Химиотерапия при различных видах рака

Химиотерапия остаётся базовым системным методом лечения, потому что действует на весь организм и способна уничтожать микрометастазы, невидимые на снимках. Её задачи разные: неоадъювант (уменьшить опухоль перед операцией/лучевой), адъювант (снизить риск рецидива после радикального лечения), паллиатив (контроль симптомов и замедление прогрессирования при распространённой болезни). Выбор схемы опирается на «три кита»: тип опухоли, молекулярный профиль и клинические цели (излечение, продление жизни, улучшение качества жизни). [1]

За последние годы химиотерапию всё чаще комбинируют с таргетной и иммунотерапией, а иногда - «отодвигают», если у опухоли есть уязвимые «мишени» (например, драйверные мутации в лёгком или гормонозависимость в молочной железе). Но в большинстве распространённых локализаций ХТ по-прежнему «держит фронт»: улучшает общую выживаемость и снижает риск рецидива, особенно при высоком риске. [2]

Ключ к безопасности - поддерживающая терапия (противорвотные, стимуляторы кроветворения по показаниям, профилактика тромбозов, нутритивная поддержка). Современные антиэметические протоколы позволяют почти полностью предотвратить рвоту и тяжёлую тошноту даже при высокоэметогенных схемах - это важно для соблюдения доз и интервалов. [3]

При обсуждении ХТ учитывают «цено-эффективность» токсичности: иногда меньше - лучше (укороченные или «ограничительные» стратегии, деэскалация у низкорисковых пациентов). Решение принимают на консилиуме и пересматривают по ответу на лечение. [4]

Рак молочной железы: где остаётся «золотым стандартом»

При раннем тройном негативном и HER2-положительном раке химиотерапия - основа системного лечения (как правило, неоадъювантно: это повышает шанс органосохранения и даёт информацию по чувствительности). Антрациклины и таксаны - базовые классы; при HER2-положительном варианте они сочетаются с анти-HER2-терапией, а при тройном негативном - с иммунопрепаратами у части пациенток. После операции план донастраивают по резидуальной болезни (например, капецитабин при остаточном ТНРМЖ). [5]

В адъювантной ситуации у люминальных опухолей (гормонозависимых) необходимость ХТ зависит от клинико-геномных рисков (размер, узлы, онкотесты). Если риск низкий, предпочтительнее ограничиться эндокринотерапией; если высокий, ХТ добавляют, потому что она снижает частоту отдалённых рецидивов и смертность. Метастатическая болезнь ведётся индивидуально: при гормоночувствительности стартуют с эндокрино-/таргетных комбинаций, ХТ - при висцеральном кризе или гормонорезистентности. [6]

Суммарно: чем выше риск и «моложе» биология опухоли (тройной негативный, агрессивный HER2+), тем раньше и плотнее роль ХТ. В остальных случаях - ровно настолько, насколько добавляет шансы без чрезмерной токсичности. [7]

Рак лёгкого: когда «химия» ведёт, а когда - помогает

В немелкоклеточном раке лёгкого у резектабельных стадий химиотерапия даёт адъювантный выигрыш выживаемости, а в последние годы - и неоадъювантный в комбинации с иммунотерапией у отобранных больных. При нерезектабельных локально-распространённых стадиях химиолучевой подход остаётся стандартом. В метастатическом процессе роль ХТ зависит от биомаркёров: при драйверных мутациях (EGFR, ALK и др.) стартуют с таргетных препаратов, а ХТ используют при их истощении или в комбинациях. [8]

При мелкоклеточном раке лёгкого ХТ - краеугольный камень как ограниченной, так и распространённой болезни (плотные платиново-этопозидные схемы ± иммунотерапия). Это одна из немногих опухолей, где быстрый клинический ответ на ХТ виден уже в первые недели, что критично при симптомных массивных метастазах. [9]

Даже в эпоху «омикс-онкологии» платиновая «спинка» остаётся опорой множества режимов, особенно когда времени на молекулярную верификацию нет или биомаркёры отрицательны. [10]

Колоректальный рак: комбинации и «смарт-последовательность»

При местно-распространённом и метастатическом раке толстой кишки химиотерапия лежит в основе лечения: двухкомпонентные и трёхкомпонентные режимы (например, «фторпиримидин + оксалиплатин/иринотекан») комбинируют с таргетной терапией по молекулярному профилю (RAS/BRAF, локализация первичной, MSI/MMR). Цели - резектабельность метастазов, контроль симптомов и удлинение жизни. [11]

В адъювантной ситуации при стадиях II с высоким риском и III стандарт - фторпиримидин ± оксалиплатин 3-6 месяцев (срок выбирают по риску и переносимости). При MSI-high статусе у метастатической болезни стратегия меняется: иммунотерапия может опережать ХТ. Но у большинства пациентов именно «классические» комбинации задают ритм первой линии. [12]

Грамотная последовательность линий (смена партнёров, чередование оксалиплатина и иринотекана, поддерживающая терапия) нередко важнее «супермощной» стартовой схемы: она экономит резервы и выигрывает время. [13]

Рак желудка и пищевода: периоперационные и паллиативные подходы

При резектабельном аденокарциноме желудка и переходной зоны применяют периоперационные сочетания (курсы до и после операции) - это повышает шансы на излечение и «чистые» края. При метастатическом процессе химиотерапия - основа, к которой добавляют таргетные препараты при HER2-положительных опухолях и иммунотерапию у части больных. Правильная профилактика тошноты/рвоты и нутритивная поддержка здесь особенно важны. [14]

При плоскоклеточном раке пищевода часты химиолучевые протоколы как радикально, так и в паллиативных целях. Выбор цитостатиков и сочетаний зависит от переносимости и цели (радикал/контроль симптомов). [15]

Поджелудочная железа: «быстрые» режимы и конверсия к операции

В резектабельной и «пограничной» ситуациях используются интенсивные комбинации до и/или после операции (для контроля микрометастазов и повышения вероятности R0). При местно-распространённой нерезектабельной форме наметился тренд к стратегии индукционной ХТ с переоценкой каждые 2-3 месяца: часть пациентов удаётся «сконвертировать» к резекции. В метастатическом процессе выбор режима зависит от функционального статуса и целей. [16]

Ключевая мысль: чем агрессивнее биология, тем важнее командная переоценка и гибкая тактика; даже при неблагоприятном прогнозе ХТ способна выиграть месяцы и качество жизни. [17]

Рак яичников: платина и длительный контроль

Эпителиальный рак яичников - пример болезни, где ХТ (прежде всего платина + паклитаксел) в сочетании с правильной хирургией обеспечивает значимый долговременный контроль. При платин-чувствительных рецидивах повторная платина остаётся эффективной; поддерживающая терапия (ингибиторы PARP при чувствительности) «удерживает» ответ, а ХТ - скелет, на который всё навешивается. [18]

В первичной ситуации неоадъювантные циклы используются, если upfront-операция небезопасна; адъювантные - почти всегда. При платин-резистентности упор делают на не-платиновые режимы и симптом-контроль. [19]

Саркомы мягких тканей и ГИСО: особые правила

При большинстве сарком мягких тканей локализованная болезнь - хирургия ± лучевая, а ХТ добавляют при высоком риске/пограничной резектабельности или метастазах (антрациклин ± ифосфамид; есть варианты 2-й/3-й линий - пазопаниб, трабектедин и др.). Некоторые подтипы более хемочувствительны (например, синовиальная саркома), другим «лучше» таргетная терапия, как при гастроинтестинальных стромальных опухолях, где иматиниб и его «родственники» вытесняют ХТ. [20]

Идея простая: при саркомах тип подтипа решает всё. ХТ работает, но не универсально; маршрутизация в референс-центр важнее выбора «сильного» режима в одиночку. [21]

Лимфомы и гемобластозы: где химиотерапия до сих пор «№ 1»

При лимфомах Ходжкина и многих неходжкинских лимфомах комбинированные химио-антитела (например, антрациклин-базирующие + анти-CD20) остаются стандартом, обеспечивая высокий процент излечений. При острых лейкозах ХТ - обязательный компонент индукции и консолидации; к ней добавляют таргеты (FLT3, IDH и др.) по мутациям. Даже в эпоху кар-Т и биспецификов, химиотерапевтические блоки остаются «платформой» лечения. [22]

Поддержка кроветворения, профилактика инфекций, противорвотные и контроль мукозита критичны для успешного прохождения курсов. Это та область, где соблюдение протоколов буквально спасает жизнь. [23]

Поддерживающая терапия и «логистика» курсов

Планируя ХТ, врачи заранее назначают антиеметическую профилактику по уровню эметогенности схемы: для высокоэметогенной - трёхкомпонентные режимы (антагонист NK1-рецепторов + антагонист 5-НТ3 + дексаметазон), иногда с добавлением оланзапина; для умеренной - упрощённые варианты. Такой подход почти всегда позволяет сохранить обычный ритм жизни и питание. [24]

Параллельно оценивают риски нейтропении и обсуждают факторы роста лейкоцитов при высоких рисках фебрильной нейтропении; для большинства пациентов это адресная профилактика, а не «на всякий случай». Важны обучение пациента, дневник симптомов и понятные «красные флаги» (температура ≥38,3 °C однократно или ≥38,0 °C >1 часа - немедленный контакт с клиникой). [25]

Грамотная поддержка боли, сна, питания и физической активности делает ХТ переносимой и эффективной. Здесь полезны рекомендации ESMO/ASCO по поддерживающей и паллиативной помощи - они про качество жизни не меньше, чем про дозы. [26]