если нет противопоказаний. [37]

В кардиохирургии после публикации крупного рандомизированного исследования необходимость рутинной нормоволемической гемодилюции ставится под вопрос, а фокус смещается на базовые элементы программы, включая возврат аутокрови, ограничительные пороги, коагулопатии и организацию маршрутов массивной трансфузии. Выбор тактики должен быть адресным. [38]

В педиатрии и нейрохирургии для гиперволемической гемодилюции данные ограничены и неоднородны; метод не может рассматриваться как стандарт, а решения принимаются в рамках специализированных центров с чёткими протоколами безопасности и мониторинга. [39]

Таблица 8. «Пакет» управления кровью пациента по этапам

Сформировано по документам Всемирной организации здравоохранения и европейским рекомендациям. [40]

Осложнения и их профилактика

При чрезмерной гемодилюции возможно тканевое голодание кислородом, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушениями микроциркуляции. Профилактика - строгий отбор, умеренные цели по снижению гемоглобина, непрерывный мониторинг и готовность к переливанию по симптомам, а не только по числу. Это правило согласуется с ограничительными порогами и современной логикой персонализации. [41]

Разбавление факторов свертывания и тромбоцитов увеличивает риск кровоточивости, поэтому предпочтительны антифибринолитики, температурный контроль и алгоритмы коррекции коагулопатий. Возврат собственной цельной крови частично компенсирует разбавление за счёт возвращения тромбоцитов и факторов. Эти шаги снижают потребность в донорских компонентах и уменьшают осложнения. [42]

Гиперволемическая гемодилюция сопряжена с риском перегрузки объёмом и отёком тканей, особенно при сопутствующей сердечной недостаточности. При отсутствии убедительной доказательной базы её рассматривают с осторожностью и только при наличии чётких показаний и мониторинга. Альтернативы с лучшей доказательной базой предпочтительнее. [43]

Организационные ошибки, отсутствие протоколов и обучения приводят к задержкам в принятии решений и к потере потенциальной пользы любой стратегии. Рекомендации подчёркивают важность программ уровня клиники с аудитом, чек-листами и регулярным обновлением навыков команды. Это критично для безопасности и экономичности. [44]

Таблица 9. Возможные проблемы и решения

Сводно по руководствам Всемирной организации здравоохранения и Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии. [45]

Вывод

Гемодилюция и операции замещения крови - это не универсальная альтернатива переливаниям, а опции внутри программы управления кровью пациента. Их разумное место - тщательно отобранные пациенты, обученная команда, возврат аутокрови, антифибринолитики, стандартизованные протоколы коагулопатий и ограничительные пороги переливания. Крупные исследования последних лет усиливают акцент на персонализации и на приоритете методов с устойчивой доказательной базой. [46]